Beleid - Niet-medicamenteuze behandeling

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt: Wat is het effect van vocht- en voedingsinterventies op misselijkheid en braken bij patiënten in de palliatieve fase?

Zoeken en selecteren van studies

Op 12 december 2024 is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur voor 4 uitgangsvragen in 1 overkoepelende zoekactie. Deze zoekactie leverde na ontdubbelen en verwijderen van referenties in een andere taal dan Engels of Nederlands 3713 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage 6.

Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• Volwassen patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en braken.
• Interventies zoals gedefinieerd in de PICO.
• Studietype: systematische reviews, meta-analyses of RCT’s.
• Taal: Engels, Nederlands.

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 123 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledige artikel. Aanvullend werd van 74 potentieel relevante artikelen uit de referentielijsten van deze 123 referenties het volledige artikel opgevraagd. Aan deze lijst werd tenslotte nog een systematische review vanuit de werkgroep toegevoegd [Kobayashi 2023]. 
Uiteindelijk bleef één RCT [Uster 2018] over voor deze uitgangsvraag. In bijlage 6 is een volledig overzicht opgenomen van de artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.

Resultaten

Beschrijving van de studies

Het literatuuronderzoek identificeerde één gerandomiseerde studie [Uster 2018]. Uster et al. randomiseerden 58 patiënten met gemetastaseerde of lokaal gevorderde tumoren van de gastroïntestinale of pulmonaire tractus naar een gecombineerd programma van (1) voedingsadvies en -doelstelingen en (2) oefentherapie gedurende 3 maanden (N=29) of gewone zorg (N=29). De interventie bestond uit individueel advies door een diëtist, onder andere gericht op voldoende eiwit (≥1,2 g/kg lichaamsgewicht/dag) gecombineerd met lichte fysieke training onder begeleiding van een fysiotherapeut tweemaal per week. De mediane misselijkheid score bij inclusie was 0. Dit betekent dat bij start van deze studie meer dan de helft van de deelnemers geen of nauwelijks misselijkheid en braken rapporteerde. De primaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven, gemeten met de European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) versie 3. Het effect op misselijkheid en braken werd gemeten met de EORTC QLQ-C30 symptoom subschaal. Patiënttevredenheid en bijwerkingen werden niet gerapporteerd.
De studie had een hoog risico op bias, door het ontbreken van blindering van de patiënten en behandelaars, en door het gebrek aan een intention-to-treat analyse (niet alle gerandomiseerde patiënten werden meegenomen in de analyses) (Tabel 1).
 

Tabel 1. Risk of bias van de geïncludeerde RCT’s

Effecten

Uster et al. rapporteerden een significant effect van het gecombineerde behandelprogramma op misselijkheid en braken (EORTC QLQ-C30 symptoom subschaal, verandering ten opzichte van baseline op 6 maanden: 3.6 vs. 17.1, p<0.01) [Uster 2018]. In de interventiegroep was een significante vermindering van misselijkheid en braken en een toename van de eiwitinname vergeleken met gebruikelijke zorg. Op kwaliteit van leven werd echter geen significant effect gevonden (EORTC QLQ-C30 Global health status, verandering ten opzichte van baseline op 6 maanden: 5.7 vs. 2.7, p=0.72). 

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:  "Wat is het effect van niet-medicamenteuze interventies op misselijkheid en/of braken bij patiënten in de palliatieve fase?"

Zoeken en selecteren van studies

Op 12 december 2024 is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur voor 4 uitgangsvragen in 1 overkoepelende zoekactie. Deze zoekactie leverde na ontdubbelen en verwijderen van referenties in een andere taal dan Engels of Nederlands 3713 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage 6.

Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• Volwassen patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en braken.
• Interventies zoals gedefinieerd in de PICO.
• Studietype: systematische reviews, meta-analyses of RCT’s.
• Taal: Engels, Nederlands.

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 123 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledige artikel. Aanvullend werd van 74 potentieel relevante artikelen uit de referentielijsten van deze 123 referenties het volledige artikel opgevraagd. Aan deze lijst werd tenslotte nog een systematische review vanuit de werkgroep toegevoegd [Kobayashi 2023]. 

