Signalering en diagnostiek - Anamnese

Uitgangsvraag:

Wat wordt aanbevolen bij het afnemen van een anamnese bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en/of braken?

Methode: consensus-based (geen systematisch literatuuronderzoek) 

Aanbevelingen

• Algemeen:
  • Maak onderscheid tussen acute misselijkheid en/of braken of chronische misselijkheid en/of braken (chronisch als tenminste een maand bestaand);
  • Probeer de oorzaak van de misselijkheid en/of braken te achterhalen.
• Vraag naar:
  • Medische voorgeschiedenis (o.a. eerdere buikoperaties), eerdere ervaring of periode met misselijkheid en/of braken, (verandering van) medicatie (inclusief medische zelfzorgmedicatie en supplementen), recente chemo- of radiotherapie;
  • Aanwezigheid, duur, beloop en ernst van misselijkheid; 
  • Hoeveelheid braaksel; aspect en geur; aanwezigheid van voedselresten en/of bloed in het braaksel; relatie tot de maaltijden en de aard van de voeding;
  • Relatie tussen misselijkheid en braken (bijvoorbeeld afname van misselijkheid na braken);
  • Uitlokkende factoren (maaltijden, soort voeding, al dan niet eten, houding of beweging, bepaalde geur of omgeving, medicatie, tijdstip op de dag);
  • Verlichtende factoren (afleiding, liggen, medicatie, eten, braken);
  • Inname van voeding en vocht, gewichtsbeloop;
  • Al genomen maatregelen zoals gebruik van anti-emetica en/of niet medicamenteuze maatregelen en het effect daarvan;
  • Bijkomende klachten zoals: anorexie, slik- of passageklachten, snelle verzadiging, boeren, zuurbranden, regurgitatie, buikpijn of -krampen, opgezette buik, rommelingen in de buik, flatulentie, obstipatie of diarree, dorst, polyurie, pijn, hoesten, hik, duizeligheid, gehoor klachten, neurologische klachten (hoofdpijn, gangstoornissen), kortademigheid;
  • De gevolgen of complicaties van misselijkheid en/of braken (bijvoorbeeld symptomen passend bij dehydratie);
  • Angst (voor misselijkheid en/of braken), spanning, somberheid, delier, verandering in gedrag/persoonlijkheid en de invloed daarvan op de klachten.
• Overweeg het bepalen van de ernst van de klachten middels een gevalideerd instrument, bijvoorbeeld het Utrecht Symptoom Dagboek (USD) of het Utrecht Symptoom Dagboek 4 dimensioneel (USD-4D).
• Overweeg een gevalideerd meetinstrument naar de ernst van de klachten 1 tot 2 keer per dag te blijven gebruiken zolang de misselijkheid en/of het braken nog niet onder controle is. 
• Beoordeel (het risico op) dehydratie (koorts, braken, vochtinname, urineproductie, diuretica, dorst, neiging tot collaps, sufheid, verwardheid, kramp, spierpijn, gevoelsveranderingen (paresthesieën)). 
• Beoordeel of het braken (en de daardoor eventueel optredende dehydratie) nadelige effecten op gebruikte medicatie kan hebben.
• Bespreek met de patiënt de impact van misselijkheid en braken op dagelijks functioneren en welbevinden. Probeer een beeld te krijgen van de betekenis van misselijkheid en/of braken in relatie tot eten in de culturele context waarin de patiënt leeft.
• Geef ruimte aan de patiënt en diens gedachten. Behoud een receptieve houding en verlies je niet in een reparatiereflex. Maak gebruik van het Diamantmodel om eventuele zingevingsproblematiek in kaart te brengen. 
   

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. 

De werkgroep is van mening dat een goede (hetero)anamnese het belangrijkste instrument is bij de diagnostiek van misselijkheid en/of braken. Misselijkheid en/of braken is vaak multifactorieel [Collis 2015, Leach 2019, Malec 2020].
Het inventariseren van de medische voorgeschiedenis (o.a. eerdere buikoperaties), eerdere ervaring of periode met misselijkheid en/of braken, (verandering van) medicatie (inclusief medische zelfzorgmedicatie en supplementen), recente chemo- of radiotherapie kan veel relevante informatie opleveren.

