Kader en werkwijze van de richtlijn

Aanleiding  

Stichting Palliatieve Zorg Nederland (PZNL) en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van Geneeskunde (KNMG) werken nauw samen om het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland [IKNL/Palliactief 2017] te implementeren. Het Programma richtlijnen palliatieve zorg is hier onderdeel van.  
 
Voor het prioriteren van de ontwikkeling en herziening van richtlijnen palliatieve zorg is de Agendacommissie Programma richtlijnen palliatieve zorg ingesteld. De Agendacommissie heeft besloten op 26 september 2023 de multidisciplinaire richtlijn Misselijkheid en braken in de palliatieve fase te herzien. De huidige richtlijn stamt uit 2014. De reden was onder andere de verouderde structuur van de richtlijn uit 2014.

Doel 

Het herzien van de huidige richtlijn Misselijkheid en braken in de palliatieve fase en het faciliteren van de implementatie van de richtlijn, zodat deze ook in de praktijk gebruikt kan worden.   
 
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met de expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers [AQUA-Leidraad 2021].   
 
Zorgprofessionals gebruiken richtlijnen voor ondersteuning van besluitvorming in de praktijk maar ook voor het bijhouden van kennis en nieuwe inzichten, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden, voor het opstellen van samenwerkingsafspraken en meten van kwaliteit. 

Zorggebruikers kunnen via van de richtlijn afgeleide patiënteninformatie zien welke zorg zij kunnen verwachten en wat zij zelf kunnen doen, bijvoorbeeld bij gedeelde besluitvorming, zelfmanagement en eigen regie met ondersteuning [AQUA-Leidraad 2021].  
 
De multidisciplinaire richtlijn Misselijkheid en braken in de palliatieve fase is primair bedoeld voor zorgprofessionals. In de module Voorlichting wordt aangegeven waar zorggebruikers informatie kunnen vinden over Misselijkheid en braken. 

Doelpopulatie   

Deze richtlijn is gericht op volwassenen (18 jaar en ouder) met misselijkheid en braken in de palliatieve fase. 

Wanneer de palliatieve fase start, is afhankelijk van de onderliggende ziekte. Bij patiënten met kanker start de palliatieve fase als de kanker ongeneeslijk is (geworden). Bij ongeneeslijke ziektes die altijd leiden tot de dood (zoals ALS en dementie) start de palliatieve fase bij de diagnose. Bij kwetsbaarheid en bij chronische ziektes zoals COPD, hartfalen, nierfalen, en eindstadium leverziekte is het verloop onzekerder. Daarbij is de dubbele ‘surprise question’ als markering behulpzaam. De eerste vraag luidt: ‘zou u verbaasd zijn als uw patiënt binnen een jaar is overleden?’ Bij een antwoord ‘nee’ wordt de tweede vraag gesteld: 'zou u verbaasd zijn als uw patiënt over een jaar nog in leven is?’. Bij een antwoord 'ja’ wordt de palliatieve fase gemarkeerd. 

De palliatieve fase kan qua duur variëren van dagen tot jaren, mede afhankelijk van de onderliggende aandoening. De geschatte levensverwachting bepaalt in hoge mate de keuzes bij diagnostiek en behandeling. Het is aan de arts in samenspraak met de patiënt om deze keuzes te maken.

Doelgroep   

Deze richtlijn is bestemd voor internisten, huisartsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten, specialisten ouderengeneeskunde, MDL-artsen, klinisch geriaters en physician assistants. Voor huisartsen gelden primair de NHG-Standaarden en deze richtlijn is een aanvulling daarop.

De inhoud van de richtlijn kan ook relevant zijn voor overige zorgverleners, bijvoorbeeld in het maatschappelijke en sociale domein en vrijwilligers en hun coördinatoren die werkzaam zijn in de palliatieve fase. Wanneer in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom mensen met misselijkheid en braken, kunnen afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde zorgverleners bedoeld worden.

Werkwijze   

De richtlijnwerkgroep is op 31 oktober 2024 voor de eerste maal bijeengekomen. Door middel van een enquête heeft een knelpunteninventarisatie plaatsgevonden onder zorgverleners. Bij patiënten en naasten zijn knelpunten opgehaald door middel van interviews. Een samenvatting van de resultaten is te vinden in het factsheet. Op basis van de knelpunteninventarisatie is door de werkgroep een keuze gemaakt voor de volgende onderwerpen:   

• Diagnostiek
  • anamnese;
  • lichamelijk onderzoek;
  • aanvullend onderzoek.
• Communicatie en voorlichting
• Preventie
• Beleid
  • ondersteunende zorg;
  • behandeling van de oorzaak;
  • niet-medicamenteuze behandeling;
  • medicamenteuze behandeling.
• Organisatie van zorg
   

Voor iedere module werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. De modules over medicamenteuze behandeling en niet-medicamenteuze behandeling zijn evidence-based volgens de GRADE-methodiek. De overige modules zijn consensus-based. Ook deze werden onderbouwd met evidence. Deze zijn echter niet systematisch gezocht en/of beoordeeld, maar gebaseerd op kennis en expertise van de werkgroep. Een uitgebreide beschrijving van de methode waarop deze richtlijn is ontwikkeld, is te vinden in bijlage Methode.

De werkgroep heeft circa zes maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn schriftelijk of tijdens plenaire bijeenkomsten besproken en door de werkgroep geaccordeerd.  

Op 26 juni 2025 is de conceptrichtlijn ter becommentariëring aangeboden aan alle wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en koepelorganisaties die deelnamen aan de werkgroep of klankbord (zie bijlage Verantwoording) en aan de Nederlandse vereniging voor professionals in de palliatieve zorg Palliactief. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de richtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is voorafgaand aan de autorisatie teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 7 november 2025.
Tenslotte is de richtlijn ter autorisatie/instemming gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties (zie bijlage Verantwoording).   

Leeswijzer 

Iedere module of paragraaf in deze richtlijn start met de uitgangsvraag en de bijbehorende aanbevelingen. Bij de aanbevelingen staan graderingen. In tabel 1 is weergegeven wat een sterke of zwakke aanbeveling betekent.  

Tabel 1. Formulering van aanbevelingen

Voor de evidence-based modules volgt vervolgens de literatuurbespreking. Hierin worden de methode van het literatuuronderzoek, de resultaten, de kwaliteit van het bewijs en de conclusies weergegeven.   
Elke module eindigt met de overwegingen.