Inleiding

Onder een oncologisch ulcus wordt verstaan een onderbreking van de huid (epidermis) of slijmvlies ten gevolge van groei van de primaire tumor of van metastasen. Het onderliggende weefsel is dan ook altijd maligne. Een oncologisch ulcus is een direct gevolg van tumor-(door)groei en heeft geen natuurlijke genezingstendens. Een oncologisch ulcus reageert alleen op tumorgerichte behandelmethoden zoals chirurgie, radiotherapie, geïsoleerde ledemaatperfusie of systemische therapie. De behandeling van het oncologisch ulcus is in de meeste gevallen palliatief van opzet.

Oncologische ulcera worden vooral gezien bij patiënten met een primaire huidtumor, mammacarcinoom, een tumor in het hoofdhalsgebied, een bronchuscarcinoom, een gynaecologische tumor, een rectumcarcinoom of een anuscarcinoom.

Zie ook Analyseformulier en Beslisbomen Oncologische ulcera in de palliatieve fase  Kijk voor patiënteninformatie op Overpalliatievezorg.

Diagnostiek

Bij het eerste consult

• Neem een anamnese af
• Beoordeel bij het lichamelijk onderzoek: de algehele conditie en voedingstoestand en de kenmerken van het ulcus (locatie, afmetingen, groeiwijze, diepte, kleur, oedeem, (mate van) wondexsudaat, geur; bloeding of mogelijke bloedingsneiging van het ulcus en conditie van de wondranden en omliggende huid.
• Overweeg een foto te maken ter documentatie in het patiëntendossier
• Overweeg aanvullende diagnostiek (beeldvorming (röntgenfoto's. CT-scan of MRI), biopt en/of wondkweek

Bij vervolgconsulten

• Gebruik het TIME-model (T(issue): aard van het weefsel in het ulcus; I: infectieverschijnselen; M(oisture): mate van wondexsudaat; E(dge): beoordeling van de wondranden en omgeving), aangevuld met de klachten van de patiënt (met name geur, bloeding, pijn en jeuk) en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (afmetingen, groeiwijze, diepte, kleur, oedeem, geur, bloedingsneiging en gradering van het ulcus).
• Vraag naar het effect van de huidige wondverzorging.
• Overweeg om een foto te maken ter vergelijking met eerdere foto's.
• Overweeg op indicatie aanvullende diagnostiek (bijv. beeldvorming of kweken).

Voorlichting

• Informeer de patiënt en diens naasten over: 
  • wat een oncologisch ulcus is;
  • wat de (on)mogelijkheden van behandeling zijn, zoals chirurgie, radiotherapie, geïsoleerde ledemaatperfusie of systemische therapie;
  • hoe het ulcus gereinigd en verbonden wordt en wat de patiënt en de naasten daar zelf aan kunnen doen;
  • hoe de huid rond het ulcus verzorgd wordt;
  • hoe om te gaan met exsudaat, geuroverlast, bloeding, pijn en jeuk; 
  • wanneer en hoe (al dan niet met spoed) hulp gevraagd moet worden, bijvoorbeeld bij koorts of ernstige bloedingen of wanneer exsudaat, geur, pijn en/of jeuk onvoldoende onder controle zijn;
  • wat de psychosociale gevolgen (inclusief gevolgen voor intimiteit en seksualiteit) kunnen zijn voor de patiënt én voor de partner, hoe daarmee om te gaan en wat de mogelijkheden voor ondersteuning daarbij zijn. 
• Wijs de patiënt op informatie over oncologische ulcera op de website ‘Over palliatieve zorg’.

Beleid - Behandeling van de oorzaak

• Overweeg chirurgie, radiotherapie, geïsoleerde ledemaatperfusie of systemische behandeling van de maligniteit ter voorkoming of ter vermindering van de klachten veroorzaakt door het ulcus. Doe dit alleen als het passend is, gelet op de wens van de patiënt, de algemene toestand en levensverwachting van de patiënt en de kans op respons. 

Beleid - Wondverzorging

Algemeen

• Betrek, indien mogelijk, de naasten bij de wondzorg.
• Overweeg het raadplegen van een wonddeskundige voor advies.

