Diagnostiek bij slaapproblemen

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek wordt in de laatste drie levensmaanden aanbevolen om te verrichten bij patiënten met slaapproblemen? 

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Pak diagnostiek naar slaapproblemen in de palliatieve fase systematisch aan. Begin met het inventariseren van:
  • Voorgeschiedenis
  • Medicatiegebruik
  • Middelengebruik 
• Vraag bij de anamnese naar: 
  • Aard van slaapproblemen (inslapen, doorslapen, vroeg wakker worden, niet uitgerust wakker worden).
  • Andere klachten tijdens slaap (o.a. snurken, rusteloze benen, kuitkrampen, levendige dromen).
  • Duur, beloop en frequentie van de slaapproblemen.
  • Slaappatroon vroeger en nu (dag-nacht ritme, uitslapen, dutjes).
  • Invloed van slaapproblemen op dagelijks functioneren.
  • Mogelijke oorzaken van slaapproblemen (zie ook Inleiding):
    • Lichamelijke klachten (inclusief (over the counter, OTC) medicatie- en middelengebruik);
    • Psychische klachten (zijn er aanwijzingen voor psychiatrische stoornissen of psychische symptomen);
    • Existentieel lijden;
    • Externe factoren (slaaphygiëne, relatie met naasten, conflicten).
  • Behandeling van slaapproblemen tot nu toe en het effect daarvan.
  • Eigen gedachtes en overtuigingen van de patiënt over de slaap(problemen).
  • Emoties die de slaapproblemen oproepen bij de patiënt.
  • Hoe de omgeving reageert op de slaapproblemen van de patiënt.
  • Verwachtingen van eventuele behandeling.
• Overweeg het gebruik van een slaapdagboek om extra inzicht te krijgen in het slaapprobleem.  
• Neem, indien mogelijk en gewenst, een heteroanamnese af met naasten of zorgverleners. 
• Sluit een delier uit (zie ook de richtlijn Delier in de palliatieve fase).
• Verricht op indicatie gericht lichamelijk onderzoek.
• Verricht aanvullende diagnostiek alleen als dit gewenst is door de patiënt en dit behandelconsequenties heeft. Zet hierbij de belasting en effectiviteit van diagnostiek en behandeling af tegen de beperkte levensverwachting en belastbaarheid van de patiënt.
• Overweeg diagnostiek bij een vermoeden op nieuwe specifieke slaapstoornissen in de palliatieve fase. Zet hierbij de belasting en effectiviteit van diagnostiek en behandeling af tegen de beperkte levensverwachting. 
• Stel kwaliteit van sterven in de stervensfase voorop. Diagnostiek naar eventuele slaapproblemen zal in deze fase met name bestaan uit observaties.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Bij diagnostiek naar slaapproblemen in de palliatieve fase kan – zoals ook vermeld in de Inleiding – onderscheid gemaakt worden tussen de periode van de laatste maanden en de stervensfase. Hoewel het grootste gedeelte van deze richtlijn gaat over insomnia, wordt er in deze module ook kort ingegaan op diagnostiek naar specifieke slaapstoornissen, zoals restless legs.

Wanneer er sprake is van slaapproblemen, dienen de volgende punten systematisch worden nagegaan:

• Voorgeschiedenis 
• Medicatiegebruik
• Middelengebruik

Dit kan al worden onderzocht vóórdat er met de patiënt en/of naasten in gesprek wordt gegaan. Hierna dienen de volgende punten langsgegaan te worden:

• Anamnese 
• Heteroanamnese 
• Lichamelijk onderzoek
• Aanvullend onderzoek

Voorgeschiedenis

Zoals genoemd in de Inleiding zijn er veel somatische aandoeningen die gepaard kunnen gaan met slaapproblemen. Qua psychiatrische voorgeschiedenis gaan vooral depressieve stoornissen, angststoornissen, psychotische stoornissen, posttraumatische stressstoornissen, bipolaire stoornissen en AD(H)D gepaard met slaapproblemen. Ook patiënten met een autismespectrumstoornis kunnen slaapproblemen hebben. Het is belangrijk om hiervoor oog te hebben als gestart wordt met diagnostiek naar slaapproblemen. 