Uiteindelijk bleven acht systematische reviews [Ernst 2009, Kobayashi 2023, Pan 2000, Shin 2016, Towler 2013, Thomas 2015, Wu 2015, Zeng 2018] en drie RCT’s [Brøndum 2022, Look 2021, Perkins 2022] over voor deze uitgangsvraag. In bijlage 6 is een volledig overzicht opgenomen van de artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.
Resultaten
Beschrijving van de studies
Het literatuuronderzoek identificeerde acht systematische reviews:

• Ernst et al. zochten naar gerandomiseerde studies (gepubliceerd tot november 2008) die het effect van massage evalueerden bij kankerpatiënten in een palliatieve setting [Ernst 2009]. Ze includeerden 14 studies, maar geen enkele was relevant voor deze uitgangsvraag. 
• Kobayashi et al. zochten naar studies (inclusief observationele studies) die het effect van verpleegkundige ondersteunende interventies evalueerden op misselijkheid en braken bij volwassen kankerpatiënten [Kobayashi 2023]. Ze includeerden 6 gerandomiseerde studies, maar geen enkele was relevant voor deze uitgangsvraag. 
• Pan et al. zochten naar studies (inclusief observationele studies en reviews) die het effect van complementaire en alternatieve behandelingen evalueerden op meerdere symptomen, waaronder misselijkheid en braken, bij patiënten met ongeneeslijke ziektes in de laatste levensfase [Pan 2000]. Ze includeerden 11 gerandomiseerde studies, maar geen enkele hiervan rapporteerde het effect op misselijkheid en braken.
• In een Cochrane review zochten Shin et al. naar gerandomiseerde studies die het effect van massage (al dan niet gecombineerd met aromatherapie) evalueerden bij patiënten met kanker [Shin 2016]. Ze includeerden 19 studies, maar geen enkele was relevant voor deze uitgangsvraag.
• Thomas et al. zochten naar gerandomiseerde studies en systematische reviews die het effect van niet-medische en niet-chirurgische behandelingen evalueerden bij patiënten met een terminale ziekte en/of in de laatste levensfase [Thomas 2005]. Ze includeerden 15 gerandomiseerde studies, maar geen enkele was relevant voor deze uitgangsvraag.
• Towler et al. zochten naar systematische reviews die het effect van acupunctuur evalueerden bij patiënten met kanker [Towler 2013]. Ze includeerden 17 reviews, maar alle geciteerde gerandomiseerde studies gingen over chemotherapie-geïnduceerde misselijkheid en braken.
• Ook Wu et al. zochten naar systematische reviews die het effect van acupunctuur (en gerelateerde behandelingen) evalueerden bij patiënten met kanker in de palliatieve setting [Wu 2015]. Ze includeerden 23 reviews, maar alle geciteerde gerandomiseerde studies gingen over chemotherapie-geïnduceerde misselijkheid en braken en/of waren geschreven in Chinees.
• Zeng et al. zochten naar gecontroleerde studies die het effect evalueerden van complementaire en alternatieve behandelingen in een palliatieve setting [Zeng 2018]. Ze includeerden 17 gerandomiseerde studies, maar geen enkele was relevant voor deze uitgangsvraag. 

De methodologische kwaliteit van deze acht reviews was wisselend. In vijf reviews gebeurde de selectie en dataextractie door minstens twee onafhankelijke reviewers [Kobayashi 2023, Pan 2000, Shin 2016, Wu 2015, Zeng 2018]. Drie reviews gebruikten geen taalrestricties [Ernst 2009, Pan 2000, Shin 2016] In twee studies werd geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies gerapporteerd [Kobayashi 2023, Pan 2000].
Aanvullend werden nog drie gerandomiseerde studies gevonden die niet geïncludeerd werden in minstens één van de hogerop beschreven systematische reviews [Brøndum 2022, Look 2021, Perkins 2022]:

