Cookies

Op Palliaweb wordt gebruik gemaakt van cookies. De site functioneert het beste als je de cookies accepteert. Meer informatie over onze cookies vind je hier. 

Toestaan Weigeren
Download hele richtlijn
  • Vastgesteld: 26-09-2023
  • Regiehouder: NHG

Uitgangsvraag

Wat zijn de mogelijke behandelingen van oorzakelijke en beïnvloedende factoren van slaapproblemen in de laatste drie levensmaanden?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

  • Geef altijd voorlichting over slaap en slapeloosheid. Houd bij het geven van voorlichting rekening met de mogelijke aanwezigheid van laaggeletterdheid of beperkte gezondheidsvaardigheden.
  • Behandel, indien mogelijk, de somatische oorzaak van slaapproblemen bij patiënten in de palliatieve fase, mits dit gewenst is door de patiënt en de behandeling zinvol en haalbaar wordt geacht in het licht van de algemene toestand en de levensverwachting van de patiënt. 
    Daarbij kan gedacht worden aan 
  • Overweeg de behandeling van een psychiatrische stoornis, mits dit gewenst is door de patiënt en de behandeling zinvol en haalbaar wordt geacht in het licht van de algemene toestand en de levensverwachting van de patiënt. 
  • Behandel, indien mogelijk, psychische symptomen, zoals angst (zie richtlijn Angst in de palliatieve fase). 
  • Overweeg consultatie van een psycholoog of POH-GGZ indien een patiënt veel last heeft van nachtmerries.
  • Bespreek, indien mogelijk, existentieel lijden (zie richtlijn Zingeving en spiritualiteit in de palliatieve fase).
  • Zorg voor goede slaaphygiëne, waarbij de uitvoerbaarheid van de algemene adviezen uiteraard afhankelijk is van de toestand van de patiënt. Voor algemene adviezen zie o.a. de NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. 
    Heb daarbij aandacht voor de volgende aspecten: 
    • De slaapkamer gebruiken om te slapen;
    • Beperking van dutjes overdag;
    • Elke dag op hetzelfde tijdstip opstaan;
    • Pas gaan slapen bij slaperigheid; 
    • Overdag, indien mogelijk, fysiek actief zijn;
    • Het in de avonduren vermijden van 
      • complexe activiteiten, 
      • piekeren, 
      • zware maaltijden, 
      • cafeïnehoudende producten, 
      • alcohol, 
      • overmatige blootstelling aan licht van smartphone, computer of tablet; 
    • Voldoende verduistering;
    • Beperken van geluid bij slaapmomenten;
    • Optimale (katoenen) slaapkleding en beddengoed;
    • Goed matras en hoofdkussen; goed opgemaakt bed op de manier zoals de patiënt dat gewend is. Overweeg hierbij het inschakelen van een ergotherapeut om mee te kijken naar bijvoorbeeld de lighouding om te zorgen voor optimaal comfort.
    • Aandacht voor de patiënt gebruikelijke gewoonten en rituelen;
    • Gevoel van veiligheid;
    • Gelegenheid voor mictie (plassen) en evt. defecatie (poepen) kort voor het slapen gaan, afspraken voor de nacht, zo nodig adequaat incontinentiemateriaal en/of blaaskatheter;
    • Eventueel rustgevende muziek.
  • Heb aandacht voor de naasten, die de slaap van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld als de partner angstig is of dementie heeft).

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Voorlichting over slaap en slapeloosheid is belangrijk, omdat dit de kans biedt verkeerde aannames van de patiënt over slapen te corrigeren. Ook kan het inzicht worden vergroot in factoren die de slaap kunnen bevorderen of tegen kunnen werken. Zie voor uitgebreide informatie hierover het kader Slaapvoorlichting in de NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen [NHG 2014]. Ouderen slapen bijvoorbeeld vaak al minder diep en korter. Dit is normaal. Houd bij het geven van voorlichting rekening met de mogelijke aanwezigheid van laaggeletterdheid of beperkte gezondheidsvaardigheden (zie voor meer informatie: https://www.pharos.nl/thema/laaggeletterdheid-gezondheidsvaardigheden/). Omdat de naaste/mantelzorger zo’n belangrijke rol heeft in de zorg voor de patiënt, is het belangrijk dat deze persoon goed geïnformeerd is over de medische en psychologische aspecten van de aandoening van de patiënt. Overweeg daarom om de voorlichting ook aan de naaste/mantelzorger te geven (zie ook de module Zorg voor naasten en mantelzorgers).

Zoals beschreven in de Inleiding kunnen oorzakelijke en beïnvloedende factoren van slaapproblemen ingedeeld worden in verschillende groepen: somatische, psychische, existentiële en externe factoren. Deze zullen per categorie besproken worden. Het is van belang om te benadrukken dat slaapproblemen in de palliatieve fase vaak multifactorieel bepaald zijn en dat er dus een holistische, persoonsgerichte benadering nodig is; zie ook module Diagnostiek bij slaapproblemen voor diagnostiek. Het is tevens belangrijk uit te leggen dat vermoeidheid niet automatisch leidt tot gemakkelijk in slaap vallen of goed slapen.

Somatische factoren

Behandel, indien mogelijk, de somatische oorzaak van slaapproblemen bij patiënten in de palliatieve fase, mits dit gewenst is door de patiënt en de behandeling zinvol en haalbaar wordt geacht in het licht van de algemene toestand en de levensverwachting van de patiënt. Het gaat hierbij met name om het verlichten van symptomen. De werkgroep verwijst hiervoor naar bestaande richtlijnen, zoals te vinden op o.a. Pallialine. Daarnaast bevat de richtlijn Zorg in de stervensfase meer informatie over angst, braken, delier, dyspnoe, misselijkheid en pijn [IKNL 2010]. 

Hieronder staan somatische symptomen en aandoeningen zoals genoemd in de inleiding, uiteraard zonder hierbij limitatief te willen zijn. 

Een delier gaat bijna altijd gepaard met ontregeling van het dag-nachtritme, levendige dromen en/of hallucinaties en nachtelijke onrust [NVKG 2020]. Voor de behandeling van een (terminaal) delier wordt verwezen naar de richtlijn Delier in de palliatieve fase [IKNL 2022] en de module Delier in de stervensfase (verwacht eind oktober 2023) in de richtlijn Zorg in de Stervensfase [IKNL 2010].

De behandeling van slaapproblemen bij patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen in de laatste maanden van het leven verschilt in principe niet van de behandeling wanneer er nog een langere levensverwachting is. Als er sprake is van nachtelijke onrust vanuit dementie als oorzaak van het slaapprobleem, adviseert de werkgroep om de richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie te volgen [Verenso 2018]. 

Behandeling bij middelengebruik

Hierbij moet met name gedacht moet worden aan:

  • Roken
  • Alcohol
  • Cannabis
  • Cocaïne
  • GHB

Behandel bij stoppen met roken de onttrekkingsverschijnselen met een nicotinepleister; de dosering hangt hierbij af van de hoeveelheid sigaretten per dag. 
Bespreek bij een patiënt met chronisch alcoholgebruik of stoppen met alcohol nog haalbaar is. In elk geval zal de negatieve invloed van alcohol op slaap besproken moeten worden. Het is dan aan de patiënt – ervan uitgaande dat deze wilsbekwaam is ter zake – om een afweging hierin te maken. Adviseer de patiënt langdurig fors alcoholgebruik niet in één keer te staken vanwege de kans op een onttrekkingsdelier. Treedt dit op, behandel dit dan volgens de geldende richtlijnen.
Bespreek met patiënten die cannabis gebruiken de voor- en nadelen van dit gebruik. Bij het staken van cannabis dient rekening gehouden te worden met onttrekkingsverschijnselen die zich kunnen uiten in slaapproblemen, zoals beschreven in module Diagnostiek bij slaapproblemen. Derhalve is het voorstelbaar om cannabisgebruik in de laatste maanden van het leven te continueren. Bespreek dit met de patiënt. 

Ook na het staken van cocaïne lijken slaapstoornissen vaak voor te komen [Chakravorty 2018]. De voor- en nadelen van het continueren dan wel staken van deze middelen dienen met de patiënt besproken te worden waarbij er dan een gezamenlijk plan van aanpak wordt gemaakt. 
Acuut staken van GHB na chronisch, overmatig gebruik kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen, zoals beschreven in module Diagnostiek bij slaapproblemen. Ook hier dienen dus de voor- en nadelen van het continueren van deze drug met de patiënt besproken te worden.

Behandeling bij medicatiegebruik

Als laatste punt kan medicatiegebruik ook tot slaapstoornissen leiden en kan saneren van medicatie mogelijk leiden tot een beter slaappatroon. Zoals al genoemd in de Inleiding geldt dit voor verschillende medicatie: 

  • Anti-epileptica
  • Psychofarmaca
  • Statines
  • Cardiovasculaire medicatie
  • Diuretica
  • Parkinsonmiddelen
  • Corticosteroïden
  • Hormonen
  • Pijnstillers (met name opioïden)
  • Astma-medicatie (bijvoorbeeld parasympathicolytica)
  • Over the counter medicatie (bijvoorbeeld melatonine)

Enkele voorbeelden van voorgeschreven medicatie en het effect op slaap: duloxetine kan voor slapeloosheid zorgen, maar als hierdoor een toename van neuropathische pijn optreedt, weegt het continueren van duloxetine wellicht zwaarder dan het staken daarvan. TCA’s en SSRI’s zouden eventueel in overleg met de patiënt afgebouwd kunnen worden, maar hierbij is het van belang om niet te snel af te bouwen, omdat dit weer slapeloosheid tot gevolg kan hebben [NHG 2014]. Gebruik bij het afbouwen van SSRI's bijvoorbeeld het afbouwschema wat in de NHG-standaard depressie genoemd wordt of de richtlijn van de KNMP [NHG 2019, KNMP 2018].
Statines kunnen in het licht van naderend sterven gestaakt worden. Streef bij diabetesmedicatie korte termijndoelen na (voorkomen hypoglycemie en ernstige hyperglycemie) en vaar niet meer op bijvoorbeeld het HbA1c. Dexamethason – wat bijvoorbeeld bij hersenmetastasen wordt voorgeschreven – kan gecontinueerd worden, let er dan op dat het in de ochtend gedoseerd wordt, zodat de nachtrust zo min mogelijk negatief wordt beïnvloed.
Ook een (overdosering van) bijvoorbeeld schildklierhormoon kan voor slaapproblemen zorgen. Bij een vermoeden daarop kan het TSH bepaald worden en bij overdosering op proef het medicijn wat afgebouwd worden. 
In de laatste maanden van het leven hoeft men geen rekening meer te houden met eventuele afhankelijkheid, zoals bijvoorbeeld bij opiaten en benzodiazepines het geval kan zijn. Hetzelfde geldt voor het eventuele augmentatie effect van dopamine(agonisten) bij restless legs; ook dit is weinig relevant meer gezien de beperkte levensverwachting, terwijl deze geneesmiddelen wel erg effectief zijn. 
Overleg bij bovenstaande medicijnen zo nodig met een apotheker of voorschrijver van het desbetreffende medicijn om een juiste afweging te kunnen maken over het continueren of staken van dit middel.
Een voorbeeld van over the counter (OTC) medicatie is melatonine. Het advies is om melatonine te staken, omdat het in de praktijk weinig effectief is [Riemann 2017].

Wanneer gedacht wordt aan een centraal apnoe syndroom t.g.v. hoge doseringen opioïden al dan niet in combinatie met andere sedativa als benzodiazepines en antidepressiva en de patiënt lijkt hier ook last van te hebben, bijvoorbeeld omdat hij wakker wordt van de ademstops, dan zou er op basis van expert opinion overwogen kunnen worden pragmatisch nachtelijk 2-3L zuurstof per minuut te suppleren via een neusbril – onafhankelijk van eventuele desaturaties. Dit zou over het algemeen goed verdragen worden en kan positief effect hebben op de slaap en vermoeidheid. Er is echter geen duidelijke consensus onder de experts wat hierin de beste benadering is, ook is in de literatuur niets bekend over de uitkomsten hiervan.

Veelal wordt door de patiënt de wens uitgesproken ‘bij te willen blijven', let hierop bij het beoordelen van de medicatielijst en bij het starten van eventuele medicamenteuze behandeling (zie module Medicamenteuze interventies).

Psychische factoren

Deze kunnen onderverdeeld worden in psychiatrische stoornissen en psychische symptomen.