1. Wondreiniging

• Reinig het ulcus in principe niet vaker dan 1x per dag. 
• Reinig het ulcus bij voorkeur met de (hand)douche met lauwwarm water en een zachte straal. 
• Als (hand)douchen niet mogelijk is, reinig dan het ulcus met behulp van een spuit met kraanwater of natte gazen. 
• Reinig aanvullend met een spuit (al dan niet met een katheter) met kraanwater als oppervlakkig spoelen niet volstaat.
• Overweeg bij kritisch gekoloniseerde, geïnfecteerde oncologische ulcera en geurproblemen het gebruik van wondspoelmiddelen, zoals azijnzuur 0,5-1%, wondspoelmiddel met betaïne en polyhexanide,  wondspoelmiddel met supergeoxideerde wondspoelvloeistof of wondspoelmiddel met water, zeezout (3%), NaOCI (0,2%) en actieve zuurstof. Laat deze wondspoelmiddelen 10-15 minuten inwerken op het ulcus. 
• Verricht in principe geen necrotectomie vanwege het bloedingsrisico, tenzij dit noodzakelijk wordt geacht om geur te bestrijden en/of voor optimale wondzorg.

2. Wondproducten

• Stem de productkeuze af op de kenmerken en locatie van het ulcus, de klachten, gebruiksgemak, wensen en (eerdere) ervaringen van de patiënt, verkrijgbaarheid en kosten. Houd bij de keuze ook rekening met het noodzakelijke aantal verbandwissels en met (mogelijke) overgevoeligheid voor wondproducten of lokaal toegediende medicatie.
• Maak bij een graad 1 ulcus gebruik van beschermend, niet verklevend verbandmateriaal, zoals wondcontactmateriaal op siliconenbasis of schuimverband. Niet afdekken behoort hoort ook tot de mogelijkheid. 
• Indien er geen sprake is van overmatig wondexsudaat, geur, bloedingsneiging, jeuk of pijn: 
  • Gebruik als primair verband een niet verklevend, vochtig milieu-ondersteunend verband, zoals een schuimverband, siliconen of synthetisch wondcontactmateriaal, eventueel met alginogel of hydrogel.
  • Gebruik als secundair verband een nonwoven absorberend kompres, foam- of schuimverband en evt. absorberend verband (mits het wondbed hierdoor niet te veel uitdroogt). 
• Doe bij iedere verbandwissel navraag naar de bevindingen van de patiënt en de naasten ten aanzien van het wondproduct.

Beleid bij overmatig wondexsudaat

• Overweeg om de oorzaak van het wondexsudaat te behandelen: antibiotica bij wondinfecties, behandeling van (lymf)oedeem, bij urinefistels: aanleg van een urostoma (indien mogelijk en gewenst) nefrostomiekatheter of blaaskatheter en bij darmfistels: aanleg van een colostoma (indien mogelijk en gewenst)remming van de productie van darmvocht met octreotide 3dd 100-200 µg s.c. of 300-600 µg/24 uur continu s.c./i.v.
• Bij een matig vochtig ulcus (verbandwissel 2-3x per week):
  • Gebruik als primair verband een niet verklevend, vochtig milieu-ondersteunend verband zoals een schuimverband, siliconen of synthetisch wondcontactmateriaal, eventueel met alginogel of hydrogel of (bij meer exsudaat) een alginaatverband, gelvormend vezelverband of natriumchlorideverband.
  • Gebruik als secundair verband een nonwoven gaas, absorberend kompres, foam- of schuimverband en absorberend verband.
• Bij een nattend ulcus (verbandwissel minimaal 1x per dag):
  • Gebruik als primair verband zilver- of honingverband.
  • Overweeg bij veel wonddebris het gebruik van een alginaat of een hydrofiber. 
  • Overweeg als secundair verband een (super)absorberend kompres, evt. met stapeling en gebruik van grotere formaten.
  • Overweeg het gebruik van barrièrecrème voor de wondranden.
  • Overweeg het gebruik van een woundmanager of fistelzakken.
• Overweeg bij een wondinfectie met exsudaatvorming:
  • behandeling met antibiotica;
  • bij een pseudomonasinfectie: 2x daags gebruik van een in azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas in het ulcus;
  • goed reinigen van het ulcus en eventueel gebruik van desinfecterende spoelvloeistoffen (zie bij wondreiniging).
  • gebruik (als primair wondverband) van een alginaat-, honing- of zilververband, een geïmpregneerd gaaskompres met polyhexanide of polyhexamethyleenbiguanide (PHMB), een steriele gaasstrook van acetaatgaas en/of povidon jodium.

Beleid bij geuroverlast

Overweeg:

• antibiotica bij een wondinfectie; 
• bij een pseudomonasinfectie: 2x daags gebruik van een in azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas in het ulcus. Een honing- of zilverband of jodium zijn alternatieven;
• goede ventilatie van de kamer en eventueel het gebruik van geurneutraliserende spray of etherische oliën; het gebruik van versgemalen koffie wordt afgeraden;
• goed reinigen van het ulcus en eventueel gebruik van desinfecterende spoelvloeistoffen (zie bij wondreiniging);
• gebruik van de volgende wondproducten:
  • als primair verbandmateriaal: alginaat-, honing- of zilververband;
  • als secundair verbandmateriaal (ander) geurneutraliserend verbandmateriaal, zo nodig in combinatie met alginaat of alginogel (zie module Wondverzorging);
  • bij een wondinfectie: het gebruik van een geïmpregneerd gaaskompres met polyhexanide of polyhexamethyleenbiguanide (PHMB) of een steriele gaasstrook van acetaatgaas of povidon jodium;
• behandeling met metronidazol:
  • lokaal: metronidazolgel 0,75% of (bij diepe ulcera) spoelen met oplossing van metronidazol 0,5% (500 mg in 100 ml fysiologisch zout);
  • systemisch: metronidazol 3dd 500 mg p.o. of evt. i.v. gedurende 1-2 weken, gevolgd door onderhoudsbehandeling met 1dd 250 mg p.o.
  • Maak de keuze op basis van de voorkeur van de patiënt, de mening en ervaring van de zorgverlener, de uitgebreidheid van de afwijkingen en de mogelijkheid van de patiënt om orale medicatie in te nemen.
• in uiterste gevallen en alleen indien er geen risico is op bloeding: necrotectomie door een wondverpleegkundige of medisch specialist in een setting waarin het mogelijk is om in te grijpen indien nodig.

Beleid bij bloedingsneiging

• Bij een verhoogde bloedingsneiging: overweeg correctie, bijv. door het geven van een trombocytentransfusie of staken of couperen van anticoagulantia.
• Bij chronisch en/of beperkt bloedverlies:
  • Voorkom of verminder bloedverlies door gebruik van niet-adhesieve verbandmiddelen, wees voorzichtig bij verbandwisselingen en beperk de frequentie ervan.
  • Overweeg de volgende interventies: 
    • compressie met koude kompressen of zakjes met ijsblokjes (niet direct in contact met de huid);
    • hemostatische verbandmiddelen zoals alginaatverband of chirurgisch hemostatisch materiaal zoals absorberende gelatinesponzen of bloedstelpende gazen met geregenereerde, geoxideerde cellulose;
    • gazen gedrenkt in vasoconstrictiva zoals xylometazoline neusdruppels (1 mg/ml) of adrenaline-oplossing (1 mg/ml);
    • behandeling met tranexaminezuur (lokaal (gazen gedrenkt in infuusvloeistof 100 mg/ml) of systemisch (3dd 1000 mg p.o. of 3dd 500 mg s.c. of i.v.));
    • radiotherapie (eenmalig of korte serie) ter bloedstelping.
• Bij acuut en/of hevig bloedverlies:
  • Overweeg verwijzing naar interventieradioloog voor embolisatie. 
  • Informeer patiënt en naasten bij kans op een massale en levensbedreigende bloeding over wat er kan gebeuren en hoe te handelen. Overweeg om sederende medicatie voor te schrijven en adviseer het gebruik van donkere handdoeken en lakens.

