Diagnostiek

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek is zinvol om te verrichten bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Voor de diagnostiek van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase:
• Doe altijd een volledige anamnese, gericht op de dyspneu, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorza(a)k(en), de impact voor het dagelijks functioneren en de emotionele, cognitieve, existentiële en gedragsmatige dimensies ervan.
• Doe altijd een lichamelijk onderzoek.
• Overweeg het gebruik van meetinstrumenten:
  • een symptoomscore met behulp van een numeric rating scale, vooral om de mate van dyspneu te vervolgen in de loop van de tijd en om het effect van behandeling te evalueren
  • een multidimensioneel instrument (zoals de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) bij COPD) om alle dimensies van dyspneu in beeld te brengen en te vervolgen
  • het Utrecht Symptoom Dagboek (bij patiënten met kanker) om zowel dyspneu als een aantal andere veel voorkomende symptomen (die ook met de dyspneu kunnen samenhangen) in kaart te brengen en te vervolgen
• Doe op indicatie aanvullend onderzoek:
  • meting van de zuurstofsaturatie met een pulse-oxymeter
  • laboratoriumonderzoek: Hb, BNP, D-dimeer, glucose, arterieel bloedgas
  • kweken van sputum en/of bloed
  • beeldvormend onderzoek: X-thorax, CT-thorax, CT-angiografie, echocardiografie
  • longfunctieonderzoek
  • ECG
  • bronchoscopie
• Maak bij de keuze voor aanvullende diagnostiek een afweging van haalbaarheid en therapeutische consequenties, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting.

Het doel van diagnostiek bij dyspneu in de palliatieve fase is het in kaart brengen van de dyspneu, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorzaken, de impact voor het dagelijks functioneren, de beleving ervan en hoe patiënten er mee omgaan [Chan 2011].

Het is van groot belang dat er bij de diagnostiek een multidimensionale benadering wordt toegepast waarbij ook gekeken wordt naar de emotionele, cognitieve, existentiële en gedragsmatige dimensies (zie hoofdstuk Ontstaanswijze) [Lansing 2009].

Anamnese

De anamnese is gericht op het uitvragen van de dyspneu en andere symptomen, de beleving van de dyspneu, de impact voor het functioneren en het achterhalen van de onderliggende oorza(a)k(en) [Chan 2011]. Omgang met de symptomen en de invloed op het dagelijks functioneren zijn afhankelijk van de onderliggende ziekte en het stadium van de ziekte. Het is daarom van belang om de anamnese niet alleen te richten op de symptomen, maar ook op de betekenis van deze symptomen in het levensperspectief van de patiënt aangezien dit consequenties voor de behandeling kan hebben [Dunger 2014].
In de anamnese kunnen aan bod komen:

• aard en omschrijving van de dyspneu, ernst, beloop, factoren die de dyspneu uitlokken (inspanning, houding, inademing, weer, emotionele factoren, roken) of verbeteren, effect van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling, gevolgen voor het lichamelijk en sociaal functioneren, beleving, gedachtes, eerdere ervaringen met dyspneu in de palliatieve fase, impact voor de naasten
• bijkomende symptomen (vooral gericht op de mogelijke oorza(a)k(en))
• indien niet bekend: diagnose, eerdere en huidige behandeling, comorbiditeit, medicatie

De mate van dyspneu is een subjectieve beleving, welke niet goed vast te leggen is met objectieve onderzoeken. Hiervoor kunnen gevalideerde meetinstrumenten gebruikt worden waarbij de patiënt zelf de mate van dyspneu weergeeft [Dorman 2007, Bausewein 2007, Johnson 2010]. Op deze manier kan ook het effect van de behandeling worden beoordeeld.

De basis voor de diagnostiek wordt gevormd door de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Daarnaast kan op indicatie aanvullend onderzoek gedaan worden.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek geeft aanvullende informatie over de ernst van de dyspneu en over de mogelijke oorzaken [Chan 2011].
Het lichamelijk onderzoek kan omvatten:

• Algemene indruk:
  • sufheid
  • kleur van huid en slijmvliezen: bleekheid, cyanose
  • stridor
  • gebruik hulpademhalingsspieren
  • lip-tuiten
  • kunnen spreken van volzinnen
  • cachexie
• Meten van vitale parameters:
  • bloeddruk
  • polsfrequentie, pulsus paradoxus
  • ademhalingsfrequentie en -patroon
  • temperatuur
  • gewicht
• Onderzoek van de hals:
  • stuwing van de halsvenen
• Onderzoek van de thorax:
  • inspectie: ademexcursies linker en rechter hemithorax, lokaal verminderde expansie, vaattekening thoraxwand
  • percussie: (hyper)sonoor of gedempt, hoogstand diafragma, verschuifbaarheid longgrens
  • auscultatie longen: verlengd expirium, piepende ademhaling, verminderd ademgeruis, crepitaties, rhonchi, pleurawrijven
  • auscultatie hart: harttonen, souffles, ritme, pericardwrijven
• Onderzoek abdomen:
  • tekenen van ascites
  • hepatomegalie
• Onderzoek extremiteiten:
  • oedeem
  • tekenen van trombose

