Diagnostiek, gradering/classificatie en rapportage

Uitgangsvragen:

1. Welke diagnostiek wordt verricht bij patiënten met een oncologisch ulcus in de palliatieve fase?
2. Welke wondgradering/classificatie wordt gebruikt bij patiënten met een oncologisch ulcus in de palliatieve fase?
3. Hoe worden de bevindingen gerapporteerd bij patiënten met een oncologisch ulcus in de palliatieve fase? 

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

1. Diagnostiek: 

Bij het eerste consult

• Vraag tijdens het afnemen van de anamnese in elk geval naar:
  • moment van ontstaan en beloop van het ulcus.
  • fysieke klachten ten gevolge van het ulcus: 
    • vochtafscheiding;
    • geur;
    • bloedingsneiging;
    • jeuk;
    • mobiliteit/bewegingsbeperking.
    Overweeg het gebruik van een score voor geur, pijn en jeuk. 
• verzorging van het ulcus (inclusief mate van zelfstandigheid/ afhankelijkheid hierin, evt. betrokken zorg);
• factoren die het ulcus beïnvloeden zoals de voeding en roken;
• eerdere en huidige behandelingen (zowel ziektegericht (chirurgie, bestraling, systemische therapieën (bijv. chemotherapie, doelgerichte therapie, immunotherapie) als symptoomgericht) en het effect daarvan;
• huidige medicatie;
• psychische klachten:
  • algemeen psychisch welbevinden, boosheid, somberheid en/of angst;
  • gevolgen van een verstoord lichaamsbeeld: gevoel er niet acceptabel uit te zien, schaamte, gevoel onaantrekkelijk te zijn, verlies van identiteit als man of vrouw, problemen met intimiteit en seksualiteit.
• sociale context:
  • woonsituatie;
  • vrijetijdsbesteding en/of werk;
  • sociaal netwerk;
  • hulp/(mantel)zorg;
  • draagkracht en draaglast van de naasten.
• Beoordeel bij het lichamelijk onderzoek: 
  • algehele conditie en voedingstoestand;
  • de kenmerken van het ulcus:
    • locatie;
    • afmetingen;
    • groeiwijze: uitwendig (exofytisch), inwendig (endofytisch) of een combinatie van beide);
    • diepte;
    • kleur;
    • oedeem;
    • (mate van) wondexsudaat;
    • geur;
    • bloeding of mogelijke bloedingsneiging van het ulcus;
    • conditie van de wondranden en omliggende huid.
• Overweeg het gebruik van het analyseformulier (zie module Analyseformulier en beslisboom).
• Overweeg een foto te maken ter documentatie in het patiëntendossier.
• Overweeg aanvullende diagnostiek, indien dit consequenties heeft voor de behandeling: 
  • beeldvorming (röntgenfoto's. CT-scan of MRI):
    • bij verdenking op een osteomyelitis;
    • weergave van een fistel;
    • bij verdenking op ingroei van tumor in vitale structuren bijvoorbeeld bij de luchtweg, grote bloedvaten, plexus, ruggenmerg.
  • biopt bij twijfel over de diagnose;
  • wondkweek bij verdenking op een wondinfectie (in bepaalde gevallen; zie Ad 1. Aanvullende diagnostiek in de overwegingen).

Bij vervolgconsulten

• Gebruik het TIME-model (T(issue): aard van het weefsel in het ulcus; I: infectieverschijnselen; M(oisture): mate van wondexsudaat; E(dge): beoordeling van de wondranden en omgeving), aangevuld met de klachten van de patiënt (met name geur, bloeding, pijn en jeuk) en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (afmetingen, groeiwijze, diepte, kleur, oedeem, geur, bloedingsneiging en gradering van het ulcus).
• Vraag naar het effect van de huidige wondverzorging.
• Overweeg om een foto te maken ter vergelijking met eerdere foto's.
• Overweeg op indicatie aanvullende diagnostiek (bijv. beeldvorming of kweken).

