Kunstmatige toediening van voeding en vocht

Uitgangsvraag 

Heeft het staken of continueren van kunstmatige toediening van voeding en/of vocht invloed op het tijdsverloop tussen aanvang van continue palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden van de patiënt, de mate van de door naasten ervaren tevredenheid over het handelen van de zorgverleners en de door naasten ervaren kwaliteit van sterven van de patiënt?

Methode: evidence based (GRADE).

Aanbevelingen

• Stop kunstmatige toediening van voeding en/of vocht bij continue palliatieve sedatie.
• Leg uit dat het toedienen van voeding en vocht tijdens continue palliatieve sedatie medisch zinloos handelen is.
   

Literatuurbeschrijving

Inleiding

In de meeste gevallen wordt continue palliatieve sedatie tot het moment van overlijden toegepast in situaties waarin de patiënt zelf geen voeding en vocht meer tot zich neemt of kan nemen, omdat de patiënt stervende is en overlijdt aan de gevolgen van de onderliggende ziekte. Het besluit om te stoppen of niet te starten met het toedienen van voeding (sonde- of parenterale voeding) en/of vocht wordt in combinatie met het starten van continue palliatieve sedatie soms als een probleem ervaren. 

Met name als daarbij wordt verondersteld dat de patiënt (sneller) overlijdt als gevolg van een voedings- en/of vochtgebrek. Het is onduidelijk of het staken of continueren van kunstmatige toediening van voeding en/of vocht invloed heeft op het tijdsverloop tussen aanvang van de palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden van de patiënt, de mate van de door naasten ervaren tevredenheid over het handelen van de zorgverleners en de door naasten ervaren kwaliteit van sterven van de patiënt. 

Algemene beschrijving van de literatuur

Bij het literatuuronderzoek werden geen gerandomiseerde onderzoeken geïdentificeerd. Wel werd één observationeel onderzoek gevonden waarin het effect van kunstmatige toediening van vocht op het tijdsverloop tussen aanvang van continue palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden werd bestudeerd. Maeda et al. voerden een secundaire analyse uit van een prospectief cohortonderzoek van 2426 patiënten met gevorderde stadia van kanker die tussen september 2012 en mei 2014 waren opgenomen in een Japanse palliatieve zorginstelling. In deze periode werd bij 269 patiënten continue palliatieve sedatie toegepast [Maeda 2016]. Aan 167 van deze patiënten (62%) werd kunstmatige toediening van vocht gegeven tijdens continue palliatieve sedatie (N= 149: <1L/dag; N=18: ≥1L/dag). Met propensity score weighting analyse (correctie voor potentiële confounders) werd berekend of kunstmatige toediening van vocht een interactie-effect had op de associatie tussen palliatieve sedatie en tijdsverloop tussen aanvang van de palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden van de patiënt. In een unweighted analyse werd geëvalueerd of het volume van vochttoediening een significante risicofactor was voor kortere overleving na start van palliatieve sedatie. Informatie over de indicaties voor palliatieve sedatie werd niet gegeven. Er werden geen vergelijkende onderzoeken gevonden waarin het effect van het continueren of staken van kunstmatige toediening van voeding werd onderzocht bij patiënten die continue palliatieve sedatie ondergingen.

Kwaliteit van het bewijs

Het onderzoek van Maeda et al. was niet gerandomiseerd en gebruikte geen gematchte controlegroep. De beslissing over het al dan niet toedienen van vocht gebeurde door de behandelend arts (allocation bias). Het onderzoek was prospectief en includeerde opeenvolgende patiënten. Blindering werd niet toegepast. Niet-gemeten confounders, die mogelijk wel invloed hebben op de uitkomst (zoals geloofsovertuiging, persoonlijke voorkeuren) werden niet meegenomen in de propensity score weighting analyse.

Tijdsverloop tussen aanvang van de palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden

In het onderzoek van Maeda et al. had het continueren van kunstmatige toediening van vocht geen interactie-effect op de associatie tussen palliatieve sedatie en tijdsverloop tussen aanvang van de palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden van de patiënt (Pinteractie= 0.14). Het volume van kunstmatige vochttoediening was geen significante risicofactor voor kortere overleving na start van sedatie (hazard ratio t.o.v. geen vochttoediening: <1 L/dag 1.12 (95%CI, 0.87-1.45; P= 0.37); ≥1 L/dag 1.52 (95%CI, 0.91-2.51; P= 0.11).

Effect op tevredenheid van naasten

Tevredenheid van naasten over het handelen van de zorgverleners werd niet gerapporteerd in het onderzoek van Maeda et al. 

Door naasten ervaren kwaliteit van sterven van de patiënt

De door naasten ervaren kwaliteit van sterven werd niet gerapporteerd in het onderzoek van Maeda et al. 
 

Conclusies

Bij gebrek aan vergelijkende onderzoeken kan de vraag of het staken of continueren van kunstmatige toediening van voeding invloed heeft op het tijdsverloop tussen aanvang van de palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden niet beantwoord worden. 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat continueren van kunstmatige toediening van vocht geen effect heeft op het tijdsverloop tussen aanvang van de palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden [Maeda 2016].

Bij gebrek aan vergelijkende onderzoeken kan geen uitspraak worden gedaan of het staken of continueren van kunstmatige toediening van voeding en/of vocht invloed heeft op de mate van de door naasten ervaren tevredenheid over het handelen van de zorgverleners en de door naasten ervaren kwaliteit van sterven van de patiënt.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

Het onderzoek van Maeda et al. suggereert dat (het volume van) kunstmatige toediening van vocht geen effect heeft op het tijdsverloop tussen aanvang van de palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden [Maeda 2016]. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag vanwege het hoge risico op allocation bias, het ontbreken van randomisatie en blindering in dit onderzoek. 

Er zijn geen prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken gevonden die hebben onderzocht of het staken dan wel continueren van kunstmatige toediening van vocht en/of voeding invloed heeft op de mate van de door naasten ervaren tevredenheid over het handelen van de zorgverleners en de door naasten ervaren kwaliteit van sterven van de patiënt. 

De besluitvorming met betrekking tot kunstmatige toediening van voeding en vocht bij de start van continue palliatieve sedatie is in alle gevallen een medische beslissing, die samenhangt met het besluit te starten met continue palliatieve sedatie. Dit moet indien mogelijk, met de patiënt (of diens vertegenwoordiger wanneer de patiënt wilsonbekwaam ter zake is) worden besproken, waarbij aandacht moet zijn voor de religieuze overtuiging en culturele waarden. Met een begripvolle houding en inzicht in achterliggende motieven is het zaak te bespreken wat de best mogelijke zorg voor patiënt en naasten is. Betrek zo nodig een intercultureel consulent of een geestelijk verzorger, of beleg een klinisch-ethisch beraad.        

Op basis van extrapolatie van de resultaten van de beperkte onderzoeken, is de commissie van mening dat het niet waarschijnlijk is dat de patiënt sneller zal komen te overlijden als de  kunstmatige vochttoediening wordt gestaakt. Ook is het niet waarschijnlijk dat het staken van sondevoeding of parenterale voeding (te beschouwen als een combinatie van vocht en voeding) invloed heeft op de levensduur na aanvang van de palliatieve sedatie.