Inzet meetinstrumenten

Kennis over meetinstrumenten speelt een bepalende rol in de mate waarin ze worden toegepast [Veldhuisen, 2016]. Afhankelijk van die kennis en de vaardigheden, houding en de beschikbare tijd van de zorgverlener, kunnen dan zorgvragen onderbelicht of juist overbelicht raken. Met als gevolg dat er geen optimale individuele zorg wordt geboden.

Waarom meetinstrumenten gebruiken?

Hoewel alle patiënten in de palliatieve fase met lichamelijke en vaak ook psychische klachten te kampen hebben, leert de ervaring dat zij deze niet altijd uiten. Ook problemen op sociaal en spiritueel vlak komen niet zomaar naar voren in gesprekken met zorgverleners. Wanneer aan patiënten en naasten wordt gevraagd waarom ze hun klachten of problemen niet bespreken, geven ze onder meer als antwoord niet te willen klagen, te denken dat de klachten en problemen die ze ervaren “erbij horen” of dat ze het idee te hebben dat er toch niets (meer) aan te doen valt. Daarnaast blijken zorgverleners symptomen van patiënten structureel te onderschatten, waardoor klachten ofwel niet herkend en dus niet behandeld worden ofwel te laat erkend worden. Met als gevolg dat een klacht ernstiger vormen aanneemt met het risico een crisis te veroorzaken [Graaf de, E. 2017] [Twycross, R. 2001].

Omdat aan veel klachten en problemen iets te doen is en omdat verergering van klachten voorkomen kan worden, is het juist belangrijk dat zorgverleners in de palliatieve zorg patiënten helpen om (potentiele) problemen onder woorden te brengen en gerichte aandacht te geven.

De opdracht aan zorgverleners om met patiënten in de palliatieve fase en hun naasten te praten over hun wensen, waarden en behoeften en deze vast te leggen in een individueel zorgplan kan worden ondersteund door een vanzelfsprekend gebruik van passende instrumenten in de zorg van alledag.

Zonder een hulpmiddel voor het systematisch benoemen (signaleren) en het herkennen (het duiden) van behoeften, symptomen en problemen, bestaat het risico dat het al of niet leveren van integrale, multidimensionele palliatieve zorg afhankelijk is van de competenties en tijd van de ‘persoon’ van de betrokken zorgverleners. Daar komt bij dat patiënten op verschillende momenten en locaties met veel verschillende zorgverleners in verschillende diensten te maken krijgen. De continuïteit ‘in persoon’ is daardoor beperkt. Dat betekent dat de continuïteit ‘van proces’ van groter belang is om de continuïteit en daarmee de kwaliteit van zorg veilig te stellen. De toepassing van meetinstrumenten kan daarin stevigheid bieden, zeker wanneer dit meetinstrumenten zijn die door de patiënt zelf in te vullen en te beheren zijn, de zogenaamde patient reported outcome measures (PROMS).

Wanneer welk instrument?

De juiste keuze voor de inzet van het instrument dat past bij de vragen van dat moment is een uitdaging in het enorme aanbod van instrumenten. Een passend instrument is doelgericht, valide, betrouwbaar en gevoelig. Zo’n instrument leidt niet tot registratielast, maar biedt juist steun aan het vormgeven en evalueren van de op het individu afgestemde zorg [Krikorian, A. 2015] [Twycross, R. 2001]. Om tot de juiste keuze te komen, is een indeling in vier functies behulpzaam bij de inzet van meetinstrumenten. Deze functies zijn te beschouwen als vier meetniveaus die gericht, eenduidig en achtereenvolgens in te zetten zijn. Deze benadering is doelgericht en ondersteunend voor het vergroten van inzicht in de situatie van de patiënt. Zo voorkomt het een gevoel van verplichte lijstjes en extra registratielast bij de zorgverlener. Tevens voorkomt deze benadering dat patiënten en naasten blootgesteld worden aan instrumenten die niet passend zijn bij de problematiek. De werkbaarheid van de benadering is met name onderbouwd door ervaring in de praktijk, omdat het onderzoek op dit gebied nog beperkt is. De werkbaarheid is meermaals onderschreven bij toepassing in onderwijs en koppeling aan methodes zoals ‘Besluitvorming in de palliatieve fase’.

Hieronder lichten we een stappenplan van de functies signaleren, monitoren, verdiepen en diagnosticeren verder toe.

Signaleren

het in kaart brengen van actuele problemen, klachten en behoeften. Signaleringsinstrumenten (ook wel screeningsinstrumenten genoemd) zijn verkennende vragenlijsten gericht op het geven van een globaal overzicht. Ze zijn herkenbaar aan een reeks van vragen op lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel gebied. De antwoordcategorie bestaat meestal uit ja/nee-mogelijkheden ofwel een dichotome schaal met een nominaal meetniveau. Een voorbeeld hiervan is de Lastmeter.

Monitoren

het (ver)volgen van de aanwezigheid en intensiteit van problemen, klachten en behoeften op herhaalde momenten. Monitoren is erop gericht om problemen die uit de signalering naar voren zijn gekomen, gericht na te vragen en te volgen om veranderingen op te merken. Daarnaast biedt het systematisch volgen van symptomen steun bij het evalueren van het effect van interventies. Deze instrumenten dragen daarmee bij aan de kwaliteit van zorg van alledag. Monitoringsinstrumenten zijn vragenlijsten met antwoordmogelijkheden op visueel analoge of numerieke schalen en gericht op een of meerdere dimensies. Door deze zogenaamde intervalschalen (of continue schalen) is het mogelijk om de mate of ernst van een symptoom of probleem te duiden. Veel monitoringsinstrumenten zijn door de patiënt en naasten zelf in te vullen. De instrumenten ondersteunen daarmee de eigen regie van de patiënt. Een voorbeeld hiervan is het Utrecht Symptoom Dagboek (USD).

Verdiepen

het gericht verkennen van een probleem of klacht om deze beter te begrijpen en de richting van de behandeling en zorg preciezer vorm te geven. Verdiepingsinstrumenten zijn herkenbaar als vragenlijsten die zich richten op één of hooguit enkele problemen. Ze worden idealiter ingezet wanneer de uitkomsten van monitoring daar aanleiding toe geven. Bijvoorbeeld vanwege aanhoudende ernst van een klacht na de gerichte inzet van interventies. Het doel is richting te geven aan de waarschijnlijkheid van een diagnose. Deze instrumenten hebben vaak elkaar uitsluitende meerkeuze-antwoordmogelijkheden (een ordinaal meetniveau) die leiden tot een probleemgerelateerde, opgetelde uitkomstscore. Is deze score hoger dan de door onderzoek gestelde norm, dan is de aanbeveling een specialist of expert te consulteren voor nadere diagnostisering. Voorbeelden zijn de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Delirium Observatie Screening Schaal (DOS-schaal).

Diagnosticeren

het vaststellen van de oorzaak van een probleem met onderscheidende kenmerken zoals vastgesteld in een professioneel diagnostisch kader. Diagnostische instrumenten hebben een smalle scoop, dat wil zeggen: één diagnose of syndroom binnen een specifiek professioneel gebied. Voorbeelden zijn Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) criteria en International Classification of Functioning and Disability and Health (ICF). Omdat diagnosticeren is voorbehouden aan gespecialiseerde zorgverleners van een specifiek vakgebied, zijn geen meetinstrumenten opgenomen met betrekking tot diagnosticeren.