Meetinstrumenten

Bij de diagnostiek en behandeling van dyspneu is het belangrijk om een meetinstrument te gebruiken waarmee de ernst en de beleving van de dyspneu van de patiënt worden weergegeven [Dorman 2007, Bausewein 2007, Johnson 2010]. Het ideale meetinstrument omvat alle dimensies van dyspneu en registreert veranderingen hierin.
Er zijn meerdere systematische reviews waarin de verschillende meetinstrumenten met elkaar zijn vergeleken en waarbij de bruikbaarheid hiervan in de palliatieve fase is onderzocht. Uit deze reviews blijkt dat er zeker 29 verschillende meetinstrumenten zijn. Er wordt onderscheid gemaakt in meetinstrumenten die de ernst in beleving van de dyspneu scoren versus meetinstrumenten die de functionele impact van dyspneu scoren. Daarnaast zijn er verschillende meetinstrumenten die specifiek zijn ontworpen voor bepaalde ziekten, waarbij andere meetinstrumenten meer op het symptoom gericht zijn. De meeste meetinstrumenten zijn gevalideerd voor patiënten met COPD, waarbij ze niet gevalideerd zijn voor patiënten met hartfalen of kanker. Uit deze reviews blijkt dat er niet één specifiek meetinstrument is dat alle dimensies van dyspneu omvat. Er is ook geen meetinstrument dat universeel geaccepteerd is.
Dyspneuscores met behulp van een numeric rating scale (NRS) (of eventueel een Visual Analoge Scale (VAS)) en de Modified Borg Scale zijn goed te gebruiken om de ernst van de dyspneu weer te geven. Deze meetinstrumenten zijn ook goed te gebruiken om het effect van de behandeling te evalueren. Indien er meer informatie gewenst is met betrekking tot de functionele beperkingen of kwaliteit van leven dan is een multidimensioneel meetinstrumenten zoals de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) voor COPD goed toepasbaar.
Het Utrecht Symptoom Dagboek (USD, een Nederlandse bewerking van de Edmonton Symptom Assessment Scale [Chang 2000] kan daarnaast worden gebruikt (vooral bij patiënten met kanker) om zowel dyspneu als een aantal andere veel voorkomende symptomen (die ook samen kunnen hangen met de dyspneu) in kaart te brengen en te vervolgen.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek voor het vaststellen van behandelbare oorzaken [Chan 2011, Vora 2004]:

• Meting zuurstofsaturatie met een pulse-oxymeter
  De pulse-oxymeter is een gevalideerde, non-invasieve methode, waarmee snel en eenvoudig een verlaagde zuurstofsaturatie gedetecteerd kan worden [Vora 2004]. In de volgende situaties kan de pulse-oxymeter onbetrouwbare informatie geven: slechte perifere doorbloeding, anemie, huidpigmentatie en gebruik van nagellak. De meting geeft geen specifieke informatie over de ventilatie; daarvoor zijn arteriële bloedgassen (zie verder) vereist.
  Hoewel meting van de zuurstofsaturatie zowel in de eerste als de tweede lijn veel wordt toegepast, staat de waarde ervan bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase ter discussie.
• Laboratoriumonderzoek
  • Hemoglobine: bij verdenking op anemie
  • Glucose: bij verdenking op diabetische keto-acidose
  • Bepaling van BNP of NT-pro-BNP bij (verdenking op) hartfalen
  • D-dimeer (om longembolieën uit te sluiten bij lage of intermediaire Wells score)
  • Arterieel bloedgas: hypoxemie, hypercapnie, metabole acidose
  • Sputumkweek, bloedkweek (bij verdenking op infecties)
• Beeldvormend onderzoek
  • X-thorax: longtumor of metastasen, infiltraat, vergroot hart, stuwing, pleuravocht, verbreed mediastinum, mediastinale shift, hoogstand diafragma
  • CT-thorax: voor verdere analyse van afwijkingen in longen of mediastinum
  • CT-angiografie: bij verdenking op longembolie
  • Echocardiografie: bij (verdenking op) hartfalen
• Longfunctieonderzoek: bij (verdenking op) COPD
• ECG (bij hartfalen, ritmestoornissen)
• Bronchoscopie (tumor in de luchtwegen, compressie van luchtwegen)

Experts zijn van mening dat:

• anamnese en lichamelijk onderzoek essentiële onderdelen zijn van de diagnostiek van dyspneu in de palliatieve fase.
• meetinstrumenten (numeric rating scale, eventueel het Utrecht Symptoom Dagboek of specifieke vragenlijsten voor dyspneu) ingezet kunnen worden om het verloop van de dyspneu en effect van behandeling vast te leggen.
• op indicatie aanvullend onderzoek kan worden verricht, vooral voor het vaststellen van een behandelbare oorzaak van de dyspneu.

[Bausewein 2007, Chan 2011, Dorman 2007, Johnson 2011, Vora 2004]

Aanvullende diagnostiek kan belastend zijn voor de patiënt. De werkgroep is van mening dat daarbij een afweging moet worden gemaakt van haalbaarheid en therapeutische consequenties, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting.