2.4 Individueel zorgplan

Standaard

Elke patiënt in de palliatieve fase heeft een individueel zorgplan, dat bij de patiënt aanwezig is en zo nodig wordt bijgesteld gedurende het ziekteproces. Het individueel zorgplan is het middel om de patiënt, diens naasten, zorgverleners en vrijwilligers op één lijn te houden en de gemaakte afspraken eenduidig en toegankelijk bij elkaar te hebben, ook in de nachten, weekenden, bij crisissituaties en in de stervensfase. Daar waar, in de context van persoonsgerichte zorg en de omstandigheden van de patiënt en diens naasten, een individueel zorgplan niet noodzakelijk wordt geacht, kan hiervan beargumenteerd en in overleg met de patiënt worden afgeweken.

Criteria

• Bij het opstellen van het individueel zorgplan staan het proces van gezamenlijke besluitvorming en van proactieve zorgplanning – met de patiënt, diens naasten en hoofdbehandelaar - centraal.
• Het individueel zorgplan wordt beheerd door de centrale zorgverlener in de context van aanspreekpunt voor de patiënt en van coördinatie en continuïteit van de zorgverlening.
• Het individueel zorgplan is niet alleen een weerslag van de actualiteit en de coördinatie van zorg, maar geeft ook afspraken weer in het kader van proactieve zorgplanning.
• Voor coördinatie van zorg worden in het individueel zorgplan de hoofdbehandelaar, centrale zorgverlener en overige zorgverleners, mantelzorgers en vrijwilligers benoemd. Daarbij worden hun taken en verantwoordelijkheden vastgelegd.
• In de context van proactieve zorgplanning worden afspraken vastgelegd over het omgaan met:
  • wensen en behoeften ten aanzien van zorg;
  • levensbeschouwing en culturele achtergrond;
  • (niet)-behandelafspraken;
  • ziekenhuisopnames;
  • gewenste plaats van zorg en sterven;
  • wie in de stervensfase aanwezig is;
  • crisissituaties (onder andere massale bloeding, acute verstikking, refractaire symptomen);
  • wilsverklaringen;
  • wettelijke vertegenwoordiging in de situatie van (acute) verslechtering en wilsonbekwaamheid;
  • levenseindebeslissingen (onder meer vochttoediening, voeding, antibiotica, reanimatie, uitzetten ICD, palliatieve sedatie, euthanasie, orgaandonatie, bewust stoppen met eten en drinken);
  • nazorg.
• In het individueel zorgplan worden op de vier dimensies de waarden, wensen en behoeften van de patiënt vastgelegd en gekoppeld aan nog te behalen doelen.
• In het individueel zorgplan worden op de vier dimensies actuele en te verwachten problemen, te nemen acties en geplande evaluatiemomenten vastgelegd en door de patiënt geaccordeerd. Naar aanleiding van een evaluatie kan het individueel zorgplan worden herzien of bijgesteld.
• In het individueel zorgplan is plaats ingeruimd voor de sociale en praktische gevolgen van het ziek zijn en het naderend sterven, bijvoorbeeld voor de financiële consequenties, verzekeringen, notariële en juridische aspecten, positie van partner en kinderen, orgaandonatie en het regelen van de uitvaart.
• Om de eigen regie van de patiënt te bevorderen wordt, in lijn met de gemaakte afspraken, in het individueel zorgplan vastgelegd wat:
  • de patiënt zelf wil uitvoeren;
  • door zijn naasten uitgevoerd wordt;
  • door zorgverleners of vrijwilligers uitgevoerd wordt.
• In overleg met de patiënt, en in lijn met privacy-wetgeving, wordt vastgelegd voor welke naasten, zorgverleners en vrijwilligers het individueel zorgplan toegankelijk is.
• Het individueel zorgplan is bij voorkeur elektronisch voor alle betrokkenen beschikbaar. Zo niet dan is een papieren exemplaar aanwezig bij de patiënt.

Gerelateerde standaarden

Gezamenlijke besluitvorming, Proactieve zorgplanning, Coördinatie en continuiteit

-

-