annuleren
Download hele richtlijn

Signalering en diagnostiek - Lichamelijk onderzoek

  • Vastgesteld: 07-11-2025
  • Regiehouder: Stichting PZNL

Uitgangsvraag:

Wat wordt aanbevolen ten aanzien van het lichamelijk onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en/of braken?

Methode: consensus-based (geen systematisch literatuuronderzoek)

Aanbevelingen

  • Verricht lichamelijk onderzoek als onderdeel van de analyse van misselijkheid. De uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek hangt af van de anamnese, de klinische toestand en in welke fase (ziektegerichte palliatie, symptoomgerichte palliatie of palliatie in de stervensfase) de patiënt zich bevindt.
  • Besteed bij het lichamelijk onderzoek aandacht aan de volgende aspecten:
    • Algemene indruk van de patiënt door observatie: voedingstoestand, aanwezigheid geelzucht, sufheid, stemming, persoonlijkheidsverandering, de capillary refill,;
    • ABCDE-systematiek in de ziektegerichte en symptoomgerichte fase;
    • Op indicatie temperatuur, gewicht, pols (tachycardie als uiting van dehydratie), bloeddruk (liggend en staand bij verdenking orthostase als uiting van dehydratie);
    • Inspectie van de mond en farynx (met name candidiasis, eventuele droge slijmvliezen);
    • Buikonderzoek: toegenomen/afgenomen buikomvang, eventueel turgor huid als indruk van hydratietoestand, aanwezigheid operatielittekens, breukpoorten, peristaltiek (bij ileus afwezige peristaltiek of gootsteengeruisen), tekenen van ascites (shifting dullness = houdingsafhankelijke demping bij percussie, undulatie = opwekken van vloeistofgolf in de flanken), uitgezette maag (clapotage = klotsend geluid bij druk in de maagstreek), levergrootte, abnormale weerstanden, drukpijn, eventueel op indicatie beoordeling van aanwezigheid van fecale impactie bij rectaal toucher;
    • Op indicatie neurologisch onderzoek (eventueel aanvullend fundusonderzoek) bij verdenking op intracraniële drukverhoging of overprikkeling vestibulair systeem (onbalans, nystagmus);
    • Inspectie braaksel.
       

De aard en accenten van de lichamelijke onderzoeken worden mede bepaald door de fase waarin de patiënt zich bevindt (gecombineerde ziekte- en symptoomgerichte palliatie, uitsluitend symptoomgerichte palliatie of de stervensfase) [PZNL 2017]. De uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek hangt af van de anamnese en de klinische toestand van de patiënt. 

Beoordeel bij de patiënt waarbij nog sprake is van ziektegerichte palliatie allereerst de klinische stabiliteit volgens de ABCDE-systematiek [NHG 2024] op symptomen die kunnen passen bij een sepsis of ernstige dehydratie. De volgende aspecten zijn dan relevant:

  • categorie B (breathing): (versnelde ademhaling); 
  • categorie C (circulation) (lage bloeddruk (systolisch <90mmHG), Capillaire Refill >3 seconden, snelle hartslag (pols >100) en flauwvallen);
  • categorie D (disability): verlaagd bewustzijn.

Bij het lichamelijk onderzoek gaat het in eerste instantie om een algemene indruk van de patiënt bij observatie. Hierbij kan worden gelet op: voedingstoestand,  aanwezigheid geelzucht, sufheid, stemming, persoonlijkheidsverandering.