• Brøndum et al. randomiseerden 136 terminaal zieke patiënten met misselijkheid of braken na drie behandelingen met acupunctuur of gewone zorg [Brøndum 2022]. Het effect op misselijkheid werd gemeten met de European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 15 Palliative Care (EORCT QLQ-c15-PAL) questionnaire. Kwaliteit van leven, patiënttevredenheid en bijwerkingen werden niet gerapporteerd.
• Look et al. randomiseerden 40 palliatieve patiënten naar mindfull ademen of standaardzorg [Look 2021]. Het effect op misselijkheid werd gemeten met de ESAS score. De mediane ESAS score voor misselijkheid bij inclusie was 0 in beide behandelgroepen. Kwaliteit van leven, patiënttevredenheid en bijwerkingen werden niet gerapporteerd.
• Perkins et al. randomiseerden 57 patiënten met gevorderde kanker, een levensverwachting van minder dan één jaar en meer dan drie dagen, en met misselijkheid en/of braken naar actieve acupressuur polsbanden of placebo polsbanden [Perkins 2022]. Het effect op misselijkheid werd gemeten op een VAS schaal. Kwaliteit van leven en patiënttevredenheid werden niet gerapporteerd.

Deze studies hadden een onduidelijk of hoog risico op bias (Tabel 1). In één studie was er een onduidelijke blindering van toewijzing (allocation concealment) [Brøndum 2022]. Slechts 1 studie was dubbelblind met ook blindering van de onderzoekers [Perkins 2022]. In twee studies werden niet alle gerandomiseerde patiënten meegenomen in de analyses (dus geen intention-to-treat analyse) [Brøndum 2022, Perkins 2022].
Geen enkele geïncludeerde RCT rapporteerde het effect van mondverzorging of ontspanningsoefeningen bij volwassen patiënten met misselijkheid en braken in de palliatieve fase.
 

Effecten

1.    Acupunctuur
Brøndum et al. rapporteerden een significant effect van acupunctuur op de misselijkheid score in vergelijking met gewone zorg (vermindering van 75% vs. 55%, p=0.028) [Brøndum 2022]. Ook de proportie patiënten zonder misselijkheid was significant hoger in de groep behandeld met acupunctuur (52% vs. 30%; relatief risico 1.73, 95%BI 1.09-2.76). De proportie patiënten zonder braken verschilde niet significant (69% vs. 66%, p=0.725).
2.    Acupressuur
Perkins et al. rapporteerden geen significant effect van acupressuur polsbanden op misselijkheid en braken in vergelijking met placebo polsbanden bij patiënten met gevorderde kanker en een levensverwachting van minder dan één jaar en meer dan drie dagen [Perkins 2022]. Zo vonden ze geen verschil in daling van het gemiddelde aantal braakbeurten (-0.7 vs. -0.8, p=0.09288), het totale aantal benodigde doses anti-emetica (65 vs. 50, p=0.1317), escalatie van anti-emetica (p=0.957), de mediane misselijkheid VAS-score (22.5 vs. 21, p=0.5736), en de duur van misselijkheid over 24 uur (p=0.769). Er werd ook geen verschil gevonden in aantal ongewenste effecten (15 vs. 13, p=0.299).
3.    Psychologische interventies
De enige studie die gevonden is ten aanzien psychologische interventies is mindfull ademen. Look et al. rapporteerden geen significant effect na 20 minuten mindfull ademen op de misselijkheid ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) score in vergelijking met standaardzorg bij palliatieve patiënten (gemiddelde reductie: 22.3 vs. 18.8, p=0.355) [Look 2021].
 

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten 
De gevonden studie betrof een gecombineerd voedings- en oefenprogramma. Gewenste effecten: deze studie rapporteerde een significant effect van het gecombineerde behandelprogramma op misselijkheid en braken. Op kwaliteit van leven werd geen significant effect gevonden. Patiënttevredenheid werd niet gerapporteerd. Ongewenste effecten: er werden geen bijwerkingen gerapporteerd.  De interventie was goed uitvoerbaar en werd door patiënten goed verdragen.