De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over:
1.    De aard, beloop en ernst van de misselijkheid e/of het braken;
2.    De impact en de gevolgen van de misselijkheid en /of het braken;
3.    De oorzaak van de misselijkheid en/of het braken.

• Acuut begin van misselijkheid en braken door een toxine (chemotherapie, andere medicatie) of door infectie begint meestal binnen enkele minuten tot uren en duurt tot 24 uur. Vertraagde misselijkheid en braken ontwikkelt zich meer dan 24 uur na de chemotherapie en kan meerdere dagen aanhouden. Anticipatoire misselijkheid en braken begint voor de chemotherapie en wordt vaak geassocieerd met slecht gecontroleerde acute en vertraagde misselijkheid en braken. Doorbraakmisselijkheid en braken komt voor ondanks preventieve therapie en wordt behandeld met symptoom gerichte behandeling. Refractaire misselijkheid en braken treedt op wanneer (profylactische) anti-emetische medicatie niet heeft geholpen [Suliman 2023].
• Snelle verzadiging, hikken, opgeblazen gevoel, kleine hoeveelheden braken met een wisselende mate van misselijkheid kunnen wijzen op een gastroparese. 
• Kleine hoeveelheden braken zonder tekenen van gastroparese past bij een opvulling van de maagholte door tumor of bij externe compressie. 
• Heftig braken met voedselresten direct na de maaltijden, met als gevolg snelle dehydratie, wijst op obstructie van maag- of darmstelsel.
• Braken in combinatie met toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites. 
• Misselijkheid en braken door een darmobstructie hangt af van de locatie van de obstructie. Bij een dunne darmobstructie is misselijkheid, gevolgd door braken van grote hoeveelheden een vroeg klinisch kenmerk. Het wordt vaak geassocieerd met  koliekachtige buikpijn. Bij dikke darmobstructie is braken vaak een laat symptoom.
• Fecaloïd braken is het uitbraken van materiaal dat naar ontlasting ruikt, wat wijst op een ernstige aandoening zoals een darmobstructie (ileus). Het braaksel is afkomstig uit de dunne of dikke darm en heeft een geur gekregen door langdurige stase en bacteriële processen, niet omdat er letterlijk ontlasting wordt opgebraakt (dus geen fecaalbraken). Symptomen die gepaard gaan met fecaloïde braken zijn onder andere buikpijn, een opgezette buik en het wegblijven van winden en ontlasting.  
• Houdingsafhankelijke misselijkheid en/of braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag, infiltratie van het mesenterium/peritoneum of bij overprikkeling van het vestibulaire apparaat (zich uitend in draaiduizeligheid en balansstoornissen). Dit laatste kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van neuritis vestibularis, of door een tumor in het binnen- of middenoor.
• (Ochtend)braken, vaak zonder voorafgaande misselijkheid, soms explosief optredend, in combinatie met (nieuwe of veranderde) hoofdpijn, visusklachten, veranderde persoonlijkheid en/of neurologische uitval, wijst op een verhoogde intracraniële druk. Dit kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een hersentumor, hersenmetastasen, leptomeningeale metastasen of een hersenbloeding.
• Braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid (delier) kan wijzen op metabole oorzaken en/of elektrolytstoornissen. 
• Braken door vestibulaire problemen komt minder vaak voor. Klachten kunnen dan bewegingsafhankelijk zijn en gaan vaak gepaard met (draai)duizeligheid.
• Medicijnen die vaak een rol spelen in misselijkheid en braken zijn: antibiotica,  anticholinergica, antimycotica, antipsychotica, cytostatica, digoxine, dopamine agonisten, fenothiazine, ferro-preparaten, NSAID's, opioïden, SSRI's en tricyclische antidepressiva.
• Misselijkheid en/of braken die relatie heeft met een specifieke waarneming of associatie kunnen wijzen op een psychogene/antcipatoire oorzaak.

