Behandeling van geuroverlast

Oncologische ulcera kunnen gepaard gaan met geuroverlast die (zeer) hinderlijk kan zijn voor patiënten, naasten en zorgverleners [Gethin 2023-2, Young 2005]. Geuroverlast wordt veroorzaakt door necrotisch weefsel en/of door bacteriën. Bij wondkweken worden vele soorten aerobe (o.a. Proteus, Klebsiella, Stafylokokken en Pseudomonas) en anaerobe (o.a. Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium nucleatum, Clostridium perfringens en beta-hemolytische streptokokken) bacteriën gekweekt [Akhmetova 2016, Tilley 2021]. 
Soms is er sprake van een wondinfectie met de bijbehorende tekenen: roodheid, warmte, zwelling, pijn en soms koorts. Veel vaker is er sprake van kolonisatie zonder dat er sprake is van een infectie. De geur hangt vooral samen met kolonisatie van het ulcus met anaerobe bacteriën [Tilley 2021, Vardhan 2019]. De geur is het gevolg van stoffen die door de bacteriën worden geproduceerd, zoals dimethyltrisulfide (DMTS), cadaverine, putrescine en verschillende soorten vetzuren [Akhmetova 2016, Tilley 2021].

Uitgangsvraag

Hoe wordt geuroverlast behandeld bij patiënten met een oncologisch ulcus in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Overweeg een of meer van de volgende interventies ter behandeling van geuroverlast door een oncologisch ulcus:

• indien mogelijk: behandeling van het ulcus door chirurgie, radiotherapie, geïsoleerde ledemaatperfusie of systemische therapie (zie module Behandeling van de oorzaak);
• bij een wondinfectie: antibiotica (op geleide van een wondkweek); bij een pseudomonasinfectie: 2x daags gebruik van een in azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas in het ulcus. Een honing- of zilverband of jodium zijn alternatieven;
• goede ventilatie van de kamer en eventueel het gebruik van geurneutraliserende spray of etherische oliën; het gebruik van versgemalen koffie wordt afgeraden;
• goed reinigen van het ulcus en eventueel gebruik van desinfecterende spoelvloeistoffen, zoals azijnzuur 0.5-1%, wondspoelmiddel met betaïne en polyhexanide, wondspoelmiddel met supergeoxideerde wondspoelvloeistof of wondspoelmiddel met water, zeezout (3%), NaOCI (0,2%) of actieve zuurstof. Laat deze wondspoelmiddelen 10-15 minuten inwerken op het ulcus (zie module Wondverzorging);
• gebruik van de volgende wondproducten:
  • als primair verbandmateriaal: alginaat-, honing- of zilververband;
  • als secundair verbandmateriaal (ander) geurneutraliserend verbandmateriaal, zo nodig in combinatie met alginaat of alginogel (zie module Wondverzorging);
  • bij een wondinfectie: het gebruik van een geïmpregneerd gaaskompres met polyhexanide of polyhexamethyleenbiguanide (PHMB) of een steriele gaasstrook van acetaatgaas of povidon jodium;
• behandeling met metronidazol:
  • lokaal: metronidazolgel 0,75% of (bij diepe ulcera) spoelen met oplossing van metronidazol 0,5% (500 mg in 100 ml fysiologisch zout);
  • systemisch: metronidazol 3dd 500 mg p.o. of evt. i.v. gedurende 1-2 weken, gevolgd door onderhoudsbehandeling met 1dd 250 mg p.o.

• Maak de keuze voor lokaal of systemisch gebruik van metronidazol voor lokaal of systemisch gebruik van metronidazol op basis van de voorkeur van de patiënt, de mening en ervaring van de zorgverlener, de uitgebreidheid van de afwijkingen en de mogelijkheid van de patiënt om orale medicatie in te nemen.

• in uiterste gevallen en alleen indien er geen risico is op bloeding: necrotectomie door een wondverpleegkundige of medisch specialist in een setting waarin het mogelijk is om in te grijpen indien nodig (zie module Wondverzorging).

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt: Wat is het effect van antibiotica, verbandmaterialen en wondreiniging op geuroverlast bij patiënten (≥ 18 jaar) met een oncologisch ulcus in de palliatieve fase?

