Multidisciplinaire richtlijn Koorts in de palliatieve fase

samenvatting

Inleiding

De multidisciplinaire richtlijn ‘Koorts in de palliatieve fase’ is een symptoomgebonden richtlijn. De richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, voorlichting en behandeling van koorts bij patiënten in de palliatieve fase en de klachten die daar het gevolg van zijn. 
De focus van de zorg dient echter de mens met koorts te zijn en niet koorts op zichzelf. 

Onder koorts verstaan we een verhoging van de centrale lichaamstemperatuur van boven de 38° C. De rectaal gemeten temperatuur wordt beschouwd als een maat voor de centrale lichaamstemperatuur. De oortemperatuur is gemiddeld 0,6° C lager dan de rectale temperatuur. Tegenwoordig wordt meestal een oorthermometer gebruikt. Deze telt echter automatisch 0,6° C op bij de gevonden temperatuur en geeft dus de centrale lichaamstemperatuur weer. 
Koorts kan gepaard gaan met koude rillingen, warmte- of juist koudegevoel, zweten, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, lage bloeddruk, versnelde pols en ademhaling, vermoeidheid en gevoel van ziek zijn. De lichaamstemperatuur heeft vaak een golvend of piekend verloop. De bovengenoemde verschijnselen treden met name op in de periode dat er een sterke stijging of daling van de lichaamstemperatuur optreedt.
We spreken bij oncologische aandoeningen van tumorkoorts of paraneoplastische koorts als er geen andere verklaring voor koorts wordt gevonden dan de ziekte kanker.
Er is sprake van neutropene koorts als koorts optreedt bij een laag aantal neutrofielen (meestal <0,5 x 109/l).
Koorts is onderdeel van de zogenaamde B-symptomen (koorts, nachtzweten en gewichtsverlies) die op kunnen treden bij maligne lymfomen (ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin lymfomen).
Koorts als gevolg van medicamenten (drug fever) is gedefinieerd als koorts die optreedt bij de toediening van een medicament en verdwijnt bij staken ervan, zonder dat er een andere oorzaak aanwijsbaar is.
Bij hyperthermie is de balans tussen warmteproductie en warmteverlies zodanig verstoord dat de lichaamstemperatuur hoger oploopt dan de centraal ingestelde waarde. 

Diagnostiek

Bij (vermoeden op) koorts:

• Meet de temperatuur op een aantal tijdstippen om vast te stellen dat er sprake is van koorts en om inzicht te krijgen in de hoogte en het beloop ervan.
• Neem een anamnese af. Vraag daarbij naar kenmerken van de koorts (hoogte, temperatuur, duur, patroon en verloop) en klachten (algemene malaise, vermoeidheid, anorexie, gewichtsverlies, koude rillingen, zweten, pijn of kortademigheid) als gevolg van de koorts, klachten wijzend op infectie of trombose/longembolie, gebruikte of recent gestaakte medicatie.
• Overweeg om een lichamelijk onderzoek te verrichten, gericht op algemene indruk, bloeddruk, pols, aanwezigheid van vergrote lymfeklieren of een palpabele tumor en bevindingen wijzend op infectie of trombus. 
• Overweeg om aanvullend onderzoek in te zetten om een infectie aan te tonen of aannemelijk te maken, duidelijkheid te verkrijgen over de oorzaak van de koorts en/of om gerichte behandeling mogelijk te maken. Houd bij de afweging om aanvullend onderzoek in te zetten rekening met het feit of het passend is in het kader van de lichamelijke toestand, setting, de wensen en de levensverwachting van de patiënt. Zet alleen aanvullende diagnostiek in als het therapeutische consequenties heeft.
• Overweeg bloedonderzoek: 
  • leukocytenaantal met differentiatie om een bacteriële of virale infectie aannemelijk te maken of om een leukopenie als gevolg van systemische therapie of beenmergfalen aan te tonen;
  • CRP om een infectie aannemelijk te maken. Een daling van het CRP tijdens behandeling met antibiotica pleit voor een infectie.
• Het inzetten van een bezinking (BSE) of procalcitonine wordt niet aangeraden.
• Overweeg afname van bloed-, urine-, ontlasting-, sputum- en liquorkweken of serologisch onderzoek naar de aanwezigheid van antigenen (eiwitten van micro-organismen) en/of antistoffen bij klinische verdenking op een infectie. Bij een positieve uitslag is een infectieuze oorzaak van de koorts waarschijnlijk. Overleg met een arts infectieziekten of medisch microbioloog bij twijfel over de uitslag.
• Overweeg beeldvormend onderzoek, bijvoorbeeld X-thorax, CT-scan of PET-CT scan, voor het aantonen van een infectieuze origine van de koorts. Bij de afweging om bepaalde beeldvorming in te zetten, met name de (PET-)CT-scan, moet rekening gehouden worden met de vraag of het passend is in het kader van de lichamelijke toestand, de wensen en de levensverwachting van patiënt. 
• Overweeg (ook als diagnosticum) een proefbehandeling met naproxen (de zogenaamde naproxentest) bij het vermoeden op tumorkoorts. Voer deze als volgt uit: 
  • Geef de patiënt oraal naproxen 500 mg elke 12 uur gedurende 3 dagen.
  • Bij tumorkoorts wordt in het algemeen een daling van de koorts gezien binnen een dag. Indien de koorts afwezig blijft tijdens de periode waarin naproxen wordt toegediend of na staken van de naproxen recidiveert, is er sprake van een positieve naproxentest. Er is dan waarschijnlijk sprake van tumorkoorts.
  • Indien de koorts aanwezig blijft tijdens de periode van toediening van naproxen of niet recidiveert na het staken van de naproxen, is er sprake van een negatieve naproxentest. Er is dan waarschijnlijk geen sprake van tumorkoorts.