Het is te overwegen om, zolang de misselijkheid en/of het braken nog niet onder controle is, de patiënt één tot twee keer per dag de ernst van zijn misselijkheid en/of braken te laten aangeven [Leach 2019, Rhodes 2001]. Dit kan bijvoorbeeld met een score op een schaal van 0 tot 10 (Numeric Rating Scale (NRS), waarbij 0 staat voor de afwezigheid van misselijkheid of braken en 10 voor voortdurende, ondraaglijke misselijkheid of braken. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van symptoomscores voor misselijkheid en braken of een gevalideerd meetinstrument, zoals het Utrecht Symptoom Dagboek (USD) [van der Baan 2020] of het Utrecht Symptoom Dagboek 4 dimensioneel (USD-4D) voor het scoren van misselijkheid.

Misselijkheid en braken hebben gevolgen voor de hydratietoestand. Braken kan leiden tot hypovolemie, hypo- en hypernatriëmie en hypokaliëmie (en zelden tot hyperkaliëmie).   Symptomen van hypokaliëmie zijn: spierzwakte, kramp, myalgie, paresthesieën, afname van peesreflexen, hartritmestoornissen (als ventriculaire tachycardie of fibrillatie), andere ECG-afwijkingen (U-golven en een verlengd QT-interval) en nierfalen [Cherny 2004]. De diagnose dehydratie wordt primair gesteld op basis van anamnese (dorst, droge mond en tong), verminderde vochtinname, sufheid, verwardheid, licht gevoel in het hoofd, flauwvallen en verminderde urineproductie) en factoren die samenhangen met dehydratie (weinig of niet drinken, braken, diarree, polyurie en veel zweten) [PZNL 2024]. 
Patiënten ouder dan 70 jaar lopen een verhoogd risico op dehydratie door een verminderde dorstprikkel, frequent diureticagebruik en/of verminderde nierfunctie. Dehydratie presenteert zich bij ouderen of kwetsbaardere patiënten vaak niet klassiek of asymptomatisch met bijvoorbeeld een beeld van vallen of een delier [Hooper 2015]. Bij de diagnose zullen ook andere signalen uit anamnese en lichamelijk onderzoek worden meegewogen, zoals vermoeidheid en verminderde vochtinname. Dit geldt waarschijnlijk ook voor kwetsbare patiënten in de palliatieve fase [PZNL 2024].

Neveneffecten van braken
Inventariseer medicatie die potentieel een probleem kunnen worden bij braken. Overweeg op grond van het klinische beeld (braken, diarree, koorts) tijdelijke aanpassing van medicatie, rekening houdend met patiëntkenmerken (leeftijd, comorbiditeit). Hervat de medicatie zodra de patiënt is hersteld. 

Medicatiegroepen die hierbij aandacht verdienen zijn de volgende [NHG 20XX].
 

•    Tabel medicatiegroepen

Daarnaast heeft de mate van misselijkheid en braken invloed op het psychologisch welzijn van de patiënt en vice versa. Angst (voor misselijkheid en/of braken), spanning, somberheid, delier, verandering in gedrag/persoonlijkheid kunnen invloed hebben op klachten van misselijkheid en braken.

Dit leidt tot variatie in klachten, zowel tussen verschillende patiënten als bij dezelfde patiënt op verschillende momenten, zelfs bij gelijke blootstelling. Slecht gecontroleerde misselijkheid en braken wordt geassocieerd met fysieke, cognitieve en psychosociale stress. Dit kan bijdragen aan angsten van zowel de patiënt als diens familie, vooral met betrekking tot het overlijden door uitdroging of verhongering [Rhodes 2001, Bowers 2024, Lize 2020, Balletori 2003]. 

Patiënten met kanker en hun informele mantelzorgers ondervinden gedurende alle fasen van het ziekteverloop, evenals tijdens herstel en remissie, uiteenlopende psychosociale gevolgen als gevolg van een verminderd vermogen om te eten. Het is van groot belang dat deze problematiek wordt onderkend en erkend om de toekomstige zorg te optimaliseren [Lize 2020]. Psychosociale en educatieve interventies worden door patiënten en mantelzorgers positief ervaren en kunnen bijdragen aan een beter begrip van cachexie (ernstig verlies van gewicht in combinatie met verlies van spiermassa en spierkracht en afname van vetweefsel). De interventies kunnen eetgerelateerde stress en conflicten binnen het gezin verminderen [Bowers 2024].

