Diagnostiek

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek (anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek) wordt aanbevolen bij (verdenking op) ascites bij patiënten in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Voor het aantonen van (recidief) ascites

• Ga na in de medische voorgeschiedenis en bij eerdere beeldvorming of er eerder sprake is geweest van ascites.
• Neem een anamnese af. Vraag daarbij naar toegenomen buikomvang, gewichtstoename, anorexie, snelle verzadiging, zuurbranden, misselijkheid, braken, obstipatie, buikpijn, dyspneu en enkeloedeem.
• Verricht een lichamelijk onderzoek. Let daarbij op aspect van de buik (opgezet, verstreken navel, uitgezette flanken, evt. caput Medusae), verschuivende demping van de buik (‘shifting dullness’), hoogstand van het diafragma, vloeistofgolf (undulatie) en enkeloedeem.
• Overweeg om tenminste 1x beeldvorming (meestal een echo abdomen; evt. een CT-scan abdomen als daar een andere indicatie voor is) te verrichten om de aanwezigheid van ascites en de mogelijke oorzaak daarvan vast te leggen, mits dit gewenst en mogelijk is in het licht van de toestand van de patiënt.
• Overweeg een proefpunctie om aanwezigheid van ascites aan te tonen als er twijfel is over het bestaan van ascites en er geen echo voorhanden is.

Voor het vaststellen van de oorzaak van de ascites

• Ga na in de medische voorgeschiedenis en bij eerdere beeldvorming of er aanwijsbare oorzaken zijn voor de ascites (bijv. levercirrose, levermetastasen, peritonitis carcinomatosa, hartfalen).
• Verricht een lichamelijk onderzoek met specifieke aandacht voor tekenen van mogelijke oorzaken van ascites, zoals vergrote lever, palpabele peritoneale implants, tekenen van chronische leverziektes, tekenen van hartfalen.
• Overweeg aanvullend onderzoek naar de oorzaak van de ascites als dat therapeutische consequenties heeft en door de patiënt gewenst is:
  • diagnostische ascitespunctie
    • Beoordeel het aspect van de ascites:
      • Heldere ascites geeft geen uitsluitsel over de oorzaak;
      • Troebele en/of bloederige ascites wijst op een exsudaat;
      • Bij melkachtige ascites is er sprake van chyleuze ascites, meestal veroorzaakt door obstructie/fibrose van de retroperitoneale lymfevaten of ductus thoracicus door tumor, zelden door operatie, radiotherapie, levercirrose of hartfalen.
    • Voor het onderscheid tussen transsudaat en exsudaat: eiwit, albumine, evt. ook serumalbumine.
      • Een hoog eiwit (≥ 25 g/l), een hoog albumine (≥ 11 g/l) in de ascitesvloeistof en een lage SAAG (serum albumineconcentratie (g/l) - ascites albumineconcentratie < 11 g/l) wijzen op een exsudaat (passend bij peritonitis carcinomatosa, infectie, chyleuze ascites).
      • Een laag eiwit (< 25 g/l), een laag albumine (< 11 g/l) en een hoge SAAG (≥ 11 g/l) wijzen op een transsudaat (passend bij levercirrose, uitgebreide levermetastasen, hartfalen, pericarditis, hypoalbuminemie). 
    • Bij verdenking op chyleuze ascites: triglyceriden. De diagnose chyleuze ascites kan echter meestal al op het aspect van de ascites gesteld worden.
    • Bij verdenking op peritonitis carcinomatosa: cytologie.
    • Bij nieuw ontstane ascites of bij verdenking op spontane of secundaire bacteriële peritonitis: leukocyten met differentiatie en een kweek. 
    • Bij verdenking op tuberculose: Ziehl-Neelsen kleuring, PCR.
  • aanvullend laboratoriumonderzoek (serumalbumine, leverfuncties, urineonderzoek op eiwit);
  • echografie van het hart (bij verdenking op hartfalen);
  • echografie of een CT-scan van de buik (voor de diagnostiek van levermetastasen en peritonitis carcinomatosa);
  • laparoscopie met biopten (voor de diagnostiek van peritonitis carcinomatosa);
  • lymfangiografie (bij chyleuze ascites);
  • diagnostiek naar levercirrose en de oorzaken ervan.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Bij (verdenking op) ascites wordt een anamnese en lichamelijk onderzoek verricht, eventueel aangevuld met verdere diagnostiek (analyse ascitesvocht, bloed- en urineonderzoek, beeldvormend onderzoek) [Aithal 2021, Biggens 2021, Faisal 2021, Lazaoloa 2017, McGibbon 2007, Oey 2016, Runyon 2022-1, Schipper 2001, Williams 1992].
De diagnostiek kan gericht zijn op het aantonen van (recidief) ascites, het vaststellen van de oorzaak ervan of het vaststellen van subacute bacteriële peritonitis of secundaire peritonitis.
Diagnostiek wordt alleen verricht als de patiënt dat wil, diens toestand het toelaat en het therapeutische consequenties heeft. Een anamnese en een lichamelijk onderzoek zijn niet of nauwelijks belastend en zullen meestal worden verricht. Een proefpunctie en een diagnostische punctie voor biochemisch onderzoek kunnen ook in de thuissituatie of in een verpleeghuis of hospice worden verricht; cytologisch onderzoek vindt plaats in het ziekenhuis. Een echografie zal meestal in het ziekenhuis worden verricht. De belasting van een punctie en een echografie (zeker als die in de thuissituatie kan worden verricht) is gering.