Voorlichting

• Heb tijd en aandacht voor de patiënt en diens naasten.
• Stem de voorlichting af op de behoefte van de patiënt en diens naasten. 
• Geef voorlichting aan de patiënt en naasten over:
  • wat koorts is, waardoor het ontstaat en hoe het behandeld kan worden;
  • koorts als mogelijke oorzaak van medicatie of behandeling;
  • welk onderzoek verricht kan worden om de oorzaak van koorts vast te stellen en wat de voor- en nadelen daarvan zijn;
  • de lichamelijke verzorging bij koorts en voldoende inname van vocht;
  • wanneer, met wie en hoe contact op nemen bij koorts;
  • wat de patiënt zelf kan doen om (de klachten van) koorts te verminderen: niet-medicamenteuze maatregelen (zie module Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling) en inname van medicatie (bijv. een NSAID of paracetamol) (zie module Medicamenteuze symptomatische behandeling).
• Maak zo nodig gebruik van de terugvraagmethode.
• Wijs de patiënt op de informatie over koorts van:
  • Overpalliatievezorg.nl: https://overpalliatievezorg.nl/lichamelijke-en-psychische-klachten/koorts;
  • Thuisarts.nl: https://www.thuisarts.nl/koorts.
• Houd bij de voorlichting rekening met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt (onder andere het gemak waarmee geschreven tekst begrepen wordt) en de sociaaleconomische en culturele achtergrond. Maak hierbij zo nodig gebruik van de bij de Overwegingen gegeven links.

Beleid - Behandeling van de oorzaak

• Overweeg behandeling van de oorzaak van koorts in de palliatieve fase. De behandeling moet passend zijn in het licht van de wensen van de patiënt, de algehele conditie en de levensverwachting.
  • bij tumorkoorts: palliatieve systemische behandeling, indien de patiënt dit wil en er een redelijke kans op respons is;
  • bij koorts t.g.v.:
    • infectie: behandeling van de infectie;
    • medicamenten: staken van de medicatie;
    • bestralingsreactie (m.n. bestralingspneumonitis): corticosteroïden;
    • trombose en/of longembolie: antistolling;
    • transfusie: staken transfusie;
    • bijnierinsufficiëntie: (hervatten) corticosteroïden;
    • graft versus host reactie: immunosuppressiva;
    • comorbiditeit: behandelen van onderliggende ziekte.

Beleid - Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

• Zorg voor stabiele, koele omgevingstemperatuur. Gebruik eventueel een ventilator.
• Pas koelen (sponzen van de huid met lauw of koud water, gebruik van ice packs of koeldekens) alleen toe bij hyperthermie bij het maligne neuroleptica/serotonerg syndroom.
• Indien koorts gepaard gaat met zweten, overweeg dan de volgende maatregelen:
  • Gebruik katoenen of bamboekleding en beddengoed, regelmatig verschonen.
  • Leg een molton (indien beschikbaar) over matras en kussen.
  • Gebruik geen plastic onderleggers.
  • Probeer huidirritatie en smetten te voorkomen.
  • Zorg voor voldoende inname van vocht (eventueel subcutaan of intraveneus).

Beleid - Medicamenteuze symptomatische behandeling

• Overweeg symptomatische medicamenteuze behandeling van koorts bij patiënten in de palliatieve fase als behandeling van de oorzaak niet gewenst, niet mogelijk of niet effectief is, en als de koorts gepaard gaat met klachten, zoals malaise, zweten, hoofdpijn, gewrichtspijn en/of spierpijn.
• Overweeg daarbij de volgende middelen:
  • Een NSAID is eerste keuze, bijvoorbeeld naproxen 2dd 250 mg of ibuprofen 3dd 400 mg. Geef bij andere risicofactoren voor maagbeschadiging (bijv. voorgeschiedenis met maagklachten, leeftijd >70 jaar, gebruik van antistolling, corticosteroïden of SSRI’s) daarbij een protonpompremmer;
  • Bij een contra-indicatie voor een NSAID: paracetamol 4dd 1000 mg p.o.;
  • Alternatieven zijn een corticosteroïd (dexamethason 1dd 4 mg of prednisolon 1dd 30 mg), als er ook een andere indicatie voor is (bijvoorbeeld vermoeidheid, anorexie of misselijkheid) of oxybutynine 2dd 2,5 mg (als er ook sprake is van overmatig zweten).

Links voor meer informatie

• Patiënteninformatie op Overpalliatievezorg