Begripsbepaling

In de palliatieve zorg, in het bijzonder in de laatste levensfase, waarin de dood al op redelijk korte termijn wordt verwacht, kan het vóórkomen dat een patiënt ernstig lijdt, maar dat het niet lukt de symptomen waardoor de patiënt lijdt voldoende te bestrijden. Dergelijke symptomen kunnen zich voordoen in één of meerdere dimensies: de lichamelijke, de psychische, de sociale en/of de existentiële dimensie.

Als er bij een patiënt in de palliatieve fase sprake is van ondraaglijk lijden door één of meer symptomen, die niet (anders) bestreden kunnen worden (zogenaamde refractaire symptomen), kan palliatieve sedatie worden overwogen. Een symptoom is refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief is en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen.

Vormen van palliatieve sedatie

Er worden drie vormen van palliatieve sedatie onderscheiden:

• Intermitterende palliatieve sedatie, ter overbrugging van een bepaalde tijd of fase. Dit kan al vroeg(er) in de palliatieve fase toegepast worden. Onder intermitterende sedatie wordt in deze richtlijn ook tijdelijke, éénmalige sedatie bedoeld.
• Continue palliatieve sedatie tot aan het overlijden, als de geschatte termijn tot overlijden relatief kort is, dat wil zeggen maximaal twee weken.
• Acute palliatieve sedatie in het geval van (sub)acuut ontstane, zeer ernstige refractaire symptomen in de laatste levensfase, waaraan de patiënt vrijwel zeker op zeer korte termijn (minuten-uren) zal komen te overlijden.
  Dit is in feite een bijzondere vorm van continue palliatieve sedatie¹.

Palliatieve sedatie wordt gezien als een complexe medische handeling. Bij palliatieve sedatie wordt gebruik gemaakt van sedativa. Dit zijn middelen die expliciet als doel hebben het bewustzijn te verlagen. Het gebruik van opioïden of andere niet-primair sederende middelen om sedatie te bereiken is oneigenlijk gebruik van deze middelen en wordt beschouwd als onjuist medisch handelen.

De mate van bewustzijnsverlaging die nodig is om het lijden te verlichten, kan uiteenlopen van oppervlakkig tot volledig bewustzijnsverlies. In het eerste geval is communicatie en inname van vocht nog mogelijk, in het laatste geval is communicatie niet meer mogelijk. De mate van sedatie behoort altijd proportioneel te zijn ten opzichte van het lijden. Als oppervlakkige sedatie volstaat om het lijden draaglijk te maken, is sedatie tot volledig bewustzijnsverlies niet geïndiceerd.

De inzet van palliatieve sedatie vindt plaats in overleg met de patiënt (of diens vertegenwoordiger wanneer de patiënt wilsonbekwaam ter zake is) en naasten, tenzij dit niet mogelijk is zoals bijvoorbeeld bij acute palliatieve sedatie. Naasten hebben een belangrijke rol. Gezien het medisch beroepsgeheim zal een zorgverlener, als met de naasten wordt gesproken, zo mogelijk afstemmen met de patiënt.

Bij de inzet van palliatieve sedatie is multidisciplinaire samenwerking het uitgangspunt. Zo nodig vindt ondersteuning plaats door een consultatieteam palliatieve zorg.

Onderscheid tussen continue palliatieve sedatie en euthanasie

Continue palliatieve sedatie onderscheidt zich van euthanasie doordat het doel (en ook het te verwachten effect) van palliatieve sedatie uitdrukkelijk niet is het leven te bekorten of te beëindigen, zoals bij euthanasie wel het geval is. Het doel van continue palliatieve sedatie is om het lijden ten gevolge van (een) refractair(e) sympto(o)m(en) te verlichten. Correct (lege artis) toegepaste continue palliatieve sedatie, dat wil zeggen waarbij aard en dosering van de medicatie zijn afgestemd op de vereiste mate van symptoomcontrole, is normaal medisch handelen. Omdat het normaal medisch handelen is, is het overlijden als natuurlijk overlijden te beschouwen (tenzij het overlijden om een andere reden niet-natuurlijk is)²

Normaal medisch handelen houdt in dat de geldende medisch professionele standaard de indicatiestelling en de toepassing van palliatieve sedatie bepaalt. Continue palliatieve sedatie is een recht van de patiënt mits aan de binnen de beroepsgroep geaccepteerde indicatie en voorwaarden is voldaan.

Euthanasie, of hulp bij zelfdoding, is daarentegen bijzonder medisch handelen. Het is geen plicht van de arts en geen recht van de patiënt. Als een patiënt overlijdt ten gevolge van euthanasie is er sprake van een niet-natuurlijke doodsoorzaak².

1 Voor de leesbaarheid van de tekst wordt deze echter als derde vorm van palliatieve sedatie onderscheiden.
2 Zie Handreiking (Niet)-natuurlijke dood.