Kwaliteit van bewijs 
Er werd slechts 1 studie gevonden. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag, er is afgewaardeerd vanwege een hoog risico op bias, door het ontbreken van blindering van de patiënten en behandelaars, en door het gebrek aan een intention-to-treat analyse (niet alle gerandomiseerde patiënten werden meegenomen in de analyses). Daarnaast werd een gecombineerde interventie van voedings- en beweegtherapie onderzocht, waardoor het lastig is om conclusies te trekken voor de afzonderlijke interventies.  

Waarden en voorkeuren van de patiënt 
De inschatting van de werkgroep is dat er variatie tussen patiënten is. Voor sommige patiënten vraagt deze interventie te veel tijd. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat patiënten die hier wel voor kiezen het hele programma volhouden.  

Beschikbare middelen (kosten) 
De kosten voor deze interventie zijn laag.  

Aanvaardbaarheid van de interventie 
De interventie vraagt investering in tijd van de patiënt, in een periode waarin zij vaak al moe zijn. Voor patiënten die altijd al met voeding en beweging bezig zijn, kan deze interventie zeer aanvaardbaar zijn.  

Haalbaarheid van de interventie 
De beschikbaarheid van fysiotherapeuten en diëtisten is in sommige regio’s beperkt. Daarom is deze interventie niet altijd haalbaar.   

Sterkte van een aanbeveling 
Overweeg een gecombineerd voedings- en oefenprogramma, bespreek de voor- en nadelen (evidence-based).

Waarom deze aanbeveling? 
Het literatuuronderzoek laat een significant effect van het gecombineerde behandelprogramma op misselijkheid en braken. Het programma van voeding en oefentherapie remde de toename van misselijkheid en braken die anders in de palliatieve fase vaak optreedt. Volgens de EORTC QLQ-C30 richtlijnen [King 1996] wordt een verandering van ≥ 10 punten op een schaal van 0-100 beschouwd als klinisch relevant van patiënten [Uster 2018]. In de studie van Uster et al (2018) gold een toename van misselijkheid/braken van +17,1 punten, dus een klinisch relevante verslechtering en een toename van +3,6 punten in de interventiegroep, dus niet klinisch relevant. De interventie voorkwam een klinisch relevante verergering van misselijkheid en braken. De interventie had dus een klinisch relevant beschermend effect tegen toename van deze symptomen in de palliatieve fase. 

Er zijn geen bijwerkingen gerapporteerd. De kwaliteit van het bewijs was zeer leeg, vanwege een hoog risico op bias. De kosten zijn laag.  Een deel van de patiënten zou kiezen voor deze interventie, maar voor een ander deel zal dit te veel tijd kosten. De interventie is vanwege een verminderde beschikbaarheid van fysiotherapeuten en diëtisten niet altijd haalbaar. Hoewel het effect op globale kwaliteit van leven beperkt is, kan deze gecombineerde aanpak bijdragen aan vermindering van misselijkheid en braken en aan behoud van voedingstoestand. Toepassing verdient vooral overweging bij gemotiveerde patiënten met voldoende belastbaarheid. De werkgroep kiest daarom voor een zwakke aanbeveling.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Gewenste effecten: acupunctuur lijkt een significant effect te hebben op misselijkheid maar niet op braken in vergelijking met gewone zorg bij terminaal zieke patiënten met misselijkheid of braken. Kwaliteit van leven en patiënttevredenheid werden niet gerapporteerd. Ongewenste effecten: bijwerkingen werden niet gerapporteerd. 

Kwaliteit van bewijs
Er werd slechts 1 studie gevonden. De kwaliteit van het bewijs is laag, er is afgewaardeerd vanwege een hoog risico op bias vanwege onduidelijke blindering van toewijzing, omdat de studie niet dubbelblind was gerandomiseerd en omdat niet alle gerandomiseerde patiënten meegenomen werden in de analyse.

Waarden en voorkeuren van de patiënt
Op basis van hun praktijkervaring is de inschatting van de werkgroep dat een deel van de patiënten deze interventie zou willen gebruiken. Over de grootte van deze groep kunnen geen uitspraken worden gedaan.

