Wondexsudaat

Uitgangsvraag

Hoe wordt wondexsudaat behandeld bij patiënten met een oncologisch ulcus in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Overweeg om de oorzaak van het wondexsudaat te behandelen:
  • behandeling van de tumor (zie module Behandeling van de oorzaak);
  • behandeling van wondinfecties met antibiotica;
  • behandeling van (lymf)oedeem;
  • bij urinefistels: aanleg van een urostoma (indien mogelijk en gewenst), nefrostomiekatheter of blaaskatheter;
  • bij darmfistels: aanleg van een colostoma (indien mogelijk en gewenst), remming van de productie van darmvocht met octreotide 3dd 100-200 µg s.c. of 300-600 µg/24 uur continu s.c./i.v.
• Reinig het ulcus (zie module Wondverzorging).
• Stem de frequentie van verbandwissel af op de mate van exsudaat en de wens van de patiënt. 
• Bij een matig vochtig ulcus (verbandwissel 2-3x per week):
  • Gebruik als primair verband een niet verklevend, vochtig milieu-ondersteunend verband zoals een schuimverband, siliconen of synthetisch wondcontactmateriaal, eventueel met alginogel of hydrogel of (bij meer exsudaat) een alginaatverband, gelvormend vezelverband of natriumchlorideverband.
  • Gebruik als secundair verband een nonwoven gaas, absorberend kompres, foam- of schuimverband en absorberend verband.
• Bij een nattend ulcus (verbandwissel minimaal 1x per dag):
  • Gebruik als primair verband zilver- of honingverband.
  • Overweeg bij veel wonddebris het gebruik van een alginaat of een hydrofiber. 
  • Overweeg als secundair verband een (super)absorberend kompres, evt. met stapeling en gebruik van grotere formaten.
  • Overweeg het gebruik van barrièrecrème voor de wondranden.
  • Overweeg het gebruik van een woundmanager of fistelzakken.
• Overweeg bij een wondinfectie met exsudaatvorming:
  • behandeling met antibiotica;
  • bij een pseudomonasinfectie: 2x daags gebruik van een in azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas in het ulcus;
  • goed reinigen van het ulcus en eventueel gebruik van desinfecterende spoelvloeistoffen, zoals azijnzuur 0,5-1%, wondspoelmiddel met betaïne en polyhexanide, wondspoelmiddel met supergeoxideerde wondspoelvloeistof of wondspoelmiddel met water, zeezout (3%), NaOCI (0,2%) of actieve zuurstof. Laat deze wondspoelmiddelen 10-15 minuten inwerken op het ulcus (zie module Wondverzorging);
  • gebruik (als primair wondverband) van:
    • alginaat-, honing- of zilververband;
    • een geïmpregneerd gaaskompres met polyhexanide of polyhexamethyleenbiguanide (PHMB);
    • een steriele gaasstrook van acetaatgaas;
    • povidon jodium.
       

Wondexsudaat wordt ook wel wondafscheiding genoemd. Deze kan wisselen qua hoeveelheid en aspect per patiënt, maar ook in de loop van de tijd. 
Het is moeilijk om de hoeveelheid exsudaat te kwantificeren. In de regel spreekt men van een droog ulcus als een absorberend verband 4 dagen of meer in situ kan blijven. De wondverzorging bij een droog ulcus wordt besproken in de module Wondverzorging. Als het absorberend verband twee- tot driemaal per week vervangen moet worden, spreekt men van een matig vochtig of matig exsuderend ulcus. Bij een nattend of sterk exsuderend ulcus moet het verband minimaal één keer per dag worden ververst.
Elk ulcus geeft een bepaalde mate van vocht af. Bij veel wondexsudaat kunnen een rol spelen [Daem 2016]:

• druk van tumorcellen op de venen;
• verhoogde doorlaatbaarheid van de haarvaten door productie van stoffen door de tumor die de productie van wondvocht verhogen;
• infectie. Omgekeerd kan wondexsudaat ook een voedingsbodem zijn voor infecties;
• aanwezigheid van (lymf)oedeem;
• fistels vanuit de urinewegen/blaas en darm.

Om verschillende redenen is het belangrijk om wondexsudaat te behandelen:

• reductie van onwelriekende geur;
• voorkomen van maceratie van de wondranden;
• voorkomen van lekkage van exsudaat, bijvoorbeeld op kleding;
• voorkomen van infecties;
• verhogen van het comfort van de patiënt.