Onderzoeksvraag

Zoeken en selecteren van studies
Op 28 april 2023 is in de databases OVID Medline, EMBASE, CENTRAL en de Cochrane Database of Systematic Reviews gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Deze zoekactie leverde 533 hits op. Na ontdubbeling (N=65) en het verwijderen van artikelen in een niet-geselecteerde taal (N=11) bleven er 457 unieke hits over. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Evidence tabellen en GRADE profielen.
Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• Alle inclusiecriteria vermeld in de PICO.
• Studietype: systematische reviews, meta-analyses, RCT’s; voor systematische reviews en meta-analyses waren bijkomende criteria: zoektocht in minstens twee databases, en kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies; abstracts, letters en editorials werden uitgesloten.
• Taal: Engels, Nederlands.
• Periode: geen limiet.

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 28 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Uiteindelijk bleven 6 systematische reviews [Adderley 2014, da Costa Santos 2010, Finlayson 2017, Gethin 2023, Ramasubbu 2017, Wiese 2023] en 7 RCT’s [Ashford 1984, Bower 1992, Kalemikerakis 2012, Lian 2014, Lund-Nielsen 2011, Upright 1994, Villela-Castro 2018] over. In bijlage Evidence tabellen en GRADE profielen is een volledig overzicht opgenomen van de 16 artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.

Resultaten
Beschrijving van de studies
Het literatuuronderzoek identificeerde 6 systematische reviews:

• Adderley et al. zochten in een Cochrane review naar (gerandomiseerde) gecontroleerde studies die het effect evalueerden van topische behandeling en dressings bij kankerpatiënten met oncologische ulcera [Adderley 2014). Ze includeerden 4 studies (gepubliceerd tot augustus 2013), waarvan er 3 het effect op geuroverlast rapporteerden [Bower 1992, Kalemikerakis 2012, Lund-Nielsen 2011]. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, zonder zoekrestricties.
• Da Costa Santos et al. zochten naar studies die het effect evalueerden van topische behandeling bij kankerpatiënten met maligne ulcererende wonden [da Costa Santos 2010]. Ze includeerden 20 studies (gepubliceerd tot augustus 2006), waarvan twee gerandomiseerde studies die het effect op geuroverlast rapporteerden [Bower 1992, Upright 1994]. Het is onduidelijk of het zoekproces door onafhankelijke reviewers gebeurde en of er zoekrestricties werden toegepast.
• Finlayson et al. zochten naar studies die het effect evalueerden van topische behandeling bij kankerpatiënten met oncologische ulcera [Finlayson 2017]. Ze includeerden 5 studies gepubliceerd tot september 2015, waarvan 4 gerandomiseerde studies die het effect op geur rapporteerden [Bower 1992, Lian 2014, Lund-Nielsen 2011, Upright 1994]. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, maar het is onduidelijk of er zoekrestricties werden toegepast.
• Gethin et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van topische behandeling bij patiënten met chronische wonden (veneus, arterieel, diabetisch, doorligwonden, maligne ulcera) [Gethin 2023]. Ze includeerden 5 studies, waarvan 4 studies die het effect op geuroverlast rapporteerden [Bower 1992, Kalemikerakis 2012, Lian 2014, Villela-Castro 2018]. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, maar het is onduidelijk of er zoekrestricties werden toegepast.
• Ramasubbu et al. zochten in een Cochrane review naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van systemische antibiotica voor de behandeling van maligne wonden, gepubliceerd tot maart 2017 [Ramasubbu 2017]. Ze includeerden 1 studie [Ashford 1984]. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, zonder zoekrestricties.
•  Wiese et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect van groene thee (extracten) evalueerden bij patiënten met en overlevenden van kanker [Wiese 2023]. Ze includeerden 7 studies gepubliceerd tot juni 2018, waarvan er 1 het effect op oncologische ulcera rapporteerde [Lian 2014]. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, beperkt tot Engels- of Duitstalige literatuur.