Medicatiegebruik

Medicatiegebruik – ook over the counter (OTC) medicatie – kan ook tot slaapstoornissen leiden (zie Inleiding en module Behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende factoren). Zie module Behandeling hoe om te gaan met medicatie die dit kan veroorzaken.

In de laatste maanden van het leven is het van belang nauwkeurig naar de medicijnlijst te kijken om te evalueren hoe zinvol het continueren van de gebruikte middelen is. Dit kan per medicijn en per indicatie verschillen. Een extra trigger om de medicatielijst te beoordelen, kan polyfarmacie zijn: het gebruik van vijf of meer verschillende soorten geneesmiddelen tegelijkertijd. Het kennisdocument Minderen en stoppen van medicatie, kan hierbij een goed hulpmiddel zijn [NHG, NVKG 2020]. 
Let hierbij ook op medicatie wat patiënten eventueel gebruiken uit het buitenland en over the counter (OTC) medicatie. Een voorbeeld hiervan is melatonine, wat bijvoorbeeld door een afwijkend tijdstip van inname kan leiden tot verstoring van het slaapwaakritme [Stolk 2020]. Het advies is om melatonine te staken, omdat het in de praktijk weinig effectief is [Riemann 2017].

Middelengebruik

Nicotine, alcohol en drugs kunnen slaapproblemen veroorzaken, maar het staken van deze middelen kan ook leiden tot slaapproblemen. Dit moet bij de anamnese goed worden nagevraagd. Cafeïne kan ook - al in kleine hoeveelheden, tot twee koppen koffie - de slaapkwaliteit negatief beïnvloeden. Dit geldt met name voor inname in de middag en avond; de halfwaardetijd van cafeïne is ongeveer vier uur – met een grote interindividuele variatie, van twee tot acht uur -, wat betekent dat er acht uur na inname nog 25% van het gehalte cafeïne in het lichaam aanwezig is [EFSA 2015]. 
Bedenk hierbij ook dat in voedingssupplementen, energydrank, chocola en groene en zwarte thee ook cafeïne zit [Voedingscentrum 2022] . Kruidenthee kan een goed alternatief zijn. 

Hetzelfde geldt voor alcoholgebruik: het kan nachtelijke onrust veroorzaken, zoals dromen en frequenter wakker worden [NHG 2014]. Hierbij is het van belang om zich te realiseren dat er grote individuele verschillen bestaan. 

Bij overmatig nicotinegebruik dient men in de laatste maanden van het leven alert te zijn op onttrekkingsverschijnselen, bijvoorbeeld omdat de patiënt te zwak wordt om nog te roken. Door het staken van nicotine kan het slapen gefragmenteerder worden [Arnedt 2012]. 

Het gebruik van designer drugs, amfetamine, cannabis en cocaïne wordt in de Europese richtlijn voor insomnia beschreven als bekende comorbiditeit bij insomnia [Riemann 2017]. Dagelijkse gebruikers van cannabis rapporteren vaker slaapstoornissen dan mensen die dat niet of weinig gebruiken. Onttrekking van cannabis kan echter ook leiden tot slaapproblemen en een toename van levendige dromen. Deze slaapproblemen kunnen twee tot drie weken na het staken aanhouden. 

Ook na het staken van cocaïne lijken slaapstoornissen vaak voor te komen [Chakravorty 2018].
Gebruik van GHB in lage doseringen veroorzaakt ontspanning, euforie en een toename van sociale interactie; echter in hoge doseringen kan het leiden tot diepe sedatie [Bosch 2011]. Het acuut staken van GHB na chronisch, overmatig gebruik kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen, wat binnen 24 uur na de laatste inname kan optreden en meer dan twee weken aan kan houden. Verschijnselen zijn onder andere angst, agitatie, rusteloosheid en insomnia, maar ook hallucinaties en een delier kunnen voorkomen [Busardò 2015]. 