Beschikbare middelen (kosten)
Acupunctuur zit in de aanvullende verzekering. De kosten zijn dus afhankelijk van de manier waarop de patiënt is verzekerd. 

Aanvaardbaarheid van de interventie
Omdat de interventie drie behandelingen omvat en alleen vanuit de aanvullende verzekering wordt vergoed, zijn de kosten voor sommige patiënten een belemmering. Veel patiënten staan open voor een complementaire behandeling als acupunctuur. 

Haalbaarheid van de interventie
De drie behandelingen van deze interventie zijn niet voor alle patiënten haalbaar,  bv. vanwege tijd en vervoer.

Sterkte van een aanbeveling
Overweeg acupunctuur te adviseren bij patiënten met misselijkheid en braken. Bespreek de voor- en nadelen met de patiënt. 

Rationale (waarom deze aanbeveling)
Acupunctuur lijkt een significant effect te hebben op misselijkheid. Bijwerkingen zijn niet gerapporteerd. Het bewijs is echter laag, onder andere omdat de studie niet dubbelblind gerandomiseerd was. De kosten zijn afhankelijk van de manier van verzekeren van de patiënt. Een deel van de patiënten zou kiezen voor deze interventie, maar voor een ander deel zal dit te veel kosten. De werkgroep kiest daarom voor een zwakke aanbeveling.  

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
De gevonden studie rapporteerde geen significant effect van acupressuur polsbanden op misselijkheid en braken in vergelijking met placebo polsbanden bij patiënten met gevorderde kanker en een levensverwachting van minder dan één jaar en meer dan drie dagen. Er werd ook geen verschil gevonden in aantal ongewenste effecten. Kwaliteit van leven en patiënttevredenheid werden niet gerapporteerd.

Kwaliteit van bewijs
Er werd slecht 1 studie gevonden met betrekking tot acupressuur. Deze studie was dubbelblind gerandomiseerd met ook blindering van de onderzoekers, er was een laag risico op bias. De kwaliteit van het bewijs is laag. Er is afgewaardeerd omdat het onduidelijk is of er sprake is van selectieve rapportage en omdat het onduidelijk is of er sprake is van volledige uitkomst gegevens. Zo zijn uitkomsten gerapporteerd op het niveau van studiedagen en niet op patiëntniveau. 

Waarden en voorkeuren van de patiënt
Op basis van hun praktijkervaring is de inschatting van de werkgroep dat een deel van de patiënten deze interventie zou willen gebruiken. Over de grootte van deze groep kunnen geen uitspraken worden gedaan. 

Beschikbare middelen (kosten)
De interventie kost niet veel geld en is laagdrempelig te koop via internet of drogisterijen. 

Aanvaardbaarheid van de interventie
De werkgroep ziet geen belemmeringen voor de aanvaardbaarheid van deze interventie. 

Haalbaarheid van de interventie
De werkgroep ziet geen belemmeringen voor de haalbaarheid van deze interventie.

Sterkte van een aanbeveling
Wees terughoudend met het voorschrijven van acupressuur banden. 

Rationale (waarom deze aanbeveling) 
Acupressuur polsbanden lijken geen significant effect te hebben op misselijkheid en braken. Er werden geen bijwerkingen gevonden. De kwaliteit van het bewijs was laag omdat er sprake was van selectieve rapportage en de volledigheid van de uitkomsten niet duidelijk zijn. Een deel van de patiënten zal kiezen voor deze interventie. De interventie is niet duur en laagdrempelig verkrijgbaar. De werkgroep kiest daarom voor een zwakke aanbeveling tegen. 

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
In de gevonden studie lijkt mindfull ademen geen significant effect te hebben op misselijkheid in vergelijking met standaardzorg bij palliatieve patiënten. Kwaliteit van leven, patiënttevredenheid en bijwerkingen werden niet gerapporteerd. 

Kwaliteit van bewijs
Er werd slechts 1 studie gevonden met betrekking tot mindfull ademen. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag. Er is afgewaardeerd omdat er zowel bij patiënt, behandelaar en onderzoeker geen sprake is van blindering. 