2. Wondgradering/classificatie:

• Gradeer het ulcus als volgt:
  • Graad I: intacte epidermis met dreigende aantasting van de huid door onderliggend tumorweefsel (dreigend ulcus).
  • Graad II: aantasting van de gehele huid (epidermis en dermis), beginnende aantasting subcutis;
  • Graad III: diepe doorgroei met aantasting subcutis.
  • Graad IV: droge en/of vervloeide necrose tot 30% van het wondoppervlak.
  • Graad V; droge en/of vervloeide necrose op meer dan 30% van het wondoppervlak.
• Het gebruik van het WCS-classificatiemodel voor wonden wordt niet aangeraden bij oncologische ulcera.

3. Rapportage:

• Doe bij het eerste consult uitgebreid verslag aan de hand van de bij hierboven genoemde punten. Overweeg om bij de rapportage gebruik te maken van het analyseformulier (zie module Analyseformulier en beslisboom). Rapporteer regelmatig, bij voorkeur 1x per week, zo nodig vaker bij verandering. Gebruik daarbij het TIME-model, aangevuld met de klachten van de patiënt en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.
• Vermeld de huidige wondverzorging en het effect ervan.
• Voeg eventueel gemaakte foto's toe aan het elektronisch patiëntendossier toe (indien mogelijk).
• Vermeld de resultaten van eventueel verricht aanvullend onderzoek.

Ad 1. Diagnostiek

Er is geen onderzoek gerapporteerd over diagnostiek bij oncologische ulcera. Het onderstaande is gebaseerd op enkele reviews [Alexander 2009-2, Furka 2022, Koumaki 2023, McDonald 2006, Seaman 2006, Tilley 2016], het WCS-wondenboek [WCS-wondenboek] en de mening en ervaring van de werkgroep.

Diagnostiek bij het eerste consult
Anamnese
Bij de anamnese wordt nagegaan hoe lang het ulcus al bestaat en hoe het zich gedragen heeft sinds het ontstaan. Groeit het snel, wat zijn de klachten? Alle fysieke klachten ten gevolge van het ulcus worden uitgevraagd: vochtafscheiding, geur, bloedingsneiging, pijn (zowel achtergrondpijn als pijn bij verbandwissel), jeuk, mobiliteit en bewegingsbeperking. Het gebruik van een score kan overwogen worden voor geur (0 = reukloos, 1= alleen patiënt ruikt zichzelf, 2= geur in de kamer te ruiken, 3 = geur buiten de kamer te ruiken), pijn (NRS 0-10) en jeuk (NRS 0-10). Er wordt ook navraag gedaan over de mate van zelfstandigheid en afhankelijkheid van de patiënt in de zorg voor het oncologisch ulcus.  
Ook wordt er gevraagd naar:

• factoren die het ulcus beïnvloeden zoals de voedingstoestand en roken;
• eerdere en huidige behandelingen en het effect daarvan op het ulcus en de klachten ervan. Daarbij gaat het zowel om ziektegerichte behandeling (bijv. chirurgie, radiotherapie of systemische therapie, zoals chemotherapie, doelgerichte therapie en/of immunotherapie) als om symptoomgerichte behandeling (bijv. gebruikte wondbedekkers, pijn- of geurbestrijding);
• huidige medicatie;
• psychisch (on)welbevinden. Psychische klachten ten gevolge van veranderingen door uiterlijk en lichaamsbeeld komen bij oncologische ulcera regelmatig voor [Alexander 2009, Reynolds 2015, Tilley 2016]. Voorbeelden hiervan zijn boosheid, somberheid, angst, en de gevolgen van een verstoord lichaamsbeeld: gevoel er niet acceptabel uit te zien, schaamte, gevoel onaantrekkelijk te zijn, verlies van identiteit als man of vrouw, problemen met intimiteit en seksualiteit;
• de sociale context: woonsituatie, vrijetijdsbesteding en/of werk. Sociaal isolement is een regelmatig voorkomend probleem wat hierbij inzichtelijk kan worden. Ook hulp (mantelzorg) en de draagkracht van de naasten zijn onderwerpen om te bespreken.

Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek worden algehele toestand en de voedingstoestand beschreven en de kenmerken van het ulcus in kaart gebracht, zoals locatie, afmetingen, groeiwijze: uitwendig (exofytisch), inwendig (endofytisch) of een combinatie van beide), diepte, kleur, oedeem, exsudaat, geur en (mate van) bloedingsneiging. De omliggende huid wordt bekeken en beoordeeld. Dit kan de keuze van wondverbanden en het fixatiemateriaal beïnvloeden. 
NB: De WCS-classificatie naar kleur wordt niet aangeraden (zie Ad 2. Wondgradering/classificatie). De kleur van het ulcus kan echter wel van invloed zijn op (te verwachten) klachten en de keuze van verbandmaterialen.

In de module Analyseformulier en beslisboom staat een ulcus analyseformulier dat gebruikt kan worden bij de analyse en de rapportage.

Fotografie van de afwijking kan nuttig zijn om het beloop in kaart te brengen, als er meerdere zorgverleners betrokken zijn en voor eventuele consultatie.

Aanvullende diagnostiek
Aanvullende diagnostiek in de vorm van radiologisch, histologisch of microbiologisch onderzoek is meestal niet nodig. Aanvullende diagnostiek wordt alleen geadviseerd indien de uitkomsten consequenties hebben voor de behandeling.  

Beeldvorming (röntgenfoto's, CT-scan of MRI) kan worden overwogen:

• bij verdenking op een osteomyelitis;
• voor het weergeven van een fistel;
• voor weergave van ingroei van tumor in vitale structuren bijvoorbeeld de luchtweg, grote bloedvaten, plexus en ruggenmerg.

Histologisch onderzoek (meestal een biopsie) is alleen aangewezen indien er twijfel bestaat over de diagnose. 

Microbiologisch onderzoek (bacterieel of mycotisch) is alleen aangewezen indien er klinisch duidelijk tekenen van een wondinfectie zijn (vurig erytheem, induratie, plots toegenomen pijn en exsudaat, koorts, leukocytose) en gerichte behandeling met antibiotica is geïndiceerd [Seaman 2006, Tilley 2016]. Het afnemen van een wondkweek voor behandeling van de infectie kan hier meer uitsluitsel voor geven. Lokale kolonisatie van een ulcus (vaak met anaerobe bacteriën) is altijd aan de orde en behoeft geen microbiologisch onderzoek. Lokale kolonisatie kan wondgeur geven en wordt over het algemeen behandeld zonder dat er een wondkweek wordt ingezet (zie module Geuroverlast).

Bij verdenking op contacteczeem op bijvoorbeeld verbandmaterialen (allergisch of irritatief) kan contactallergisch onderzoek overwogen worden.

Diagnostiek bij vervolgconsulten
Bij vervolgconsulten worden in kaart gebracht:

• de klachten van de patiënt (met name geur, bloeding, pijn en jeuk);
• beschrijving van het ulcus op een eenduidige, volledige en op methodisch systematische manier. Daarbij kan het TIME model gebruikt worden. Het beschrijft aan de hand van vier categorieën de aspecten van een wond, waardoor kenmerken van het ulcus in kaart gebracht kunnen worden:
  1. Tissue (T) staat voor de aard van het weefsel in het ulcus (in dit geval doorgroei van de primaire tumor of een metastase in huid of slijmvlies).
  2. Infection (I) staat voor infectie, gebaseerd op klinische kenmerken. Bij oncologische ulcera kan roodheid en zwelling ook ten gevolge van de tumor zijn. 
  3. Moisture (M) staat voor de mate van wondexsudaat.
  4. Edge (E) staat voor de beoordeling van de wondrand en omgeving.
  De gegevens van het TIME-model worden aangevuld met afmetingen, groeiwijze, diepte, kleur, oedeem, geur, bloedingsneiging en gradering van het ulcus; de huidige wondverzorging en het effect ervan.