Psychiatrische stoornissen

Psychiatrische stoornissen zijn bijna altijd pre-existent aan de levensbedreigende ziekte waardoor de patiënt in de laatste maanden van het leven is gekomen. Mocht dit niet het geval zijn en wordt er bijvoorbeeld gedacht aan een depressieve stoornis, dan kan overwogen worden deze klachten toch medicamenteus te behandelen. Hierbij moet gerealiseerd worden dat het tijd kost voordat antidepressiva werkzaam zijn en dat die tijd er niet altijd meer is in de laatste maanden van het leven. Overweeg toch te starten met behandeling als de patiënt dit wenst, maar weeg dat dan af tegen de zinvolheid en haalbaarheid in het licht van de algemene toestand en de levensverwachting van de patiënt. Heb naast de eventueel medicamenteuze behandeling van een depressie ook aandacht voor psychosociale interventies. Zie hiervoor de richtlijn Depressie in de palliatieve fase [IKNL 2022].

Psychische symptomen

Psychische symptomen zijn o.a. angstklachten, depressieve klachten en agitatie. Dit zijn uitingen die passend zijn bij bijvoorbeeld de naderende dood en de toenemende mate van afhankelijkheid. Er zijn diverse psychosociale en medicamenteuze interventies beschikbaar zoals beschreven in de richtlijnen Angst in de palliatieve fase [IKNL 2022] en Depressie in de palliatieve fase [IKNL 2022]. Als een patiënt veel last heeft van nachtmerries, valt consultatie van een psycholoog of POH-GGZ te overwegen.

Existentieel lijden

Existentieel lijden zoals gevoelens van eenzaamheid, rouw, schuld, spijt, verlies en vragen over de zin van het leven, kan ook een rol spelen bij slapeloosheid. Bevorder communicatie over deze onderwerpen. Onder andere begeleiding door een geestelijk verzorger kan hierbij van grote waarde zijn. Hier wordt verder op in gegaan in module Psychosociale en complementaire interventies. 

Externe factoren

Naasten van de patiënt kunnen het slapen negatief beïnvloeden. Denk aan situaties waarin de patiënt mantelzorger was voor zijn/haar partner met dementie die ontregelt, omdat de patiënt steeds verder achteruitgaat. Ook angst bij een partner of naaste kan een patiënt beïnvloeden en het slapen verstoren. Hier dient dan ook expliciet aandacht voor te zijn bij diagnostiek naar slaapproblemen (zie module Diagnostiek bij slaapproblemen).

Slaaphygiëne

Onder externe factoren wordt ook een goede slaaphygiëne verstaan. Hiervoor zijn algemene adviezen beschikbaar, die onder andere in de NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen [NHG 2014] worden vermeld. De zinvolheid en haalbaarheid hiervan bij patiënten in de palliatieve fase is sterk afhankelijk van de toestand van de patiënt. 

Heb aandacht voor de volgende aspecten: 

  • De slaapkamer gebruiken om te slapen;
  • Beperking van dutjes overdag;
  • Elke dag op hetzelfde tijdstip opstaan;
  • Overdag als mogelijk fysiek actief zijn;
  • Pas gaan slapen bij slaperigheid; 
  • Het in de avonduren vermijden van 
    • complexe activiteiten, 
    • piekeren, 
    • zware maaltijden, 
    • cafeïnehoudende producten, 
    • alcohol, 
    • overmatige blootstelling aan licht van smartphone, computer of tablet; 
  • Voldoende verduistering;
  • Beperken van geluid bij slaapmomenten, ook overdag;
  • Optimale (katoenen) slaapkleding en beddengoed. Overweeg met name bij parkinsonisme / ziekte van Parkinson het gebruik van ander beddengoed en pyjama's (bijvoorbeeld zijde, wat gladder is dan katoen), om het draaien en bewegen te vergemakkelijken; 
  • Goed matras en hoofdkussen; goed opgemaakt bed op de manier zoals de patiënt dat gewend is. Overweeg hierbij het inschakelen van een ergotherapeut om mee te kijken naar bijvoorbeeld de lighouding om te zorgen voor optimaal comfort;
  • Aandacht voor de patiënt gebruikelijke gewoonten en rituelen;
  • Gevoel van veiligheid; de aanwezigheid/bereikbaarheid van naasten of thuiszorg kan hierbij van belang zijn;
  • Gelegenheid voor mictie (plassen) en evt. defecatie (poepen) kort voor het slapen gaan, afspraken voor de nacht, zo nodig adequaat incontinentiemateriaal en/of blaaskatheter;
  • Eventueel rustgevende muziek.

