Organisatie van zorg

Uitgangsvraag: 

Op welke wijze dient vormgegeven te worden aan coördinatie en continuïteit van zorg bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en/of braken?
 
Methode: consensus-based 

Aanbevelingen 

Bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en/of braken.

• Maak zo nodig gebruik van een individueel zorgplan, bij voorkeur digitaal.  
• Realiseer, indien mogelijk, dat er één centrale zorgverlener  is. 
• Zorg ervoor dat op ieder moment in het ziektetraject duidelijk is wie de centrale zorglener is.  
• Bespreek met de patiënt/naasten bij welke problemen welke zorgverlener geraadpleegd kan worden. Leg afspraken vast over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners voor patiënt en naaste. 
• Werk zoveel mogelijk met protocollen, richtlijnen en zorgpaden. 
• Overweeg deelname aan een multidisciplinaire bespreking: 
  • in de eerste lijn een zogenaamde Palliatieve Thuiszorg (PaTz)-groep; 
  • in een instelling een multidisciplinair overleg; 
  • in de regio in een oncologienetwerk. 
• Vraag zo nodig advies van een multidisciplinair consultatieteam palliatieve zorg: 
  • in de eerste en tweede lijn een multidisciplinair consultatieteam palliatieve zorg via Stichting Palliatieve Zorg Nederland (PZNL); 
  • in een instelling een multidisciplinair team palliatieve zorg. 
     

In de palliatieve zorg zijn goede coördinatie van de zorg en goede overdracht, documentatie en afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van groot belang [IKNL/Palliactief 2017, Eizenga 2006]. 
 
Het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland [IKNL/Palliactief 2017] geeft ten aanzien van coördinatie en continuïteit de volgende standaarden aan: 

• Er wordt zo nodig gebruik gemaakt van een individueel zorgplan, bij voorkeur digitaal, dat voor zowel de hulpverleners als de patiënt toegankelijk en inzichtelijk is. In het individueel zorgplan worden de waarden en de wensen van de patiënt beschreven en beslissingen over in te zetten behandelingen of wijzigingen in de zorg vastgelegd.  
• Rondom de patiënt en diens naasten wordt als dat mogelijk is een persoonlijk en dynamisch team van zorgverleners gevormd dat op ieder moment beschikbaar is. Beschikbare voorzieningen en expertise worden daadwerkelijk benut en ingeschakeld. Noodzakelijke transfers dienen naadloos te verlopen. Dit team werkt op basis van het individuele zorgplan. 
• Er wordt een centrale zorgverlener aangewezen. Dit is in principe een BIG-geregistreerde zorgverlener met concrete taken en verantwoordelijkheden op het gebied van palliatieve zorgverlening, coördinatie en continuïteit van de zorg.  

Op ieder moment moet duidelijk zijn wie de regiebehandelaar is. De aard en de complexiteit van palliatieve zorg maakt dat er binnen het multidisciplinaire team één zorgverlener aangewezen dient te worden die de regie voert. Dit is de regiebehandelaar. 
 
De zorgverlener die de regie voert ziet er in ieder geval op toe, dat:  

• de continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt wordt bewaakt en dat waar nodig een aanpassing van de behandeling in gang wordt gezet; 
• er een adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen de bij de behandeling van de patiënt betrokken zorgverleners;  
• er een aanspreekpunt voor de patiënt of diens vertegenwoordiger en/of naasten is voor het tijdig beantwoorden van vragen over de behandeling. De zorgverlener die de regie voert, hoeft niet zelf het aanspreekpunt te zijn en alle vragen te kunnen beantwoorden, maar moet wel de weg naar de antwoorden weten te vinden.  

 
Uitgangspunt is dat elke zorgverlener die bij de behandeling is betrokken een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft en houdt jegens die patiënt. 
 
Het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland [IKNL/Palliactief 2017] benadrukt verder het belang van:   

• goede en continue bereikbaarheid van zorgverleners; 
• multidisciplinair overleg en samenwerking; 
• het werken met protocollen, richtlijnen en zorgpaden. 

Naar de mening van de werkgroep lijdt het geen twijfel dat de bovengenoemde standaarden en criteria ook gelden voor patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en braken.
 
Coördinatie van zorg kan onder andere vorm krijgen door laagdrempelig multidisciplinair of transmuraal overleg, bijvoorbeeld door deelname aan een zogenaamde PaTz-groep, waarin huisartsen en wijkverpleegkundigen en soms apothekers op gestructureerde wijze bespreken hoe de zorg aan patiënten in de palliatieve fase vormgegeven kan worden https://palliaweb.nl/patz () of in ziekenhuizen aan een regionaal oncologienetwerk. In het ziekenhuis kan deelgenomen worden aan een bespreking van het multidisciplinaire consultatieteam palliatieve zorg.  
 
Zo nodig kan advies gevraagd worden aan een extra-, trans- of intramuraal team palliatieve zorg.  
 

Eizenga WH, De Bont M, Vriezen JA, Jobse AP, Kruyt JE, Lampe IH, et al. Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak palliatieve zorg. Huisarts en Wetenschap 2006;49:308-312.  

IKNL/Palliactief. Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland. 2017;1-70.