Ad 2. Wondgradering/classificatie

Het ulcus wordt als volgt gegradeerd (zie ook figuur 1) [WCS-wondenboek]:

• Graad I: intacte epidermis met dreigende aantasting van de huid door onderliggend tumorweefsel (dreigend ulcus).
• Graad II: aantasting van de huid (epidermis en dermis), beginnende aantasting subcutis.
• Graad III: diepe doorgroei met aantasting subcutis.
• Graad IV: droge en/of vervloeide (natte) necrose tot 30% van het wondoppervlak.
• Graad V: droge en/of vervloeide necrose op meer dan 30% van het wondoppervlak. 

Figuur 1. Opbouw van de normale huid

Voor de classificatie van wonden wordt in het algemeen het WCS-classificatiemodel gebruikt, waarbij wonden ingedeeld worden naar kleur: zwart, geel of rood [WCS-wondenboek]. Dit model is gebaseerd op stadia van wondgenezing. Omdat oncologische ulcera geen spontane genezingstendens hebben, kan het WCS-classificatiemodel niet gebruikt worden bij oncologische ulcera. Bovendien wordt er bij een rode wond vanuit gegaan dat dit berust op granulatieweefsel, terwijl bij oncologische ulcera dit zal wijzen op tumorweefsel.

Er is geen classificatiemodel dat breed gebruikt wordt bij de classificatie van oncologische ulcera.

Ad 3. Rapportage

Er wordt regelmatig gerapporteerd, bij voorkeur 1x per week, zo nodig (bij verandering) vaker.
Bij de eerste rapportage worden de relevante bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek (zoals hierboven besproken) vermeld als mede de gradering van het ulcus. Bij de rapportage kan gebruikgemaakt worden van het analyseformulier (zie module Analyseformulier en beslisboom). Indien mogelijk, wordt een eventueel gemaakte foto ingevoegd in het elektronisch patiëntendossier.
Bij de vervolgrapportage worden vermeld:

Als er foto's worden gemaakt, worden deze toegevoegd in het elektronisch patiëntendossier (indien mogelijk).
Als er aanvullend onderzoek is verricht, worden de resultaten daarvan gerapporteerd.
 

Alexander S. Malignant fungating wounds: key symptoms and psychosocial issues. J Wound Care. 2009 Aug;18(8):325-9.  

Furka A, Simkó C, Kostyál L, Szabó I, Valikovics A, Fekete G, Tornyi I, Oross E, Révész J. Treatment Algorithm for Cancerous Wounds: A Systematic Review. Cancers (Basel). 2022 Feb 25;14(5):1203.

Koumaki D, Kostakis G, Boumpoucheropoulos S, Ioannou P, Katoulis AC. A narrative review of management of wounds in palliative care setting. Ann Palliat Med. 2023 Sep;12(5):1089-1105.  

McDonald A, Lesage P. Palliative management of pressure ulcers and malignant wounds in patients with advanced illness. J Palliat Med. 2006 Apr;9(2):285-95. doi: 10.1089/jpm.2006.9.285. PMID: 16629558.

Reynolds H, Gethin G. The psychological effects of malignant fungating wounds. EWMA Journal 2015; 15: 29-32.

Seaman S. Management of malignant fungating wounds in advanced cancer. Semin Oncol Nurs. 2006 Aug;22(3):185-93. doi: 10.1016/j.soncn.2006.04.006. PMID: 16893748.

Tilley C, Lipson J, Ramos M. Palliative Wound Care for Malignant Fungating Wounds: Holistic Considerations at End-of-Life. Nurs Clin North Am. 2016 Sep;51(3):513-31. doi: 10.1016/j.cnur.2016.05.006. PMID: 27497023.

WCS-wondenboek. https://www.wcswondenboek.nl/book