Stervensfase

Slaapproblemen in de stervensfase worden vaak veroorzaakt door een terminaal delier. Een terminaal delier moet behandeld worden volgens daarvoor geldende richtlijnen, zie ook de richtlijn Delier in de palliatieve fase [IKNL 2022]. Oorzakelijke factoren zijn vaak niet meer behandelbaar in de stervensfase. Mocht medicamenteuze behandeling geen (voldoende snel) effect hebben of zijn de bijwerkingen van de behandeling onaanvaardbaar, dan spreekt men van een refractair symptoom. In dat geval kan palliatieve sedatie overwogen worden [IKNL 2022; Marijnissen 2022]. Zoals ook in de richtlijn Delier in de palliatieve fase wordt vermeld, wordt dit gezien als het laatste redmiddel [NVKG 2022]. Voor meer details over een delier in de stervensfase verwijzen we naar de richtlijn Delier in de palliatieve fase en de richtlijn Zorg in de stervensfase, module Delier in de stervensfase (verwacht eind oktober 2023) [IKNL 2010, 2022].

Chakravorty S, Vandrey RG, He S, Stein MD. Sleep Management Among Patients with Substance Use Disorders. Med Clin North Am. 2018 Jul;102(4):733-743. doi: 10.1016/j.mcna.2018.02.012.

Cutrufello NJ, Ianus VD, Rowley JA. Opioids and sleep. Curr Opin Pulm Med. 2020 Nov;26(6):634-641. doi: 10.1097/MCP.0000000000000733. PMID: 32925368.

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Angst in de palliatieve fase. 2022. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/angst. Geraadpleegd 12-10-2022.

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Delier in de palliatieve fase. 2022. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/delier. Geraadpleegd 12-10-2022. 

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Depressie in de palliatieve fase. 2022. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/depressie. Geraadpleegd 12-10-2022

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Palliatieve sedatie. 2022. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/palliatieve-sedatie. Geraadpleegd 12-10-2022

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Zorg in de stervensfase. 2010. [Internet]. Beschikbaar op https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/stervensfase. Geraadpleegd 15-10-2022.

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP). Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI's en SNRI's’. 2018. 1e revisie medio 2019. [Internet] Beschikbaar op https://www.knmp.nl/sites/default/files/2021-12/201809%20Multidisciplinair%20document%20afbouwen%20SSRIs%20en%20SNRIs.pdf Geraadpleegd 06-04-2023.

Marijnissen R, Chambaere K, Oude Voshaar R. Handboek psychiatrie in de laatste levensfase. Amsterdam: Boom; 2022.

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard Depressie, tabel 10. April 2019. Beschikbaar op https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie#volledige-tekst-tabel10. [Geraadpleegd 06-04-2023].

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Versie 3.0, juli 2014. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/slaapproblemen-en-slaapmiddelen. Geraadpleegd 29-07-2022. 

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Delier bij volwassenen en ouderen. 2020. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen_en_ouderen/startpagina_-_delier_bij_volwassenen_en_ouderen.html. Geraadpleegd 29-07-2022.

Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, Espie CA, Garcia-Borreguero D, Gjerstad M, Gonçalves M, Hertenstein E, Jansson-Fröjmark M, Jennum PJ, Leger D, Nissen C, Parrino L, Paunio T, Pevernagie D, Verbraecken J, Weeß HG, Wichniak A, Zavalko I, Arnardottir ES, Deleanu OC, Strazisar B, Zoetmulder M, Spiegelhalder K. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700.

Verenso. Probleemgedrag bij mensen met dementie. Subvraag nachtelijke onrust bij mensen met dementie. 2018. [Internet]. Beschikbaar op: https://www.verenso.nl/richtlijnen-en-praktijkvoering/richtlijnendatabase/probleemgedrag-bij-mensen-met-dementie/nachtelijke-onrust. Geraadpleegd 29-07-2022.