Aantonen van (recidief) ascites

De diagnose (recidief) ascites wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, soms aangevuld met een proefpunctie of echografie.
Indien ascites geen aanleiding geeft tot klachten en verschijnselen, wordt het vaak ontdekt door echografie of CT-scan, die vanwege een andere indicatie worden verricht.
Als er verdenking is op ascites, is het belangrijk om na te gaan in de medische voorgeschiedenis en bij eerdere beeldvorming of er eerder sprake is geweest van ascites.

Ascites kan gepaard gaan met de volgende klachten [Ayantunde 2007]:

• geleidelijke toename van de buikomvang (de broek/rok sluit steeds moeilijker);
• buikpijn;
• gewichtstoename;
• anorexie, snelle verzadiging na het eten, zuurbranden;
• misselijkheid en braken;
• dyspneu;
• enkeloedeem;
• indien van toepassing: uitingen van peritonitis carcinomatosa: misselijkheid, obstipatie of een ileus.

De betekenis van een toegenomen buikomvang, gewichtstoename en enkeloedeem voor de diagnostiek van ascites staat vermeld in tabel 1 [Simel 1988].

Tabel 1. De bijdrage van de anamnese aan de diagnostiek van ascites [Simel 1992]

Bij het lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van:

• bij inspectie: sterk opgezette, glanzende buik met uitgezette flanken en verstreken navel. Bij portale hypertensie zijn er soms zichtbaar uitgezette venen rond de navel (caput Medusae);
• bij percussie: demping in de flanken die zich verplaatst bij draaien op de linker- of rechterzijde (zogenaamde shifting dullness), hoogstand van het diafragma, zowel links als rechts;
• bij palpatie: vloeistofgolf op te wekken (undulatie).

De betekenis van de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek voor het vaststellen of uitsluiten van ascites, staat vermeld in tabel 2 [Cattau 1982, Cummings 1985, Changtham 1998, Schipper 2001 en Simel 1988]. Uitgezette flanken met een gedempte percussietoon en verschuivende demping (‘shifting dullness') hebben de hoogst sensitiviteit en een vloeistofgolf (‘undulatie') heeft de hoogste specificiteit.

Tabel 2. De bijdrage van het lichamelijk onderzoek aan de diagnostiek van ascites [Schipper 2001]

¹ Gemiddelde van de studies van Cattau [1982], Cummings [1985], Changtham [1998] en Simel [1988]

Het is een overweging om tenminste één keer door beeldvorming vast te leggen dat er sprake is van ascites. Echografie is een gevoelig onderzoek voor het aantonen van vocht; 100 ml ascites is meestal al zichtbaar. Bij de echografie kan tevens aan de echografist gevraagd worden om aansluitend te puncteren of de beste punctieplaats op de huid te markeren, als men zelf de punctie verricht. Dat is vooral relevant als er sprake is van geloketteerd vocht (d.w.z. dat er door littekenvorming in de buik (meestal als gevolg van eerdere laparotomieën) schotten zijn ontstaan waardoor zich ascites in loketten of ‘pockets’ kan ophopen). Een echografie kan ook aanwijzingen geven over de oorzaak van de ascites (zie verder).
Ascites kan ook worden aangetoond door middel van een CT-scan van de buik.
Bij twijfel over de aanwezigheid van ascites kan een proefpunctie met een 10 ml spuit met een lange naald (diameter 0,8 mm) worden verricht. Indien tegelijkertijd een ontlastende punctie wordt overwogen, wordt bij de proefpunctie tevens verdoving gegeven (zie bijlage bij de module over ascitespunctie thuis). Een proefpunctie wordt op dezelfde plaats verricht als een ontlastende punctie (zie verder). Behoudens desinfectans en een gaasje zijn geen verdere materialen vereist.