Anamnese

De anamnese heeft een medisch en een psychosociaal aspect.

Medisch:

• Aard van slaapproblemen (inslapen, doorslapen, vroeg wakker worden, niet uitgerust wakker worden).
• Andere klachten tijdens slaap (o.a. snurken, rusteloze benen, kuitkrampen, levendige dromen).
• Duur, beloop en frequentie van de slaapproblemen.
• Slaappatroon vroeger en nu (dag-nacht ritme, uitslapen, dutjes).
• Invloed van slaapproblemen op dagelijks functioneren.
• Mogelijke oorzaken van slaapproblemen (zie ook Inleiding):
  • Lichamelijke klachten (inclusief medicatie- en middelengebruik);
  • Psychische klachten (zijn er aanwijzingen voor psychiatrische stoornissen of psychische symptomen);
  • Existentieel lijden;
  • Externe factoren (slaaphygiëne, relatie met naasten, conflicten).
• Behandeling van slaapproblemen tot nu toe en het effect daarvan.

Psychosociaal (SCEGS, zie ook Inleiding; waarbij de S (somatisch) aan de orde komt in het medische deel van de anamnese):

• Cognities van de patiënt over de klacht (C) en de verwachtingen van de patiënt over de toekomst
• Emoties die de klacht oproepen (E)
• Gedrag van de patiënt: past de patiënt zijn gedrag op nadelige wijze aan? (G) Denk hierbij aan bijvoorbeeld het functioneren overdag: is de patiënt actief, doet hij dutjes overdag, is er voldoende ontspanning? Zie hiervoor ook module Behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende factoren voor slaaphygiëne adviezen. Loop deze na en bespreek dit met de patiënt. 
• Sociaal: hoe reageert de omgeving op de specifieke klacht? (S)

Als toevoeging aan de anamnese kan de patiënt gevraagd worden om een slaapdagboek in te vullen (bijvoorbeeld te vinden op Thuisarts.nl). Hierdoor kan extra inzicht verkregen worden in de aard en onderhoudende factoren van de slaapproblemen. 

Heteroanamnese

Neem een heteroanamnese af met naasten of zorgverleners, als dit mogelijk en/of gewenst is. Dit kan waardevolle informatie opleveren als het gaat om oorzakelijke factoren van de slaapproblemen. Gedacht kan bijvoorbeeld worden aan onrust, omdat een verblijfskatheter niet goed zit. 

Sluit een delier uit, zo nodig ondersteund door het bijhouden van een Delirium Observatie Screening (DOS-schaal) (zie richtlijn Delier in de palliatieve fase). In deze richtlijn Delier in de palliatieve fase wordt ook de Delier-O-Meter (DOM) genoemd, welke gevalideerd is voor de palliatieve zorg, in de eerste lijn. In de praktijk wordt echter het meest gebruik gemaakt van de DOS. 

Lichamelijk onderzoek

Als de anamnese daarvoor aanleiding geeft, kan gericht lichamelijk onderzoek verricht worden. Bijvoorbeeld in het kader van REM-slaapproblemen om eventueel parkinsonisme te onderzoeken, omdat dit consequenties kan hebben als er op een later moment een delier ontstaat en er dan dus bijvoorbeeld geen haloperidol voorgeschreven dient te worden. 

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek zoals polysomnografie is in de laatste maanden van het leven vrijwel nooit meer geïndiceerd, vanwege de beperkte levensverwachting. Wenst de patiënt wel nadere diagnostiek, dan kan dit in overleg nog wel overwogen worden, waarbij goed gelet moet worden op de algemene toestand van de patiënt en de levensverwachting. Een andere reden om toch gericht aanvullend onderzoek aan te vragen, zijn bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek die consequenties voor het beleid kunnen hebben. Denk hierbij bijvoorbeeld aan calciumcontrole (bij delier/angst) en schildklierfunctie (bij gejaagdheid/hartkloppingen). In de praktijk zal dit vaak achterwege blijven en staat een symptoomgerichte behandeling centraal.

