Signalering en diagnostiek - Aanvullend onderzoek

Uitgangsvraag:

Wat wordt aanbevolen ten aanzien van aanvullend onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en/of braken?

Methode: consensus-based (geen systematisch literatuuronderzoek) 

Aanbevelingen

Voer het volgende laboratorium- en aanvullend onderzoek uit alleen als dit consequenties heeft voor de besluitvorming over mogelijke behandelingen, rekening houdend met de fase van de ziekte (ziektegerichte palliatie, symptoomgerichte palliatie of palliatie in de stervensfase) waarin de patiënt zich bevindt.  Mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats, de lichamelijke toestand en de levensverwachting.

• Bloedonderzoek: 
  • Om de mate van dehydratie, nierfunctiestoornissen en/of kaliumverlies vast te stellen: creatinine, kalium en ureum. 
  • Bij verdenking van hypercalciëmie (algehele malaise, vermoeidheid, misselijkheid, braken, verminderde eetlust (anorexie), obstipatie, spierzwakte, ataxie, sufheid en/of verwardheid of delier, polyurie (veel plassen), dorst en polydipsie (veel drinken): (gecorrigeerd/geïoniseerd) calcium en albumine. 
  • Bij verdenking op hyponatriëmie (bij diuretica gebruik, neurologische klachten, geschiedenis van cerebrale radiotherapie, immuuntherapie of longkanker): natrium.
  • Bij tekenen van icterus(geelzucht) of verdenking cholangitis: bilirubine, ASAT, ALAT, gamma-GT, alkalische fosfatase, CRP en leucocyten.
  • Bij vermoeden van bijnierinsufficiëntie: kalium, natrium en ochtend-cortisolspiegels bepalen.
  • Bij verdenking op ontregelde diabetes mellitus: glucose.
  • Op indicatie eventueel medicijnspiegels (lithium, digoxine).
• Urineonderzoek 
  • urinestick (nitriet, leukocyten) of eventueel sediment bij verdenking op cystitis.
  • natriumconcentratie in de urine, soortelijk gewicht urine bij verdenking dehydratie.
• Beeldvormende diagnostiek: 
  • Bij verdenking galweg/urinewegobstructie of ascites: echografie van boven en onderbuik.
  • Maak geen buikoverzichtsfoto voor het stellen van de diagnose obstipatie in de palliatieve fase.
  • Bij verdenking van een ileus; obstructie van de maag of duodenum of peritonitis carcinomatosa: (verwijs naar de tweede lijn voor) CT-scan van de buik.
  • Bij verdenking op neurologische oorzaken: Overleg met een neuroloog bij het overwegen van overige aanvullend onderzoek zoals CT-hersenen blanco (hersenbloeding, verhoogde intracraniële druk), MRI-hersenen met contrast (hersen of leptomenigeale metastasen).
• Bij verdenking op ulcus, tumor, compressie of obstructie van de maag of duodenum: gastroscopie. 

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. 

De aard en accenten van de aanvullende onderzoeken worden mede bepaald door het stadium van palliatieve zorg waarin de patiënt zich bevindt (gecombineerde ziekte- en symptoomgerichte palliatie, uitsluitend symptoomgerichte palliatie of de stervensfase) [PZNL 2017a]. Aanvullend onderzoek wordt op indicatie gedaan. Hierbij kan de keuze voor aanvullende diagnostiek afhankelijk zijn van haalbaarheid en therapeutische consequenties, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats, de lichamelijke toestand en de levensverwachting [PZNL2017a].

Omdat er geen onderzoek is gevonden naar het effect van aanvullend onderzoek naar oorzaken van misselijkheid en braken op symptomen, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid bij patiënten in de palliatieve fase, baseert de werkgroep zich op aanbevelingen uit vigerende (inter)nationale richtlijnen en literatuuronderzoek en consensus binnen de werkgroep. Of aanvullende diagnostiek gepast is, wordt samen met patiënt of naasten afgewogen aan de hand van impact, haalbaarheid en gewenst zijn van diagnostiek en daaruit volgend beleid [PZNL 2017b]. 

Laboratoriumonderzoeken kunnen  zowel gedaan worden om de oorzaken als de gevolgen van misselijkheid en braken in beeld te brengen. Laboratoriumonderzoek bij risico op dehydratie of milde dehydratie wordt niet aanbevolen [NHG 2014, NHG 2022]. Bij dehydratie is laboratoriumonderzoek alleen zinvol als dit consequenties heeft voor de besluitvorming rond de behandeling en toediening van vocht (richtlijn dehydratie in de palliatieve fase) [PZNL 2024]. Door dehydratie en medicatie kunnen elektrolytstoornissen ontstaan die misselijkheid en braken met zich meebrengen. Het is dan te overwegen deze in kaart te brengen. 