Vaststellen van de oorzaak van de ascites

Indien er sprake is van ascites, wordt nagegaan bij de medische voorgeschiedenis en bij eerdere beeldvorming of er een aanwijsbare oorzaak is voor de ascites, zoals levercirrose, levermetastasen, peritonitis carcinomatosa of hartfalen.
Afhankelijk van de oorzaak van de ascites kan er bij het lichamelijk onderzoek sprake zijn van:

• hepatomegalie;
• palpabele peritoneale implants;
• tekenen van chronisch leverziekte: icterus, splenomegalie, spider naevi, erythema palmare;
• tekenen van decompensatio cordis: cardiomegalie, galopritme, verhoogde centraal veneuze druk, enkeloedeem.

Analyse van het ascitesvocht kan informatie geven over de oorzaak [Aithan 2021, Biggens 2021, Faisal 2021, Lazeola 2017, McGibbon 2007, Oey 2016, Runyon 1992 en 2022-1]:

• macroscopisch aspect (zie ook tabel 3) [Runyon 2022-1];
  Bij een transsudaat is er altijd sprake van heldere ascites. Bij een exsudaat kan er sprake zijn van heldere of van troebele en/of bloederige ascites. Bij chyleuze ascites heeft de ascites een melkachtig aspect; deze diagnose kan à vue worden gesteld.
• biochemisch onderzoek van het ascitesvocht (zie ook tabel 3);
  Een hoog eiwit (≥ 25 g/l), een hoog albumine (≥ 11 g/l) en een lage SAAG (serum albumineconcentratie (g/L) - ascites albumineconcentratie < 11 g/l) [Biggens 2021, Runyon 2022-1 en 1992] wijzen op een exsudaat (passend bij peritonitis carcinomatosa, infectie, chyleuze ascites bij maligniteit).
  Een laag eiwit (< 25 g/l) , een laag albumine (< 11 g/l) en een hoge SAAG = (serum albumineconcentratie (g/l) - ascites albumineconcentratie (g/l) ≥ 11) wijzen op een transsudaat (passend bij levercirrose, uitgebreide levermetastasen, trombose vv. hepaticae, hartfalen, pericarditis, hypoalbuminemie).
  
  Tabel 3. Transsudaat en exsudaat
   

  	Exsudaat	Transsudaat
  Oorzaken	Peritonitis carcinomatosa, bacteriële peritonitis, chyleuze ascites bij maligniteit	Chronische leverziekte,  levermetastasen, trombose vv. hepaticae, hartfalen, pericarditis, laag serumalbumine
  Aspect	Troebel en/of bloederig  of helder	Altijd helder
  Eiwit, albumine, LDH ascitesvocht	Hoog	Laag
  SAAG	Laag	Hoog
  Cytologie	Positief of negatief	Altijd negatief

  Bij nieuw ontstane ascites of bij verdenking op een subacute bacteriële peritonitis kunnen leukocyten met differentiatie worden ingezet. Een neutrofielenaantal van > 250/mm3 in het ascitesvocht wijst op een spontane bacteriële peritonitis [Aithan 2021, Rimola 2000, Wong 2008].
  Een hoog triglyceridengehalte (> 2,25 mmol/l) past bij chyleuze ascites; een waarde van < 0,56 mmol/l sluit het uit [Lizaola 2017]. Deze diagnose kan echter meestal al worden gesteld op basis van het aspect van het ascitesvocht;
• bacteriële kweek bij verdenking op bacteriële peritonitis (spontaan of secundair); Ziehl-Neelsen kleuring en PCR bij verdenking op tuberculose;
• cytologisch onderzoek. De sensitiviteit van cytologie van maligne ascites varieert van 22-81%, maar ligt meestal tussen 57% en 72% [Ayatunde 2007, Ceelen 1964, DiBonito 1993, Garrison 1986, Karoo 2003, Lopez Cardozo 1966, Motherby 1999, Salerno 1969, Springs 1968]. Deze is echter wel afhankelijk van de aard van de maligniteit. De sensitiviteit bij peritonitis carcinomatosa bedraagt 96,7% en is veel lager (6,7-13,3%) bij hepatocellulair carcinoom, levermetastasen of chyleuze ascites bij maligne lymfoom (Runyon 19880. De specificiteit varieert van 97-100%, de positief voorspellende waarde van 98-100% en de negatief voorspellende waarde van 56-91% [Ceelen 1964, Lopez Cardozo 1966, Motherby 1999, Salerno 1969, Spriggs 1968]. Een positieve uitslag is dus bewijzend voor een maligniteit, een negatieve uitslag sluit een maligniteit niet uit.

Ook in de thuissituatie kan ascitesvocht worden ingestuurd naar het huisartsenlaboratorium voor diagnostiek. Bij het bloedonderzoek kan gebruikgemaakt worden van dezelfde buisjes die gebruikt worden voor de bepaling van de biochemie. 
Wanneer het bovenstaande onderzoek onvoldoende informatie oplevert over de oorzaak van de ascites kunnen aanvullend laboratoriumonderzoek (serumalbumine, leverproeven, urineonderzoek op eiwit), echografie van het hart (bij verdenking op hartfalen), een echografie of CT-scan van de buik (voor het aantonen van levermetastasen of peritonitis carcinomatosa), een laparoscopie met biopten van het peritoneum (voor het aantonen van peritonitis carcinomatosa) of lymfangiografie (bij chyleuze ascites) worden verricht. Bij verdenking op levercirrose wordt verder onderzoek hiernaar en naar de oorzaak ervan ingezet.