Geef ruimte aan de patiënt en diens gedachten; behoud een receptieve houding en verlies je niet in een reparatiereflex. Probeer daarbij te luisteren in ‘laagjes’, van de concrete situatie tot de diepere betekenis (emoties, behoeften) die eronder ligt. Overweeg gebruik te maken van het Diamantmodel [Leget 2012]. Lichamelijke  klachten die worden gevoeld worden erger naarmate de ziekte vordert en gaan vrijwel steeds gepaard met toenemende beperkingen van de voortschrijdende ziekte. Dit ervaren verlies gaat gepaard met emoties en uit zich in psychische en sociale klachten, met veelal daaronder liggend zingevingsproblematiek. Maak hiervoor gebruik van de vijf vragen opgenomen in Het Diamantmodel. Deze vijf vragen zijn: “Wie ben ik en wat wil ik?”, “Hoe ga ik om met wat mij overkomt?”, “Hoe ga ik om met de mensen om mij heen?“, “Hoe kijk ik terug op het leven?” en “Waar vind ik houvast?” . Je kunt het Diamantmodel ook gebruiken om je te concentreren op één levensvraag. Dan krijgt het gesprek een bepaald karakter [Leget 2012].  

Haalbaarheid 

Anamnese is laagdrempelig, over het algemeen niet belastend en makkelijk inzetbaar in elke setting.
 

Van der Baan FH, Koldenhof JJ, de Nijs EJ, Echteld MA, Zweers D, Hesselmann GM, et al. Validation of the Dutch version of the Edmonton Symptom Assessment System. Cancer Med. 2020 Sep 1;9(17):6111–21. 

Ballatori E, Roila F. Impact of nausea and vomiting on quality of life in cancer patients during chemotherapy. Health Qual Life Outcomes 2003; 1; 46.

Bowers M, Higginson IJ & Maddocks M (2024). Patient and carer experiences of cancer cachexia and its management. Current Opinion in Supportive & Palliative Care, 18(3), 132-137. 

Cherny NI. Taking care of the terminally ill cancer patient: management of gastrointestinal symptoms in patients with advanced cancer. Ann Oncol. 2004;15 Suppl 4: iv205-13. 

Collis E, Mather H. Nausea and vomiting in palliative care. BMJ. 2015 Dec 3;351.

Hooper L., Abdelhamid A., Attreed N.J., Campbell W.W., Channell A.M., Chassagne P. et al. Clinical symptoms, signs and tests for identification of impending and current water-loss dehydration in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 4: 2015.

Leach C. Nausea and vomiting in palliative care. Clin Med (Lond). 2019 Jul;19(4):299-301. 

Leget, Carlo. Ruimte om te sterven. (2012) Lannoo Tielt-Belgium.

Lize N, Raijmakers N, van Lieshout R, Youssef-El Soud M, van Limpt A, van der Linden M & Beijer S (2020). Psychosocial consequences of a reduced ability to eat for patients with cancer and their informal caregivers: a qualitative study. European Journal of Oncology Nursing, 49. 

Malec M, Shega JW. Management of Gastrointestinal Symptoms (Nausea, Anorexia and Cachexia, Constipation) in Advanced Illness. Med Clin North Am. 2020 May;104(3):439-454. 

Metz A, Hebbard B. Nausea and vomiting in adults – a diagnostic approach. Aust Fam Physician 2007; 36: 668-?

NHG-Standaard Acute diarree (vierde herziening). Huisarts Wet. 20XX xx (x), xxx-xxx. Acute diarree | NHG-Richtlijnen.

PZNL. Multidisciplinaire richtlijn Dehydratie en vochttoediening in de palliatieve fase. [Internet]. 2024 Beschikbaar op: Dehydratie en vochttoediening - Richtlijnen Palliatieve zorg.

Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, vomiting, and retching: complex problems in palliative care. CA Cancer J Clin. 2001 Jul-Aug;51(4):232-48; quiz 249-52. doi: 10.3322.

Suliman I, Xiang E, McBride P. (2023). Adult Guidelines for Assessment and Management of Nausea and Vomiting. Dana-Farber Cancer Institute & Brigham and Women's Hospital.( Internet document. Ingezien op 12-05-2025.