Er is nauwelijks systematisch onderzoek verricht naar de behandeling van wondexsudaat bij oncologische ulcera. In de RCT van Lund-Nielsen (zie module Geuroverlast) werd bij 75 patiënten met gevorderde kanker en oncologische ulcera verband met Manuka honingcoating vergeleken met een verband met zilvercoating [Lund-Nielsen 2011]. Er werd geen verschil gevonden tussen beide groepen m.b.t. het effect op wondexsudaat, maar wanneer de resultaten van beide groepen gepooled werden nam de VAS voor wondexsudaat af van 3,5 + 2,7 tot 1,9 +2 (p<0,001).
Onderstaande adviezen zijn gebaseerd op de reviews van Chrisman [2010], Tsichlakido [2019] en White [2022], het WCS wondenboek, de S3 Leilinie voor patiënten met oncologische wonden [Uebach 2022]. en de mening en expertise van de werkgroep. 
Om het wondexsudaat te kunnen reduceren is het van belang om de oorzaak te achterhalen en indien mogelijk te behandelen. Daarbij kan gedacht worden aan:

• behandeling van de tumor (zie module Behandeling van de oorzaak);
• behandeling van infecties met antibiotica;
• behandeling van (lymf)oedeem;
• bij urinefistels: nefrostomiekatheter of blaaskatheter of aanleg van een urostoma (indien mogelijk en gewenst);
• bij darmfistels: 
  • aanleg van colostoma (indien mogelijk en gewenst);
  • remming van de productie van darmvocht met octreotide 3dd 100-200 µg s.c. of 300-600 µg/24 uur continu s.c./i.v.

Het is belangrijk om het ulcus goed te reinigen om het exsudaat te verwijderen en om daardoor geuroverlast te voorkomen of te behandelen (zie module Wondverzorging). 
De mate van exsudaat is medebepalend voor de keuze van het verbandmateriaal en de frequentie van verbandwissel. 

• Bij een matig vochtig ulcus wordt als primair verband gekozen voor een niet verklevend, vochtig milieu-ondersteunend verband zoals een schuimverband, siliconen of synthetisch wondcontactmateriaal, eventueel met alginogel of hydrogel of (bij meer exsudaat) een alginaatverband, gelvormend vezelverband of natriumchlorideverbanden als secundair verband een nonwoven absorberend kompres, foam- of schuimverband en absorberend verband.
• Bij een nat ulcus wordt als primair verband gekozen voor een alginaat of hydrofiber, zilver-, honingverband of povidon jodium. Ook kan er gekozen worden voor natriumchlorideverband, geïmpregneerd gaaskompres met polyhexanide of polyhexamethyleenbiguanide (PHMB) of steriele gaasstrook van acetaatgaas met hydrofobe eigenschappen. 
• Als secundair verband komt een (super)absorberend kompres in aanmerking, evt. met stapeling en gebruik van grotere formaten. Ter bescherming van de wondranden kan een barrièrecrème worden gebruikt.
• Bij zeer ernstig exsuderende ulcera of fistels kunnen woundmanagers of fistelzakken een uitkomst bieden. 

Als er sprake is van een wondinfectie wordt behandeling met antibiotica overwogen. Bij een pseudomonasinfectie kan gebruikgemaakt worden van een in azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas, dat 2x daags in het ulcus gelegd wordt.
Het ulcus wordt goed gereinigd evt. met behulp van desinfecterende spoelvloeistoffen, zoals azijnzuur 0,5-1%, wondspoelmiddel met betaïne en polyhexanide, wondspoelmiddel met supergeoxideerde wondspoelvloeistof of wondspoelmiddel met water, zeezout (3%), NaOCI (0,2%) of actieve zuurstof. Laat deze wondspoelmiddelen 10-15 minuten inwerken op het ulcus (zie module Wondverzorging).
Als primair verbandmateriaal kunnen bij een wondinfectie worden overwogen:

• alginaat-, honing- of zilververband;
• geïmpregneerd gaaskompres met polyhexanide of polyhexamethyleenbiguanide (PHMB);
• steriele gaasstrook van acetaatgaas;
• povidon jodium.
   

Chrisman CA. Care of chronic wounds in palliative care and end-of-life patients. Int Wound J. 2010 Aug;7(4):214-35.  

Daem M, Smet S. Oncologische wondzorg. In: Cordyn S, De Vliegher K (red.). Handboek wondzorg. 

Lund-Nielsen B, Adamsen L, Kolmos HJ, Rorth M, Tolver A, Gottrup F. The effect of honey-coated bandages compared with silver-coated bandages on treatment of malignant wounds - a randomized study. Wound Repair and Regeneration 2011;19(6):664-70.

Tsichlakidou A, Govina O, Vasilopoulos G, Kavga A, Vastardi M, Kalemikerakis I. Intervention for symptom management in patients with malignant fungating wounds - a systematic review. J BUON. 2019 May-Jun;24(3):1301-1308.  

Uebach B, Krull E, Simon ST, Bausewein C, Voltz R, Doll A; die Deutsche Leitliniengruppe S3-Palliativmedizin. Leitliniengerechte Versorgung von Patienten mit malignen Wunden: Die neue S3-Leitlinie für Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung [Guideline-based Care for patients with malignant lesions: The new S3 guideline for patients with incurable cancer]. HNO. 2022 Mar;70(3):167-178.  

WCS-wondenboek (https://www.wcswondenboek.nl/book)

White D, Kondasinghe S. Managing a malignant wound in palliative care. Wound Practice and Research 2022; 30(3):150-157.