Aanvullend op de hierboven vermelde gerandomiseerde studies werden geen bijkomende RCT’s gevonden. In totaal werden dus 7 verschillende gerandomiseerde studies geïncludeerd [Ashford 1984, Bower 1992, Kalemikerakis 2012, Lian 2014, Lund-Nielsen 2011, Upright 1994, Villela-Castro 2018], die gevonden werden door de geïncludeerde reviews (tabel 1 en 2). 
Over het effect van wondreiniging werden geen vergelijkende studies gevonden.

Tabel 1. Overzicht van geïncludeerde RCT’s over behandeling van wondgeur bij patiënten met oncologische ulcera.

Tabel 2. Risk of bias van de geïncludeerde RCT’s.

Effecten
Verbandmaterialen
Kalemikerakis et al. randomiseerden 26 patiënten met zeer sterk ruikende en ulcererende maligne wonden naar behandeling met een schuimverband met zilver of een schuimverband zonder zilver [Kalemikerakis 2012; Adderley 2014, Gethin 2023]. Het effect op geur werd beoordeeld als toegenomen, verminderd of onveranderd. De proportie patiënten met een verminderde geur was significant hoger in de groep behandeld schuimverband met zilver (76.9% vs. 30.8%, p=0.049; relatief risico 2.50, 95%BI 1.05-5.96). Het effect op kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.
Lund-Nielsen et al. randomiseerden 75 patiënten met gevorderde kanker en oncologische ulcera naar een verband met Manuka honingcoating of een verband met zilvercoating [Lund-Nielsen 2011; Adderley 2014, Finlayson 2017]. Zes patiënten beëindigden de studie niet. Het effect op de geur gemeten met een verbal rating scale (p=0.862) of een visueel analoge schaal (VAS-) (p=0.551) verschilde niet significant. Het effect op kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.
Upright et al. randomiseerden 14 patiënten met een metastatisch oncologisch ulcus naar een hypertoon natriumchlorideverband of een isotoon natriumchlorideverband [Upright 1994]. Drie patiënten beëindigden de studie niet. Het effect op geur (gemeten met een VAS-) was significant groter in de groep behandeld met een hypertoon natriumchlorideverband (7.48 vs. 3.69 cm). Het effect op kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.
Lian et al. randomiseerden 30 patiënten met stinkende en ulcererende maligne wonden naar spoeling met een zoutoplossing, metronidazolpoeder en een droog absorberend verband, of spoeling met een groene thee oplossing en een absorberend verband met groene thee [Lian 2014; Finlayson 2017, Gethin 2023, Wiese 2023]. Het effect op geur (verbale numerieke schaal 0-10) verschilde niet significant tussen beide behandelgroepen (gemeten door patiënt op dag 7: mediaan 0 vs. 1, p=0.29; gemeten door verpleegkundige op dag 7: mediaan 0 vs. 1, p=0.12). Ook het effect op kwaliteit van leven (gemeten met een zelfontwikkelde 5-punten vragenlijst) verschilde niet significant, behalve wat betreft de interferentie van de geur met sociale activiteiten gemeten voor de start van de behandeling op dag 1 (gemiddelde rang 12.27 vs. 18.73, p=0.04).

Lokale antibiotica
Bower et al. randomiseerden 11 patiënten met open ulcererende primaire tumoren of metastasen naar metronidazol 0.8% gel of placebogel gedurende 6 dagen [Bower 1992, Adderley 2014, da Costa Santos 2010, Finlayson 2017, Gethin 2023]. Twee patiënten beëindigden de studie niet. In de placebogroep bleef de geurscore (VAS 0-10) gemeten door de patiënten en door de medische staf boven de 6, terwijl de score gemeten door de patiënten in de metronidazolgroep daalde van 7.8 op dag 0 tot 5.0 op dag 6, en gemeten door de medische staf van 6.5 op dag 0 tot 4.3 op dag 6. Het verschil tussen beide behandelgroepen was niet significant. Het effect op kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.
Villela-Castro et al. randomiseerden 29 patiënten met oncologische ulcera naar spoeling met een metronidazol 0.8% oplossing of een polyhexanide 0.1% oplossing [Villela-Castro 2018, Gethin 2023]. Vijf patiënten beëindigden de studie niet. Na 8 dagen was er bij alle patiënten geen sprake meer van geuroverlast (p<0.001 in vergelijking met baseline). Het effect op geur verschilde niet significant tussen beide behandelgroepen (geurintensiteit gemeten door arts op dag 4: metronidazole 0.08, polyhexanide 0.33; geurintensiteit gemeten door verpleegkundige op dag 4: metronidazole 0.08, polyhexanide 0.25; geurkwaliteit gemeten door patiënt op dag 4: metronidazole 0.17, polyhexanide 0.58; geurkwaliteit gemeten door arts op dag 4: metronidazole 0.17, polyhexanide 0.33; geurkwaliteit gemeten door verpleegkundige op dag 4: metronidazole 0.08, polyhexanide 0.50; geurimpact gemeten door patiënt op dag 4: metronidazole 0.83, polyhexanide 0.42). Ook het effect op kwaliteit van leven (gemeten met de Ferrans and Powers Quality of Life Index) verschilde niet significant (dag 4: 14.22 vs. 14.21).

Systemische antibiotica
Ashford et al. randomiseerden in een cross-over studie 9 patiënten met oncologische ulcera naar metronidazol 600 mg per dag per os gedurende 14 dagen of placebo [Ashford 1984]. Drie patiënten beëindigden de studie niet. De gemiddelde geurscore (schaal van 0-3; 3 beoordelaars) was significant lager in de metronidazolegroep (gemiddeld verschil 2.16, 95%BI -3.60 tot -0.72] [Ashford 1984]. Het effect op kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.
 

In geval van geuroverlast door een oncologisch ulcus kunnen een of meer van de volgende interventies worden overwogen:

1. behandeling van het ulcus door chirurgie, radiotherapie, geïsoleerde ledemaatperfusie of systemische therapie;
2. bij een wondinfectie: antibiotica;
3. goede ventilatie en eventueel het gebruik van geurbestrijdende middelen;
4. goed reinigen van het ulcus;
5. gebruik van specifieke wondproducten;
6. lokale of systemische behandeling met metronidazol;
7. necrotectomie.

1. Behandeling van het ulcus 
Indien mogelijk wordt het ulcus behandeld door middel van chirurgie, radiotherapie, geïsoleerde ledemaatperfusie of systemische therapie (zie module Behandeling van de oorzaak). Het kan een aantal weken of soms langer duren, voordat het effect van radiotherapie, geïsoleerde ledemaatperfusie of systemische therapie op geuroverlast optreedt. Na radiotherapie kan de geuroverlast aanvankelijk tijdelijk toenemen.

2. Antibiotica bij een wondinfectie
Als er sprake is van een wondinfectie, gepaard gaande met roodheid, warmte, zwelling, pijn en soms koorts, wordt gericht behandeld met antibiotica, meestal op geleide van een kweek en resistentiespectrum. Een pseudomonasinfectie, herkenbaar aan een gifblauw/groene kleur, kan bestreden worden door tweemaal daags een in azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas in het ulcus te leggen.

3. Ventilatie en gebruik van geurbestrijdende middelen
Het is belangrijk om de kamer van de patiënt goed te ventileren. 
Een geurneutraliserende spray heeft over het algemeen effect. De inzet van etherische oliën kan soms ook meerwaarde hebben (zie Handreiking Complementaire zorg). 
Het gebruik van luchtverfrissers en gemalen koffie is niet wenselijk [WCS-wondenboek]. Luchtverfrissers maskeren de onwelriekende geur, maar verspreiden tegelijkertijd een zodanige krachtige andere geur, dat dit samen met de geur van het ulcus kan leiden tot misselijkheid. Het gebruik van koffie heeft nog een nadeel. Na het overlijden van de patiënt kan de geur van koffie nog geassocieerd worden met het oncologische ulcus en voor de nabestaanden vervelende herinneringen oproepen [Löwik 2003]. 

4. Reiniging van het ulcus
Het is belangrijk om het ulcus goed te reinigen met water of 0,9%NaCl, meestal met behulp van een (hand)douche. Daarnaast kan bij infecties eventueel gebruikgemaakt worden van desinfecterende spoelvloeistoffen, zoals azijnzuur 1% (met name bij pseudomonasinfecties), wondspoelmiddel met betaïne en polyhexanide [Villela-Castro 2018], wondspoelmiddel met supergeoxideerde wondspoelvloeistof of wondspoelmiddel met water, zeezout (3%), NaOCI (0,2%) en actieve zuurstof (zie module Wondverzorging).

5. Gebruik van specifieke wondproducten
Het literatuuronderzoek liet effect zien op geuroverlast van schuimverband met zilver (vergeleken met schuimverband zonder zilver) [Kalemikerakis 2012] en hypertoon natriumchlorideverbandverband (in vergelijking met isotoon natriumchlorideverband) [Upright 1994]. Het betrof twee kleine studies (14-26 patiënten) van lage tot zeer lage kwaliteit.
De gerandomiseerde studie van Lund-Nielsen [2011] liet geen significant verschil zien tussen verband met een zilvercoating en verband met een honingcoating m.b.t. het effect op geuroverlast. Wanneer de studies werden gepooled, was er een significante afname van geuroverlast.
Effect op geuroverlast van zilver- en honingverbanden is ook beschreven bij andere soorten chronische wonden [Akhmetova 2016]. Een studie beschreef effect van jodium op geuroverlast [Ormiston 1985]. 
De werkgroep adviseert als primair verbandmateriaal het gebruik van alginaat-, honing- of zilververband. Als secundair verbandmateriaal kunnen andere geurneutraliserende verbandmaterialen worden toegepast, in combinatie met alginaat, alginogel of povidon jodium (zie module Wondverzorging).
Het natriumchlorideverband wordt niet toegepast vanwege de neiging tot verkleving.
Bij een wondinfectie kan het gebruik worden overwogen van een geïmpregneerd gaaskompres met polyhexanide of polyhexamethyleenbiguanide (PHMB), een steriele gaasstrook van acetaatgaas, of povidon jodium.

6. Lokale of systemische behandeling met metronidazol
Metronidazol kan lokaal (als oplossing, gel, crème) of systemisch worden toegediend. In Nederland wordt bij oncologische ulcera de 0,75% gel of de infuusvloeistof gebruikt.
De gerandomiseerde studie van Bower [1992] liet geen effect zien van metronidazolgel in vergelijking met placebo. Het betrof een kleine studie (11 patiënten) van zeer lage kwaliteit. Metronidazolgel was niet effectiever dan spoeling met een polyhexanide oplossing [Villela-Castro 2018].
De systematische review van Da Costa Santis (2010) vond naast bovengenoemde studie drie niet-gerandomiseerde studies bij in totaal 69 patiënten. Lokaal toegediend metronidazol gaf verbetering tot verdwijnen van geur bij 80-100% van de patiënten. Zes case reports lieten verbetering of verdwijnen van de geur zien.
De studie van Ashford [1984] liet effect zien van systemische toediening van metronidazol bij patiënten met borstkanker in vergelijking met placebo [Ashford 1984]. Het betrof een kleine studie (9 patiënten) van zeer lage kwaliteit.
George [2017] verrichte een retrospectief onderzoek in India in de periode van 2003-2011 bij 179 patiënten met oncologische ulcera (vooral cervixcarcinoom en hoofd-halstumoren) met geuroverlast, waarbij orale behandeling met metronidazol (startdosis 3dd 400 mg gedurende 7 dagen, onderhoudsdosering 1dd 200 mg) werd vergeleken met lokale toediening. Vanwege de kosten van de metronidazolgel werd in de loop van de tijd toenemend systemisch metronidazol voorgeschreven (0% in 2003–2004 versus 93% in 2011). In de loop van de tijd trad een afname op van gedocumenteerde geuroverlast (bij 12.5% van alle consulten in 2003–2004 versus 1.5% in 2011, p<0.01).
Er zijn geen andere studies gevonden over het effect van systemisch toegediend metronidazol op geuroverlast t.g.v. oncologische ulcera of andere chronische wonden.
Er wordt wisselend gedacht over systemisch toegediend metronidazol ter bestrijding van geuroverlast. Het WCS-wondenboek raadt het af vanwege een lage penetratie van oraal toegediend metronidazol in het wondgebied en het laat (na 48-72 uur) optreden van effect. Koumaki [2023] benoemt eveneens het risico op lage penetratie van het wondgebied. Het is niet duidelijk waar dit op gebaseerd is. O’Neill [2022] raadt het gebruik van systemische antibiotica af ter geurbestrijding bij patiënten bij ulcera bij patiënten met kanker in het hoofdhalsgebied op basis van twee RCT’s die geen verschil zouden laten zien tussen oraal metronidazol en placebo; echter, bij nadere analyse gaat het om dezelfde studie (Ashford 1984), die wel degelijk effect laat zien van metronidazol op geuroverlast.
De S3Leitlinie voor de verzorging van oncologische wonden en het Palliative Care Formulary adviseren het gebruik van oraal metronidazol (3dd 200-500 mg, onderhoudsdosering 1-2dd 200 mg) bij geuroverlast [Uebach 2022, Wilcock 2022].
Op basis van het literatuuronderzoek (ondanks de negatieve RCT van Bower [1992] en klinische ervaring is de werkgroep van mening dat behandeling met metronidazol overwogen moet worden bij geuroverlast t.g.v. oncologische ulcera. Er kan geen duidelijke voorkeur worden uitgesproken voor systemische of lokale toediening. Bij de keuze moeten worden meegenomen de voorkeur van de patiënt, de mening en ervaring van de zorgverlener, de uitgebreidheid van de afwijkingen en de mogelijkheid van de patiënt om orale medicatie in te nemen. 
Bij lokale toediening kan gekozen worden voor lokaal aanbrengen van metronidazolgel 0,75% of (bij diepe wonden) spoelen met een oplossing van 0,5% metronidazol infuusvloeistof (500 mg in 100 ml fysiologisch zout). Bij systemische behandeling is de dosering 3dd 500 mg p.o. (of evt. i.v.) gedurende 1-2 weken, gevolgd door onderhoudsbehandeling met 1dd 250 mg p.o.

7. Necrotectomie
In uiterste gevallen en alleen indien er geen groot risico is op bloeding kan ter bestrijding van geuroverlast een necrotectomie worden verricht door een wondverpleegkundige of medisch specialist in een setting waarin het mogelijk is om in te grijpen bij een bloeding, indien nodig (zie module Wondverzorging).
 

Adderley UJ, Holt IG. Topical agents and dressings for fungating wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2014(5):CD003948. 
 
Ashford R, Plant G, Maher J, Teare L. Double-blind trial of metronidazole in malodorous ulcerating tumours. Lancet. 1984;1(8388):1232-3. 
 
Bower M, Stein R, Evans TRJ, Hedley A, Pert P, Coombes RC. A double-blind study of the efficacy of metronidazole gel in the treatment of malodorous fungating tumours. European Journal of Cancer Part A: General Topics. 1992;28(4-5):888-9. 
 
da Costa Santos CM, de Mattos Pimenta CA, Nobre MR. A systematic review of topical treatments to control the odor of malignant fungating wounds. J Pain Symptom Manage. 2010;39(6):1065-76. 
 
Finlayson K, Teleni L, McCarthy AL. Topical Opioids and Antimicrobials for the Management of Pain, Infection, and Infection-Related Odors in Malignant Wounds: A Systematic Review. Oncol Nurs Forum. 2017;44(5):626-32. 
 
George R, Prasoona TS, Kandasamy R, Cherian R, Celine T, Jeba J, Murali S, Mathew D. Improving malodour management in advanced cancer: a 10-year retrospective study of topical, oral and maintenance metronidazole. BMJ Support Palliat Care. 2017 Sep;7(3):286-291

Gethin G, Vellinga A, McIntosh C, Sezgin D, Probst S, Murphy L, et al. Systematic review of topical interventions for the management of odour in patients with chronic or malignant fungating wounds. J Tissue Viability. 2023;32(1):151-7. 
 
Gethin G, Murphy L, Sezgin D, Carr PJ, Mcintosh C, Probst S. Resigning oneself to a life of wound-related odour - A thematic analysis of patient experiences. J Tissue Viability. 2023 Jul 20:S0965-206X(23)00092-X. doi: 10.1016/j.jtv.2023.07.004. Epub ahead of print. PMID: 37495442

Kalemikerakis J, Vardaki Z, Fouka G, Vlachou E, Gkovina U, Kosma E, et al. Comparison of foam dressings with silver versus foam dressings without silver in the care of malodorous malignant fungating wounds. J. 2012;17(3):560-4. 
 
Koumaki D, Kostakis G, Boumpoucheropoulos S, Ioannou P, Katoulis AC. A narrative review of management of wounds in palliative care setting. Ann Palliat Med. 2023 Sep;12(5):1089-1105.

Lian SB, Xu Y, Goh SL, Aw FC. Comparing the effectiveness of green tea versus topical metronidazole powder in malodorous control of fungating malignant wounds in a controlled randomised study. Proceedings of Singapore Healthcare. 2014;23(1):3-12. 

Löwik M, Noyen J, Lintz-Luidens H. 'Koffie zal nooit geen koffie meer zijn'. Oncologische ulcera. Landelijke Vereniging voor Oncologie Verpleegkundigen, 2003.
 
Lund-Nielsen B, Müller K, Adamsen L. Qualitative and quantitative evaluation of a new regimen for malignant wounds in women with advanced breast cancer. J Wound Care. 2005 Feb;14(2):69-73. 

Lund-Nielsen B, Adamsen L, Kolmos HJ, Rorth M, Tolver A, Gottrup F. The effect of honey-coated bandages compared with silver-coated bandages on treatment of malignant wounds - a randomized study. Wound Repair and Regeneration 2011;19(6):664-70. 

O'Neill L, Nelson Z, Ahmad N, Fisher AH, Denton A, Renzi M Jr, Fraimow HS, Stanisce L. Malignant Fungating Wounds of the Head and Neck: Management and Antibiotic Stewardship. OTO Open. 2022 Feb 8;6(1):2473974X211073306.

Ormiston MC, Seymour MT, Venn GE, Cohen RI, Fox JA. Controlled
trial of iodosorb in chronic venous ulcers. Br Med J (Clin Res Ed).
1985; 291 (6491): 308-310

Ramasubbu DA, Smith V, Hayden F, Cronin P. Systemic antibiotics for treating malignant wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:CD011609. 

Tilley CP, Fu MR, Qiu JM, Comfort C, Crocilla BL, Li Z, Axelrod D. The Microbiome and Metabolome of Malignant Fungating Wounds: A Systematic Review of the Literature From 1995 to 2020. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2021 Mar-Apr 01;48(2):124-135.
 
Tsichlakidou A, Govina O, Vasilopoulos G, Kavga A, Vastardi M, Kalemikerakis I. Intervention for symptom management in patients with malignant fungating wounds - a systematic review. J BUON. 2019 May-Jun;24(3):1301-1308. 

Uebach, B., Krull, E., Simon, S.T. et al. Leitliniengerechte Versorgung von Patienten mit malignen Wunden. HNO 70, 167–178 (2022). https://doi.org/10.1007/s00106-022-01145-1

Upright CA, Salton C, Roberts F, Murphy J. Evaluation of Mesalt dressings and continuous wet saline dressings in ulcerating metastatic skin lesions. Cancer Nurs. 1994;17(2):149-55. 
 
Vardhan M, Flaminio Z, Sapru S, Tilley CP, Fu MR, Comfort C, Li X, Saxena D. The Microbiome, Malignant Fungating Wounds, and Palliative Care. Front Cell Infect Microbiol. 2019 Nov 1; 9:373. 

Villela-Castro DL, Santos V, Woo K. Polyhexanide Versus Metronidazole for Odor Management in Malignant (Fungating) Wounds: A Double-Blinded, Randomized, Clinical Trial. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2018;45(5):413-8. 

WCS-wondenboek (https://www.wcswondenboek.nl/book)

Wiese F, Kutschan S, Doerfler J, Mathies V, Buentzel J, Buentzel J, et al. Green tea and green tea extract in oncological treatment: A systematic review. Int J Vitam Nutr Res. 2023;93(1):72-84.  

Wilcock A, Howard P, Charlesworth S. Palliatieve Care Formulary. Pharmaceutical Press, 8e druk, 2022.

Young CV. The effects of malodorous fungating malignant wounds on body image and quality of life. J Wound Care. 2005 Sep;14(8):359-62.