Waarden en voorkeuren van de patiënt
Op basis van hun praktijkervaring is de inschatting van de werkgroep dat deze interventie door een deel van de patiënten niet zal worden gekozen, bijvoorbeeld omdat het niet aansluit bij persoonlijke of religieuze overtuigingen. 

Beschikbare middelen (kosten)
De interventie kost geen geld. 

Aanvaardbaarheid van de interventie
De werkgroep ziet geen belemmeringen voor de aanvaardbaarheid van deze interventie.

Haalbaarheid van de interventie
De werkgroep ziet geen belemmeringen voor de haalbaarheid van deze interventie.

Sterkte van een aanbeveling
Wees terughoudend met het voorschrijven van mindfull ademen. 

Rationale (waarom deze aanbeveling)
Mindfull ademen lijkt geen significant effect te hebben op misselijkheid en braken. Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag omdat er op meerdere niveaus geen blindering is toegepast. Een deel van de patiënten zal niet kiezen voor deze interventie. De interventie is gratis. De werkgroep kiest daarom voor een zwakke aanbeveling tegen.
 

Er zijn in het literatuuronderzoek geen artikelen gevonden over het effect van voedingsinterventies op misselijkheid en braken in de palliatieve fase. Daarom is er door de werkgroep in de literatuur gezocht naar voedingsinterventies werkzaam tegen misselijkheid en braken bij kanker.
Twee reviews werden gebruikt voor voedingsinterventies [Gala 2022, Molassiotis 2023]. Het vertrouwen in de bevindingen was laag en de onderzoeken die in de reviews waren opgenomen, waren heterogeen en meestal van lage kwaliteit. Het sterkste bewijs met de hoogste zekerheid werd gevonden voor dieetadvies om te voldoen aan de behoefte aan macronutriënten bij het verminderen van de incidentie van radiotherapie-gerelateerde misselijkheid en braken bij volwassenen (n = 2 onderzoeken; n = 124 deelnemers; niveau van bewijs: matig). Er was ook een matige zekerheid in het gunstige effect van eiwitsuppletie op de incidentie van misselijkheid en braken bij volwassenen tijdens radiotherapie (n = 2 onderzoeken; n = 124 deelnemers; niveau van bewijs: matig). Een significant positief effect op de incidentie en/of ernst van misselijkheid en braken veroorzaakt door chemotherapie bij volwassenen werd ook gevonden voor voedingsadvies en voorlichting om te voldoen aan de behoefte aan macronutriënten tijdens chemotherapie. Kleine of enkelvoudige onderzoeken hebben een positief resultaat gesuggereerd van het gebruik van een pepermuntdrank, schubbige boschampignon (Agaricus silvaticus), kamille, eiwit met gember en een kleurloos, geurloos dieet (bewijs: laag tot zeer laag). De werkgroep is van mening dat persoonsgerichte voedingsinterventies zoals hierboven beschreven ook van toepassing kunnen zijn bij patiënten in de palliatieve fase.
 

Er is in het literatuuronderzoek geen studie gevonden over het effect van gember op misselijkheid en braken in de palliatieve fase. Daarom is er door de werkgroep gekeken naar het effect van gember op misselijkheid en braken bij kanker. Het bewijs voor het effect van gember in combinatie met standaard anti-emetica op misselijkheid en braken veroorzaakt door chemotherapie omvatte zes reviews [Crichton 2019, Lee 2013, Marx 2013, Marx 2015, Marx 2017, Saneei 2019]. Deze reviews lieten tegenstrijdige resultaten zien. Ook een tweede literatuuronderzoek leidde tot zowel positieve als negatieve studies over gember. Studies suggereren dat adjuvant gebruik van gember (in tabletten of geconsumeerd als thee) misselijkheid en braken veroorzaakt door chemotherapie vermindert, met name acute misselijkheid en acuut braken, met verbetering in de kwaliteit van leven. Het effect is significant, maar de zekerheid van de resultaten is laag. Daarnaast waren er enkele gemengde resultaten [Lee 2023] waaronder een meta-analyse (met slechts drie RCT's en een lage AMSTAR 2-score) die geen effect van gember op misselijkheid en braken aantoonde, wat leidde tot de conclusie dat het algehele klinische voordeel van gember twijfelachtig is. Een recente dubbelblinde, placebogecontroleerde studie met behulp van anti-emetica liet geen effecten zien van gember op acute misselijkheid en braken, maar in plaats daarvan op vertraagde symptomen, misselijkheid en braken gerelateerde kwaliteit van leven en voedingsstatus [Crichton 2023]. Ook maakt de heterogeniteit van gemberdoses in verschillende onderzoeken het moeilijk om gember aan te bevelen. De werkgroep geeft geen aanbeveling over het gebruik van gember bij de behandeling van misselijkheid en braken in de palliatieve fase vanwege tegengestelde effecten van gember die gevonden zijn op bijvoorbeeld acute misselijkheid en het feit dat de onderzochte populatie niet goed overeenkomt met de populatie in de PICO. 