• Nierfunctiestoornissen: door verminderde doorbloeding van de nier bij dehydratie (prerenale nierinsufficiëntie); hierbij is het serumureum sterker verhoogd dan het serum kreatinine. Echter, dit kan afwezig zijn door een gelijktijdig slechte voedingstoestand en lage eiwitinname. Aan de andere kant kan  het serumureum ook verhoogd zijn door verlies van bloed in de hoge tractus digestivus [PZNL 2024].
• Elektrolytstoornissen: bij neurologische klachten, diureticagebruik, geschiedenis van cerebrale radiotherapie, immuuntherapie of longkanker (met name kleincellig longcarcinoom [NVALT 2011]) is er een verhoogde kans op hyponatriëmie. Braken kan verder ook leiden tot hypokaliëmie. Ter overweging bij het bepalen van een hypercalciëmie  is het goed te weten dat van het totale serumcalcium: 50% is geïoniseerd, 50% gebonden aan albumine. Van hypercalciëmie is sprake bij een verhoging van het geïoniseerde calcium in het serum. Een laag albumine komt veel voor in de palliatieve fase. Hierbij neemt het aan albumine gebonden calcium af, terwijl het geïoniseerde calciumgehalte niet beïnvloed wordt. Bij een laag albumine kan het totaal serumcalcium normaal zijn, maar het geïoniseerd calcium wel degelijk te hoog. Deze gecorrigeerde waarde wordt niet in elk laboratorium standaard bepaald [PZNL 2024a].Verder kunnen een verhoogde hematocriet, verhoogd serumalbumine; lage natriumconcentratie in de urine (<20 mmol/l), hoog soortelijk gewicht urine en een verhoogde plasma-osmolaliteit aanwijzingen zijn voor dehydratie [PZNL 2024].
• Levermetastasen, leverstuwing en hepatitis kunnen ook misselijkheid geven. Bij tekenen van geelzucht: bilirubine, ASAT, ALAT, gamma-GT, alkalische fosfatase. Bij verdenking op cholangitis kunnen daarnaast ook leucocyten en CRP worden bepaald.
• Veel metabole en endocriene aandoeningen kunnen misselijkheid en braken veroorzaken, waaronder diabetische ketoacidose, uremie, bijnierinsufficiëntie, hyperparathyreoïdie en schildklieraandoeningen. Elektrolytafwijkingen, zoals hyponatriëmie, hypokaliëmie en hypercalciëmie, komen ook voor als mogelijke oorzaken bij misselijkheid of braken. Bij vermoeden bijnierinsufficiëntie: serumnatrium, serumkalium en cortisolspiegels bepalen. Cortisol wordt bij voorkeur bepaald tussen 8 en 9 in de ochtend) en bij verdenking ontregelde diabetes mellitus: glucose.
• Bij bepaalde medicijnen kunnen bloedspiegels bij braken toxische niveaus bereiken (denk bijvoorbeeld aan lithium en digoxine). 

Bij verdenking op ascites is het een overweging om dit ten minste één keer door beeldvorming vast te leggen [PZNL 2024b]. Echografie is een gevoelig onderzoek voor het aantonen van vocht; 100 ml ascites is meestal al zichtbaar. Bij de echografie kan tevens aan de echografist gevraagd worden om aansluitend te puncteren of de beste punctieplaats op de huid te markeren, als men zelf de punctie verricht. Dat is vooral relevant als bij geloketteerd vocht (d.w.z. dat er door littekenvorming in de buik (meestal als gevolg van eerdere laparotomieën) schotten zijn ontstaan waardoor zich ascites in loketten of ‘pockets’ kan ophopen). Een echografie kan ook aanwijzingen geven over de oorzaak van de ascites [PZNL 2024b].
Het maken van een buikoverzichtsfoto voor het stellen van de diagnose obstipatie in de palliatieve fase wordt niet aanbevolen. Er is geen bewijs dat buikoverzichtsfoto’s betrouwbaar zijn voor het vaststellen van obstipatie in de palliatieve fase. De klachten van patiënten komen vaak niet overeen met de bevindingen op de foto, en scoresystemen tonen beperkte betrouwbaarheid. De foto bevestigt meestal alleen de klinische diagnose en verandert zelden het beleid. In de palliatieve fase vormt dit een onnodige belasting voor de patiënt [PZNL 2022]. Overweeg alleen een CT-abdomen bij verdenking op complicaties van obstipatie, zoals een ileus of een perforatie, maar verricht deze alleen als het therapeutische consequenties heeft [PZNL 2018].
Bij verdenking op neurologische oorzaken moet, zoals altijd in de palliatieve fase, het nut van aanvullende diagnostiek worden gewogen ten opzichte van de eventuele behandel-voordelen. Het is goed om hierover eventueel in overleg te gaan met de neuroloog. Diagnostische mogelijkheden zijn het maken van MRI-hersenen bij verdenking op hersenmetastasen [NVN 2020], CT-hersenen zonder contrast bij verdenking op een intracraniële bloeding of infarct [NVN 2024]. Bij verdenking op ulcus, tumor, compressie of obstructie van de maag of duodenum moet zoals altijd in de palliatieve fase, het nut van aanvullende diagnostiek worden gewogen ten opzichte van de eventuele behandel-voordelen. Het is goed om hierover eventueel in overleg te gaan met de maagdarmleverarts over de eventuele meerwaarde van een gastroscopie. 

Haalbaarheid

Het gebruik van laboratoriumonderzoek en beeldvorming zal in de palliatieve fase vaak afhankelijk zijn van de mate van ziek zijn. Te verwachten behandelbaarheid van eventueel gevonden oorzaken zullen moeten worden meegewogen bij de keuzes van te verrichten onderzoek. Er dient rekening gehouden te worden met wensen, verwachtingen en zorgen van de patiënt en naasten middels (eerder gevoerde) proactieve zorgplanningsgesprekken [IKNL 2017]. Vooral mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden vinden samen beslissen lastig. Het toepassen van de terugvraagmethode is dan bruikbaar om te kijken hoe de boodschap is overgekomen [Oosterveld 2019]. 
Daarnaast is het uit te voeren onderzoek ook afhankelijk van de setting (bijvoorbeeld eerstelijnszorg, hospices en zorginstellingen) en de daarbij behorende beschikbaarheid/toegankelijkheid en ervaring met onderzoeken. 
 

Cherny NI. Taking care of the terminally ill cancer patient: management of gastrointestinal symptoms in patients with advanced cancer. Ann Oncol. 2004;15 Suppl 4: iv205-13. 

Collis E, Mather H. Nausea and vomiting in palliative care. BMJ. 2015 Dec 3;351:h6249. 
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-standaard Acute diarree 2014. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acute-diarree#volledige-tekst-inleiding.

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-behandelrichtlijn Misselijkheid en Braken 2022. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/misselijkheid-en-braken#volledige-tekst-richtlijnen-diagnostiek.

NVALT: Kleincellig longcarcinoom 2011 [Internet] Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/kleincellig_longcarcinoom/paraneoplastische_syndromen.html.

NVN: Hersenmetstasen 2020 [Internet] Beschikbaar op:  https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hersenmetastasen/diagnostiek_en_beeldvorming_-_hersenmetastasen/optimale_beeldvorming_bij_hersenmetastasen.html.

NVN Herseninfarct en hersenbloeding 2024 [Internet] Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/herseninfarct_en_hersenbloeding/diagnostiek_bij_herseninfarct_- bloeding/beeldvormende_techniek_bij_herseninfarct_en_hersenbloeding_2024.html.

Metz A, Hebbard B. Nausea and vomiting in adults – a diagnostic approach. Aust Fam Physician 2007; 36: 668-92.

Oosterveld M, Noordman J, Rademakers J. Kennisvraag: Samen beslissen in de spreekkamer: ervaringen en behoeften van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Utrecht: Nivel, 2019. (https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1003622.pdf).

PZNL Richtlijn Algemene principes van palliatieve zorg 2017a [Internet] Beschikbaar op: Stadia van palliatieve zorg - Richtlijnen Palliatieve zorg.

Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland, IKNL/Palliactief, 2017. [Internet] Beschikbaar op: Kwaliteitskader Palliatieve zorg Nederland - Richtlijnen Palliatieve zorg.
PZNL Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Obstipatie 2022. [Internet] Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/obstipatie/diagnostiek/beeldvormend-onderzoek.

PZNL Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Dehydratie en vochttoediening in de palliatieve fase 2024. [Internet] Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/dehydratie-en-vochttoediening.

PZNL Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Hypercalciëmie in de palliatieve fase 2024a. [Internet] Beschikbaar op https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/hypercalciemie.

PZNL Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Ascites in de palliatieve fase 2024b. [Internet] Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/ascites/diagnostiek.