Specifieke slaapstoornissen

Onder specifieke slaapstoornissen wordt onder andere verstaan obstructief slaapapneu (OSA), centraal slaapapneu (CSA), het restless legs syndroom (RLS) en REM-slaap gedragsproblemen (RBD). Normaliter zijn de spieren tijdens de REM-slaap (ook wel droomslaap genoemd) verslapt (atonie). Bij RBD is er geen atonie, waardoor een patiënt zijn dromen uit kan leven. In de praktijk zijn deze slaapstoornissen vaak al bekend. Mocht er wel een vermoeden zijn op nieuwe, specifieke slaapstoornissen, dan is het van belang de volgende vragen te beantwoorden: hoeveel last ervaart een patiënt van dit slaapprobleem en wat zouden eventuele diagnostiek en behandeling voor consequenties hebben qua belasting en effectiviteit (onder andere te meten in ervaren kwaliteit van leven)?

Heeft een patiënt veel klachten t.g.v. een restless legs syndroom (RLS), dan kan medicamenteuze behandeling worden overwogen, zie hiervoor bijvoorbeeld de NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen [NHG 2014]. REM-slaap gedragsstoornissen (RBD) kunnen behandeld worden volgens de geldende richtlijn [NVN/VRA 2020]. Hierbij is wel de vraag hoeveel last de patiënt zelf ervan heeft of dat het met name zijn/haar omgeving is die hier problemen door ervaart. Ook voor andere specifieke slaapstoornissen geldt dat de beperkte levensverwachting afgezet moet worden tegen de kosten en baten van diagnostiek en behandeling. 

Bij gebruik van hoge doseringen opioïden (equivalent van oraal morfine > 100 mg/dag) kan centraal slaapapneu ontstaan [Cutrufello 2020]. Centraal slaapapneu ontstaat in het ademcentrum in de hersenstam en wordt vaak veroorzaakt door onvoldoende signalen vanuit de chemoreceptoren. Dit kan de slaap negatief beïnvloeden in die zin dat er regelmatig ademstops zijn. Er zijn geen goede screeningsinstrumenten om centraal slaapapneu op te sporen. Als een patiënt hoge doseringen opioïden al dan niet in combinatie met andere sedativa (benzodiazepines, antidepressiva) gebruikt, er in de nacht ademstops worden gesignaleerd (m.n. Cheyne Stokes ademhaling is typerend), denk dan aan een centraal apnoe syndroom. Het syndroom kan ook veroorzaakt worden door ernstige vormen van hartfalen en COPD.

Conform de richtlijn Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen [IKNL 2017] adviseert de werkgroep om bij slaapstoornissen de levensverwachting af te zetten tegen de intensiteit en duur van een behandeltraject. Als voorbeeld van een intensieve, langdurige behandeling wordt in bovenstaande richtlijn Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) voor de behandeling van slaapapneu genoemd, wat dus in de laatste maanden van het leven vaak niet meer opweegt tegen de beperkte levensverwachting. Bovendien blijkt uit literatuur dat de kwaliteit van leven van ouderen met OSA door behandeling met CPAP weliswaar zou kunnen verbeteren, maar dit leek maar zeer beperkt klinisch relevant te zijn [NVALT/NVKNO 2018]. Het lijkt de werkgroep aannemelijk dat dit ook geldt voor patiënten in de palliatieve fase en dan specifiek voor degenen in de laatste maanden van hun leven. 
Het is goed om zich te realiseren dat OSA kan ontstaan dan wel verergeren ten gevolge van het gebruik van opioïden [Cutrufello 2020]. 