Overweeg de volgende voedingsadviezen:

Kies voedingsmiddelen die goed worden verdragen en waarvan de patiënt de smaak waardeert.
Adviseer frequente, kleine maaltijden en tussendoortjes om een lege maag te voorkomen.
Laat de patiënt eten en drinken op momenten dat de klachten minder aanwezig zijn (“goede momenten benutten”).

• Toevoegen van eiwitten aan het eten, bijvoorbeeld met behulp van eiwitpoeder of producten waar eiwit inzit. Eiwit blijft langer in de maag en op deze manier wordt een lege maag voorkomen.

Overweeg het aanbieden van koude maaltijden wanneer de geur van warm eten de misselijkheid verergert.

Stimuleer voldoende vochtinname, met een streefwaarde van minimaal 1,5 liter per dag.

Bij braken kan het lastig zijn extra te drinken. Laat de patiënt daarom regelmatig kleine slokjes nemen, bijvoorbeeld elke 5 tot 10 minuten 1 à 2 slokken.

Bij een verhoogd risico op dehydratie, zie de richtlijn Dehydratie en vochttoediening.

Overweeg het aanbieden van koolzuurhoudende dranken, indien de patiënt dit prettig vindt.

Zuigen op een ijsklontje, waterijsje of stukjes gekoeld of ingevroren fruit kan verlichting geven.

Overweeg de volgende leefregels:

Adviseer de patiënt om 30 tot 45 minuten rechtop te blijven zitten na het eten.

Zorg voor een rustige omgeving tijdens de maaltijden en voldoende frisse lucht.

Besteed aandacht aan mondhygiëne en mondverzorging. Zie hiervoor de richtlijn Mondproblemen en slikstoornissen.

Zorg dat er voldoende opvangmaterialen, tissues en water aanwezig zijn om de mond te spoelen.

Overweeg om af te raden op het gebied van voeding en leefregels:

Adviseer de patiënt om de volgende prikkels en situaties te vermijden, omdat deze misselijkheid en braken kunnen uitlokken of verergeren:

Geur en aanblik van eten; verwijder maaltijden direct wanneer deze niet (meer) gebruikt worden.
Koude dranken, vetrijke, sterk gekruide, te warme of sterk geurende maaltijden.

Knellende kleding.

Sterk ruikende parfums of andere indringende geuren.

Patiënten in de palliatieve fase hebben vaak te maken met veranderingen in de mond en slijmvliezen door hun ziekte en/of behandeling. Deze kunnen leiden tot klachten die de kwaliteit van leven verminderen en grote effecten kunnen hebben op de fysieke en psychische gesteldheid en op sociale contacten van de patiënt. Het is daarom van belang de verzorging van de mond serieus te nemen. Zie hiervoor de Multidisciplinaire richtlijn Mondproblemen en slikstoornissen in de palliatieve fase [PZNL 2024].

Het gebruik van een maaghevel kan worden overwogen bij heftig braken als gevolg van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. In deze situaties kan een neusmaagsonde of een bestaande PEG-katheter als hevel gebruikt worden om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen.