Behandeling van de oorzaak

Uitgangsvraag

Welke behandeling van de oorzaak van oncologische ulcera wordt aanbevolen bij patiënten in de palliatieve fase? 
 
Methode: consensus-based

Aanbevelingen 

• Overweeg chirurgie, radiotherapie, geïsoleerde ledemaatperfusie of systemische behandeling (chemotherapie, doelgerichte therapie (targeted therapy) en/of immunotherapie) van de maligniteit ter voorkoming of ter vermindering van de klachten veroorzaakt door het ulcus. Doe dit alleen als het passend is, gelet op de wens van de patiënt, de algemene toestand en levensverwachting van de patiënt en de kans op respons. 
   

Aangezien oncologische ulcera geen spontane genezingstendens hebben, kan genezing van het ulcus alleen bereikt worden als de onderliggende tumor geheel verwijderd kan worden of in complete remissie kan worden gebracht. Bij voorkeur wordt er tijdig behandeld. De behandeling kan ook (alleen) tot doel hebben om het ulcus af te laten nemen en/of te stabiliseren en om klachten t.g.v. het ulcus te voorkomen of te verminderen. 
Ziektegerichte behandeling is alleen aan de orde als het passend is, gelet op de wens van de patiënt, de algemene toestand en levensverwachting van de patiënt en de kans op respons. 
Bij behandeling van de onderliggende maligniteit kan gebruikgemaakt worden van de volgende behandelmogelijkheden:  

• chirurgie: Excisie van het aangedane huidgedeelte [Kayes 2007], amputatie van een borst [Morris 1983] of, in extreme gevallen, van een ledemaat [Merimsky 2001, Parsons 2011]. Voorwaarde hiervoor is dat een radicale resectie mogelijk wordt geacht en dat een goede genezingstendens te verwachten is na de chirurgische ingreep;
• radiotherapie: Wordt bij voorkeur toegepast als de huid nog intact is om ulceratie te voorkomen. Een tijdige verwijzing is hiervoor cruciaal. Bij een oncologisch ulcus is genezing van het ulcus met radiotherapie soms nog mogelijk. Voor deze indicaties moet een dosis worden gegeven die voldoende is voor lokale controle van de onderliggende tumor. Radiotherapie kan ook na een resectie worden gegeven, zeker wanneer deze niet radicaal is. Indien genezing van het ulcus niet meer mogelijk is kan radiotherapie worden toegepast om uitbreiding van het ulcus tegen te houden en/of klachten van het ulcus te verminderen. Hierbij kan dan worden volstaan met een lagere dosis. In een gebied waar reeds eerder bestraald is, zijn de behandelingsmogelijkheden van een ulcus beperkter;
• geïsoleerde ledemaatperfusie met melfalan en Tumour Necrosis Factor (TNF) van arm of been bij het melanoom of het plaveiselcelcarcinoom van de huid [Read 2021];   
• systemische therapie:
  • chemotherapie, o.a. bij het mammacarcinoom, rectumcarcinoom, anuscarcinoom, gynaecologische tumoren, sarcomen en hoofd-halstumoren; 
  • doelgerichte therapie, ook wel targeted therapy genoemd (waaronder ook antihormonale therapie): kan soms een snelle en diepe respons geven o.a. bij mammacarcinoom (hormoonreceptorpostieve en/of her2Neu-positieve tumoren), rectumtumoren (anti-EGFR indien RAS wildtype) en basaalcelcarcinoom (Hedgehog inhibitoren). Let op bij VEGF-gerichte therapie aangezien dit ook een negatief effect kan hebben op de wondgenezing;
  • immunotherapie, met name bij cutane maligniteiten zoals plaveiselcelcarcinoom [Migden 2018] en melanoom [Gorayski 2020].

Deze behandelmogelijkheden zullen in deze richtlijn niet verder besproken worden. Zie hiervoor de desbetreffende tumorspecifieke richtlijnen.  
 

Gorayski P, Dzienis M. Complete clinical response of a neglected cutaneous melanoma with combined radiotherapy and immunotherapy: A case report. J Med Radiat Sci. 2021 Mar;68(1):91-95. doi: 10.1002/jmrs.427. Epub 2020 Sep 9. PMID: 32909385; PMCID: PMC7890664. 
 
Kayes OJ, Durrant CA, Ralph D, Floyd D, Withey S, Minhas S. Vertical rectus abdominis flap reconstruction in patients with advanced penile squamous cell carcinoma. BJU Int. 2007 Jan;99(1):37-40. doi: 10.1111/j.1464-410X.2007.06582.x. PMID: 17227489. 
 
Merimsky O, Kollender Y, Inbar M, Lev-Chelouche D, Gutman M, Issakov J, Mazeh D, Shabat S, Bickels J, Meller I. Is forequarter amputation justified for palliation of intractable cancer symptoms? Oncology. 2001;60(1):55-9. doi: 10.1159/000055297. PMID: 11150909. 
 
Migden MR, Rischin D, Schmults CD, Guminski A, Hauschild A, Lewis KD, Chung CH, Hernandez-Aya L, Lim AM, Chang ALS, Rabinowits G, Thai AA, Dunn LA, Hughes BGM, Khushalani NI, Modi B, Schadendorf D, Gao B, Seebach F, Li S, Li J, Mathias M, Booth J, Mohan K, Stankevich E, Babiker HM, Brana I, Gil-Martin M, Homsi J, Johnson ML, Moreno V, Niu J, Owonikoko TK, Papadopoulos KP, Yancopoulos GD, Lowy I, Fury MG. PD-1 Blockade with Cemiplimab in Advanced Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):341-351. doi: 10.1056/NEJMoa1805131. Epub 2018 Jun 4. PMID: 29863979. 
 
Morris DM. Mastectomy in the management of patients with inflammatory breast cancer. J Surg Oncol. 1983 Aug;23(4):255-8. doi: 10.1002/jso.2930230408. PMID: 6876800. 
 
Parsons CM, Pimiento JM, Cheong D, Marzban SS, Gonzalez RJ, Johnson D, Letson GD, Zager JS. The role of radical amputations for extremity tumors: a single institution experience and review of the literature. J Surg Oncol. 2012 Feb;105(2):149-55. doi: 10.1002/jso.22067. Epub 2011 Aug 11. PMID: 21837679; PMCID: PMC4504014. 
 
Read RL, Thompson JF. The role of regional chemotherapy for advanced limb melanoma in the era of potentially effective systemic therapies. Melanoma Res. 2021 Aug 1;31(4):290-297. doi: 10.1097/CMR.0000000000000740. PMID: 34039942.