Stervensfase

Zoals ook genoemd in de Inleiding - Oorzakelijke en beïnvloedende factoren worden slaapproblemen in de stervensfase veelal veroorzaakt door een terminaal delier. Bij een terminaal delier zijn oorzakelijke factoren vaak niet meer behandelbaar, ook is er niet altijd meer goede communicatie mogelijk met een patiënt. Eventuele diagnostiek naar slaapproblemen zal dan ook met name bestaan uit observaties van naasten en zorgverleners, waarop daarna gehandeld kan worden. Bij deze behandeling geldt dat kwaliteit van sterven voorop moet staan en er gestreefd moet worden naar zoveel mogelijk comfort voor de patiënt. Aanvullende diagnostiek is niet meer wenselijk in dit licht, gezien de belasting die dat oplevert en omdat het geen behandelconsequenties meer heeft, gezien het naderende sterven. Zie ook de richtlijn Zorg in de stervensfase [IKNL 2010].

Arnedt JT, Conroy DA, Brower KJ. Sleep and Substance Use Disorders. In: Morin CM, Espie CA. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.

Bosch OG, Quednow BB, Seifritz E, Wetter TC. Reconsidering GHB: orphan drug or new model antidepressant? J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):618-28. doi: 10.1177/0269881111421975. 

Busardò FP, Jones AW. GHB pharmacology and toxicology: acute intoxication, concentrations in blood and urine in forensic cases and treatment of the withdrawal syndrome. Curr Neuropharmacol. 2015 Jan;13(1):47-70. doi: 10.2174/1570159X13666141210215423.

Chakravorty S, Vandrey RG, He S, Stein MD. Sleep Management Among Patients with Substance Use Disorders. Med Clin North Am. 2018 Jul;102(4):733-743. doi: 10.1016/j.mcna.2018.02.012. 

Cutrufello NJ, Ianus VD, Rowley JA. Opioids and sleep. Curr Opin Pulm Med. 2020 Nov;26(6):634-641. doi: 10.1097/MCP.0000000000000733. PMID: 32925368.

European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on the safety of caffeine.  EFSA Journal 2015;13(5):4102, 120. doi:10.2903/j.efsa.2015.4102  

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen. 2017. Module Symptomen – Slaapstoornissen. [Internet]. Beschikbaar op https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/nierfalen-eindstadium/symptomen/slaapstoornissen. Geraadpleegd 15-10-2022.

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Zorg in de stervensfase. 2010. Module behandeling van symptomen – terminale onrust. [Internet]. Beschikbaar op https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/stervensfase/beleid/behandeling-van-symptomen. Geraadpleegd 15-10-2022. 

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Versie 3.0, juli 2014. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/slaapproblemen-en-slaapmiddelen. Geraadpleegd 29-07-2022.

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Module minderen en stoppen van medicatie. https://richtlijnen.nhg.org//files/2020-11/Final_Module%20Minderen%20en%20stoppen%20van%20medicatie.pdf December 2020. Geraadpleegd 06-04-2023.

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde (NVKNO). Richtlijn Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen. Hoofdstuk 7: behandeling van OSA bij ouderen. 2018. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/osa_bij_volwassenen/behandeling_van_osa_bij_ouderen.html. Geraadpleegd 29-07-2022.

Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). Richtlijn Ziekte van Parkinson. Hoofdstuk behandeling slaapproblemen bij de ziekte van Parkinson. 2020. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ziekte_van_parkinson/niet-motorische_klachten_bij_de_ziekte_van_parkinson/behandeling_slaapproblemen_bij_de_ziekte_van_parkinson.html. Geraadpleegd 29-07-2022.

Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, Espie CA, Garcia-Borreguero D, Gjerstad M, Gonçalves M, Hertenstein E, Jansson-Fröjmark M, Jennum PJ, Leger D, Nissen C, Parrino L, Paunio T, Pevernagie D, Verbraecken J, Weeß HG, Wichniak A, Zavalko I, Arnardottir ES, Deleanu OC, Strazisar B, Zoetmulder M, Spiegelhalder K. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700. 

Stolk LML. Geen melatonine bij primaire slaapstoornissen. GeBu. 2020 Apr 22; 54(4) : 41-44. doi: 10.35351/gebu.nl.2020.4.7

Voedingscentrum. Factsheet Cafeïne. Juni 2022. [Internet]. Geraadpleegd 21-06-2023.