2.7 Coördinatie en continuïteit

Standaard

Rondom de patiënt en diens naasten wordt een persoonlijk en dynamisch team van zorgverleners gevormd dat op ieder moment beschikbaar is. Beschikbare voorzieningen en expertise worden daadwerkelijk benut en ingeschakeld. Noodzakelijke transfers dienen naadloos te verlopen. Dit team werkt op basis van het individueel zorgplan, met de centrale zorgverlener als verbindende schakel.

Criteria

• Om palliatieve zorg daadwerkelijk beschikbaar en effectief en efficiënt inzetbaar te laten zijn, zal deze zorg aan een aantal kenmerken moeten voldoen:
  • de zorg is afgestemd op de patiënt en diens naasten en de situatie;
  • duidelijk is wie de hoofdbehandelaar is;
  • duidelijk is wie de centrale zorgverlener is;
  • duidelijk is hoe de centrale zorgverlener voor de patiënt en diens naasten te bereiken is;
  • er wordt een individueel zorgplan gebruikt;
  • zorgverleners kunnen tijdig reageren op door de patiënt gerapporteerde verergering van klachten en interventies worden vastgelegd;
  • de beschikbaarheid van de zorg is, waar dan ook, 24 uur per dag, zeven dagen in de week gegarandeerd;
  • er vindt multidisciplinair overleg plaats;
  • de betrokken zorgverleners werken interdisciplinair samen;
  • de betrokken zorgverleners zijn verantwoordelijk voor het informeren van de centrale zorgverlener bij overdracht;
  • er zijn gespecialiseerde teams palliatieve zorg beschikbaar voor ondersteuning van de betrokken zorgverleners;
  • waar nodig worden vrijwilligers ingezet;
  • er wordt gewerkt volgens protocollen, richtlijnen en zorgpaden.
• Voor elke patiënt is een centrale zorgverlener beschikbaar. Dit is in principe een BIG-geregistreerde zorgverlener met concrete taken en verantwoordelijkheden op het gebied van palliatieve zorgverlening, coördinatie en continuïteit van de zorg. In samenspraak met de patiënt en diens naasten worden de taken van de centrale zorgverlener uitgevoerd door de hoofdbehandelaar, danwel gedelegeerd aan een ander (in palliatieve zorg gespecialiseerd) teamlid. Door veranderingen in de situatie van de patiënt of de plaats waar deze verzorgd wordt, kan het noodzakelijk zijn van centrale zorgverlener te wisselen.
• De centrale zorgverlener is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en diens naasten en voor andere zorgverleners en ziet erop toe dat:
  • behoud van eigen regie door patiënt en diens naasten, voor zover mogelijk en/of gewenst, wordt gestimuleerd;
  • het individueel zorgplan tot stand komt, wordt bijgesteld en nageleefd;
  • taakverdeling tussen zorgverleners, mantelzorgers en vrijwilligers helder is;
  • continuïteit van zorg geregeld is;
  • benodigd multidisciplinair overleg, consultaties of verwijzingen geregeld worden;
  • de individuele sociale kaart van de patiënt en diens naasten inzichtelijk is en beheerd wordt;
  • passende ondersteuning, thuiszorg, mantelzorg, hulpmiddelen geregeld en gecoördineerd worden;
  • er aandacht is voor de ondersteuning van mantelzorgers en vrijwilligers;
  • gemaakte afspraken passen binnen de zorgindicatie van de patiënt en
  • indien afspraken en zorgindicatie niet met elkaar overeenkomen mogelijke oplossingen met betrokken instanties besproken worden.
• Het individueel zorgplan is het middel om de patiënt, diens naasten, zorgverleners en vrijwilligers op één lijn te houden en de gemaakte afspraken eenduidig en toegankelijk bij elkaar te hebben, ook in de nachten, weekenden, bij crisissituaties en in de stervensfase. Daarom is het individueel zorgplan voor alle betrokkenen bij voorkeur elektronisch beschikbaar. Zo niet, dan is een papieren exemplaar aanwezig bij de patiënt.

Gerelateerde standaarden

Individueel zorgplan

-

-