Beleid bij pijn

Bij pijn tijdens de wondverzorging:

• Verwissel verbandmateriaal op het juiste moment om pijnklachten door verkleving van het ulcus met het verbandmateriaal te voorkomen.
• Voorkom uitdroging van het wondbed door het creëren van een vochtig wondmilieu door middel van hydrogel of wondcontactmateriaal om verkleving en daardoor pijn te voorkomen of te behandelen
• Overweeg pijnstilling rondom de wondverzorging:
  • lokaal: lidocaïnespray (1-3 minuten voor de wondverzorging of -oplossing, 5-10 minuten voor de wondverzorging. Doseer op basis van het lichaamsgewicht;
  • systemisch: sublinguaal fentanyl minstens 15 minuten voor de wondverzorging of morfine of oxycodon p.o. of s.c. minstens 30-45 minuten voor de wondverzorging of i.v. 5-10 minuten voor de wondverzorging.

Bij chronische pijn t.g.v. het oncologische ulcus:

• Start met systemische pijnbestrijding. Behandel in principe als nociceptieve pijn; combineer bij een neuropathische component met neuropathische pijnmedicatie. 
  Volg hierbij de richtlijn ‘Pijn bij patiënten met kanker ’.
• Ten aanzien van de wondverzorging:
  • Overweeg het gebruik van ibuprofenschuimverband.
• Overweeg een of meer van de volgende interventies:
  • antibiotica bij een wondinfectie;
  • bij een pseudomonasinfectie: 2x daags gebruik van een in azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas in het ulcus;
  • onderhoudsbehandeling met lidocaïnecrème 1x daags.

Beleid bij jeuk

• Overweeg om de oorzaak van de jeuk te behandelen. Denk daarbij aan: antibiotica bij bacteriële wondinfecties met antibiotica, antimycotica bij schimmelinfecties, behandeling van contacteczeem rondom het ulcus, behandeling van overmatig wondexsudaat; en antineuropathische medicatie.
• Adviseer de patiënt om niet te vaak of te lang/heet te douchen of in bad te gaan en daarbij lauw water, ongeparfumeerde zeep of badolie als zeepvervanger en pH-neutrale producten te gebruiken. 
• Overweeg voor de intacte huid rondom het ulcus het gebruik van indifferente crèmes (5-10% ureum of 20% vaseline in cetomacrogolcrème of lanettecrème), of koelzalf (unguentum leniens)) en verkoeling van de huid (carbomeerwatergel of met de combinatie van 1% lidocaïne).  
• Overweeg een proefbehandeling met een antihistaminicum, bijv. levocetirizine 1dd 5 mg p.o. of desloratidine 1dd 5 mg p.o. Staak het middel als het na twee dagen onvoldoende effect heeft.

Ondersteunende en psychosociale zorg

• Besteed aandacht aan alle aspecten van het lijden van de patiënt: lichamelijk, psychisch, sociaal en existentieel/spiritueel. Besteed daarbij ook aandacht aan fysiek contact, intimiteit en seksualiteit.
• Behandel geur, vochtlekkage en/of bloeding zo goed mogelijk om gevoelens van schaamte en sociale isolatie zoveel mogelijk te verminderen. 
• Exploreer bij bloedingen of er angst is voor een levensbedreigende bloeding.
• Stimuleer de patiënt om blijvend aandacht te besteden aan de uiterlijke verzorging. Overweeg verwijzing naar een gespecialiseerde schoonheidsspecialiste en/of camouflage door een visagiste;.
• Overweeg de inzet van thuiszorg en/of vrijwilligers om de naasten te ontlasten.
• Ga na of ondersteuning door een psycholoog, maatschappelijk werker of geestelijk verzorger noodzakelijk en gewenst is.

Organisatie van zorg

• Consulteer bij oncologische ulcera, waarbij de deskundigheid van de betrokken zorgverleners te kort schiet, een wonddeskundige (wondverpleegkundige, wondconsulent of verpleegkundig specialist wondzorg) voor advies over de wondzorg.
• Verwijs bij levensbedreigende complicaties (infectie, bloeding) direct naar de huisarts, de huisartsenpost of de spoedeisende hulp (SEH), mits de patiënt dat wil en het passend is in het licht van de algehele toestand van de patiënt en de levensverwachting.