De rest van het lichamelijk onderzoek is met name gericht op het maagdarmsysteem en begint met een beoordeling van mond en keel (aanwijzingen voor (schimmel)infecties en/of droge slijmvliezen). In de richtlijn Mondproblemen en slikstoornissen in de palliatieve fase staat een gestructureerde inspectie van de mond beschreven [PZNL2025]. Vervolgens zal de buik worden geïnspecteerd, let hierbij op de buikomvang, eventuele littekens van operaties en de aanwezigheid van breukpoorten. Bij auscultatie kunnen abnormale darmgeluiden aanwezig zijn, zoals hoogklinkende peristaltiek of gootsteengeruizen, wat kan wijzen op een mechanische ileus. Het kan ook voorkomen dat er geen darmgeruis is, wat zou kunnen duiden op een paralytische ileus [PZNL 2018]. Bij percussie kunnen er tekenen zijn van veel lucht in de darmen, wat resulteert in sonore percussie [PZNL 2018]. Ook kunnen er aanwijzingen voor ascites zijn, zoals houdingsafhankelijke demping bij percussie (shifting dullness), hoogstand van het diafragma of een vloeistofgolf (undulatie) [PZNL 2024b]. Bij palpatie kan de buik gevoelig zijn, wat kan wijzen op ontstekingsprocessen. Ook kunnen klotsgeluiden (clapotage) hoorbaar zijn bij een door gastroparese uitgezette maag. Eventuele vergroting van de lever of milt kan zowel bij percussie als bij palpatie worden vastgesteld. Bij verdenking op fecale impactie kan een rectaal toucher aanvullende informatie geven [PZNL 2022].
Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt ook gekeken naar tekenen van dehydratie zoals: verlaagd bewustzijn, snelle hartslag, lage bloeddruk (al dan niet met orthostatische hypotensie), droge lippen, mond en tong, verminderde huidturgor en afgenomen capillary refill [PZNL 2024a]. Wees voorzichtig met het diagnosticeren van dehydratie bij ouderen enkel op basis van bevindingen van het lichamelijk onderzoek. De hierboven genoemde klassieke signalen van dehydratie hebben bij lichamelijk onderzoek van een oudere patiënt geen aangetoonde diagnostische waarde [Hooper 2015, Lambert 2023].  Regelmatig wegen van een patiënt (indien mogelijk en uitsluitend bij een levensverwachting van enkele weken of langer) kan helpen om veranderingen in de hydratietoestand en het effect van vochttoediening te monitoren. Het registreren van de urineproductie en de concentratie c.q. kleur van de urine kan eveneens gebruikt worden als maat voor de hydratietoestand [PZNL 2024a]. 
Daarnaast kan een neurologisch onderzoek worden uitgevoerd om te controleren op focale neurologische verschijnselen (of in overleg met neuroloog of oogarts onderzoek op papiloedeem). Deze symptomen kunnen wijzen op verhoogde intracraniale druk of metastasen in het centrale zenuwstelsel.
Inspectie van het braaksel kan ook waardevolle informatie geven. Grote hoeveelheden braaksel met voedselresten wijzen op een obstructie van de pylorus of het duodenum, of op een (hoge) ileus. Een fecale geur van het braaksel (fecaal/fecaloïd braken) kan duiden op een intestinale obstructie. Dit betekent niet dat er inhoud van het colon wordt uitgebraakt. De geur van het braaksel wordt in dit geval bepaald door het feit dat de inhoud van de (dunne) darm (hetgeen wordt uitgebraakt) veranderd is door langdurige stase en bacteriële processen [PZNL 2018].

Haalbaarheid

Het uitvoeren van lichamelijk onderzoek zal over het algemeen goed mogelijk zijn, rekening houdende met de toestand en de fase van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt.
 

Cherny NI. Taking care of the terminally ill cancer patient: management of gastrointestinal symptoms in patients with advanced cancer. Ann Oncol. 2004;15 Suppl 4: iv205-13.

Hooper L, Abdelhamid A, Attreed NJ, Campbell WW, Channell AM, Chassagne P, et al. Clinical symptoms, signs and tests for identification of impending and current water-loss dehydration in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 4: 2015. 

Lambert K, Carey S. Dehydration in geriatrics: consequences and practical guidelines. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2023; 26: 36-41. 

Metz A, Hebbard B. Nausea and vomiting in adults – a diagnostic approach. Aust Fam Physician 2007; 36: 668-92.

NHG ABCDE-methode voor huisartsen [2024] Beschikbaar op: https://www.nhg.org/thema/spoedzorg/abcde-methode/#primary-assessment.

PZNL Richtlijn Algemene principes van palliatieve zorg 2017 [Internet] Beschikbaar op: Stadia van palliatieve zorg - Richtlijnen Palliatieve zorg.

PZNL Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Ileus in de palliatieve fase 2018. [Internet] Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/ileus/diagnostiek/anamnese

PZNL Richtlijn Obstipatie in de palliatieve fase 2022 [Internet] Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/obstipatie.

PZNL Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Dehydratie en vochttoediening in de palliatieve fase 2024a. [Internet] Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/dehydratie-en-vochttoediening.

PZNL Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Ascites in de palliatieve fase 2024b. [Internet] Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/ascites/diagnostiek.

PZNL Multidisciplinaire richtlijn Mondproblemen en slikstoornissen in de palliatieve fase 2025 [Internet]: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/mondproblemen-in-de-palliatieve-fase/anamnese,-mondinspectie-en-signalering.