Aithal GP, Palaniyappan N, China L, Härmälä S, Macken L, Ryan JM, Wilkes EA, Moore K, Leithead JA, Hayes PC, O'Brien AJ, Verma S. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021 Jan;70(1):9-29.

Ayantunde AA, Parsons SL. Pattern and prognostic factors in patients with malignant ascites: a retrospective study. Ann Oncol. 2007 May;18(5):945-9. 

Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, Wong F, Kim WR. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021 Aug;74(2):1014-1048.

Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. The accuracy of the physical examination in the diagnosis of suspected ascites. JAMA. 1982 Feb 26;247(8):1164-6.

Chongtham DS, Singh MM, Kalantri SP, Pathak S, Jain AP. Accuracy of clinical manoeuvres in detection of minimal ascites. Indian J Med Sci. 1998 Nov;52(11):514-20.

Ceelen GH. The cytologic diagnosis of ascitic fluid. Acta Cytol. 1964 May-Jun;8(3):175-85.  

DiBonito L, Falconieri G, Colautti I, Bonifacio D, Dudine S. The positive peritoneal effusion. A retrospective study of cytopathologic diagnoses with autopsy confirmation. Acta Cytol. 1993 Jul-Aug;37(4):483-8.

Faisal MS, Singh T, Amin H, Esfeh JM. A guide to diagnosing and managing ascites in cirrhosis. J Fam Pract. 2021 May;70(4):174-181.

Garrison RN, Kaelin LD, Galloway RH, Heuser LS. Malignant ascites. Clinical and experimental observations. Ann Surg. 1986 Jun;203(6):644-51.  

Karoo RO, Lloyd TD, Garcea G, Redway HD, Robertson GS. How valuable is ascitic cytology in the detection and management of malignancy? Postgrad Med J. 2003 May;79(931):292-4.

Lizaola B, Bonder A, Trivedi HD, Tapper EB, Cardenas A. Review article: the diagnostic approach and current management of chylous ascites. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Nov;46(9):816-824.

Lopez Cardozo P. A critical evaluation of 3,000 cytologic analyses of pleural fluid, ascitic fluid and pericardial fluid. Acta Cytol 1966;10:455–460.

McGibbon A, Chen GI, Peltekian KM, van Zanten SV. An evidence-based manual for abdominal paracentesis. Dig Dis Sci. 2007 Dec;52(12):3307-15.

Motherby H, Nadjari B, Friegel P, Kohaus J, Ramp U, Böcking A. Diagnostic accuracy of effusion cytology. Diagn Cytopathol. 1999 Jun;20(6):350-7.

Oey RC, van Buuren HR, de Man RA. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. Neth J Med. 2016 Oct;74(8):330-335.

Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology. 1988 Sep-Oct;8(5):1104-9.

Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992 Aug 1;117(3):215-20.

Runyon BA. Malignancy-related ascites. UpToDate, 2022-1.

Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B, Inadomi JM. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000 Jan;32(1):142-53.

Salerno F, Restelli B, Incerti P, Annoni G, Capozza L, Badalamenti S, Lampertico P, Mojana E, Moser P, Tommasini M. Utility of ascitic fluid analysis in patients with malignancy-related ascites. Scand J Gastroenterol. 1990 Mar;25(3):251-6.  

Schipper HG, Godfried MH. Fysische diagnostiek--ascites. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Feb 10;145(6):260-4.

Simel DL, Halvorsen RA Jr, Feussner JR. Quantitating bedside diagnosis: clinical evaluation of ascites. J Gen Intern Med. 1988 Sep-Oct;3(5):423-8.

Spriggs AI, Boddington MM. The cytology of effusions, pleural, pericardial and peritoneal, and of cerebrospinal fluid, 2nd ed. London: Heinemann; 1968. p 36–52. 

Williams JW Jr, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient have ascites? How to divine fluid in the abdomen. JAMA. 1992 May 20;267(19):2645-8.

Wong CL, Holroyd-Leduc J, Thorpe KE, Straus SE. Does this patient have bacterial peritonitis or portal hypertension? How do I perform a paracentesis and analyze the results? JAMA. 2008 Mar 12;299(10):1166-78.

Wong CL, Holroyd-Leduc J, Thorpe KE, Straus SE. Does this patient have bacterial peritonitis or portal hypertension? How do I perform a paracentesis and analyze the results? JAMA. 2008 Mar 12;299(10):1166-78.