Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling

Uitgangsvraag

Bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase: is er een effect van niet-medicamenteuze therapie op dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren en/of inspanningstolerantie ten opzichte van geen behandeling of andere niet-medicamenteuze behandeling?

Methode: evidence based

Aanbevelingen

Ter verlichting van dyspneu in de palliatieve fase:

• Geef adviezen ten aanzien van:
  • ademhalingsoefeningen c.q. -technieken (vooral pursed lip breathing bij patiënten met COPD)
  • houding
  • doseren van inspanning
    Schakel hiervoor, indien nodig en beschikbaar, een gespecialiseerd verpleegkundige, gespecialiseerd fysiotherapeut en/of ergotherapeut in.

• Overweeg de toepassing van ontspanningsoefeningen, vooral wanneer angst en spanning een rol spelen.
  Schakel hiervoor, indien nodig en beschikbaar, een gespecialiseerd verpleegkundige of gespecialiseerd fysiotherapeut in.

• Adviseer het gebruik van een rollator.
• Adviseer om bij gebruik van zuurstof de zuurstoffles te transporteren in een karretje.
• Overweeg het gebruik van een ventilator.
• Overweeg bij plotseling ontstane dyspneu een proefbehandeling met zuurstof.
• Chronisch gebruik van zuurstof ter bestrijding van dyspneu bij COPD* of hartfalen wordt niet aanbevolen.
• Overweeg het chronisch gebruik van zuurstof bij patiënten met dyspneu op basis van een diffusiestoornis (bijvoorbeeld bij lymphangitis carcinomatosa, uitgebreide longmetastasering of longfibrose).
• Evalueer in alle gevallen het effect van toediening van zuurstof op de dyspneu en niet op zuurstofsaturatie of arteriële bloedgassen.
• Continueer bij een klinische respons de zuurstof op geleide van de klachten.
• Overweeg uitzuigen alleen bij een tracheacanule bij productie van veel en/of taai sputum.
• Over de rol van niet-invasieve beademing kan geen aanbeveling worden gedaan.
• De volgende interventies worden niet aanbevolen:
  • acupunctuur/acupressuur
  • vibratie thoraxwand
  • neurostimulatie
  • luchtbevochtiging

 *Chronische behandeling met zuurstof wordt bij COPD wel toegepast ter verlenging van de overleving bij patiënten met COPD met ernstige hypoxemie (pO2<55 mm Hg/7.4 kPa) of matige hypoxemie (pO2 55-60 mm Hg/7.4-8.0 kPa) in combinatie met tekenen van cor pulmonale of een hematocrietwaarde van >55%. Dit valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Het literatuuronderzoek is beperkt tot studies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen.

Beschrijving van de studies

Systematische reviews

De search identificeerde achttien systematische reviews die het effect bestudeerden van niet-medicamenteuze behandeling bij patiënten met dyspneu en kanker in de palliatieve fase of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen. Vier reviews gaan specifiek over patiënten met kanker [Ben-Aharon 2012, DiSalvo 2008, Towler 2013, Uronis 2008], tien reviews over COPD [Bradley 2007, Chen 2011, Holland 2012, Kolodziej 2007, Marciniuk 2011, Norweg 2013, Osadnik 2012, Uronis 2011, Pan 2014, Struik 2013], één review over respiratoire ziekten [Bailey 2010] en drie reviews over een mix van aandoeningen [Bausewein 2008, Cranston 2008, Lee 2011]. Vijf reviews gaan over een brede waaier aan (niet-medicamenteuze) interventies [Bailey 2010, Bausewein 2008, Ben-Aharon 2012, DiSalvo 2008, Marciniuk 2011], terwijl vier reviews specifiek handelen over zuurstof [Bradley 2007, Cranston 2008, Uronis 2011, Uronis 2008], drie reviews over niet-invasieve beademing [Chen 2011, Kolodziej 2007, Struik 2013], één review over ademhalingsoefeningen [Holland 2012], twee reviews over acupunctuur/acupressuur [Lee 2011, Towler 2013], één review over psychologische ondersteuning [Norweg 2013], één review over neurostimulatie [Pan 2014] en één review over technieken om de luchtwegen vrij te maken [Osadnik 2012].
De reviews van DiSalvo, Lee, Marciuniuk, Struik, Towler en Uronis (2008) includeerden geen extra studies ten opzichte van de andere reviews en worden daarom verder niet besproken [DiSalvo 2008, Lee 2011, Marciniuk 2011, Struik 2013, Towler 2013, Uronis 2008].

RCT's en controlled clinical trials

De search identificeerde aanvullend nog acht RCT's die niet in één van de eerder vermelde reviews geïncludeerd werden. Eén RCT evalueerde het effect van ademhalingsoefeningen bij 22 patiënten met een vergevorderde stadium van longkanker of longmetastasen [Barton 2010]. Eén studie onderzocht het effect van acupunctuur bij 68 patiënten met COPD [Suzuki 2012]. Een andere RCT evalueerde het effect van een ventilator bij 70 patiënten met een vergevorderde stadium van longkanker of longmetastasen, of met GOLD stadium III/IV [Bausewein 2010b]. Twee RCT's evalueerden het effect van zuurstofbehandeling bij 143 resp. 28 patiënten met COPD [Moore 2011, Ozalevli 2007]. Drie RCT's evalueerden het effect van niet-invasieve ventilatie: een studie bij patiënten met kanker (waarbij BiPAP vergeleken werd met zuurstof) [Hui 2013b] en twee studies bij patiënten met COPD [Dreher 2009, Duiverman 2011].

Research gaps

Voor de volgende interventies werd geen evidence (in de vorm van systematische reviews, RCT's of controlled clinical trials) gevonden:

• instructie en voorlichting
• luchtbevochtiging
• uitzuigen
• bij patiënten met kanker in de palliatieve fase: ontspanningsoefeningen, psychologische ondersteuning, hulpmiddelen bij het lopen, vibratie thoraxwand en neurostimulatie
• bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen: ademhalingsoefeningen, psychologische ondersteuning, acupunctuur/acupressuur, hulpmiddelen bij het lopen, vibratie thoraxwand, neurostimulatie en niet-invasieve beademing.

Kwaliteit van het bewijs

De zes Cochrane reviews zijn van goede kwaliteit [Bausewein 2008, Cranston 2008, Holland 2012, Osadnik 2012, Struik 2013, Uronis 2011], net als de review van Chen et al. [Chen 2011]. Deze reviews deden een uitgebreide search naar studies, met expliciete rapportering van de gebruikte methodologie en resultaten. De meeste andere reviews hebben een matige kwaliteit, voornamelijk door de gebrekkige rapportage van de resultaten van de kwaliteitsbeoordeling [Bailey 2010, Ben-Aharon 2012, Bradley 2007, DiSalvo 2008, Kolodziej 2007, Lee 2011, Marciniuk 2011, Norweg 2013, Pan 2014, Towler 2013, Uronis 2008].
De acht recentere gerandomiseerde studies hebben een hoog risico op bias door het ontbreken van een intention-to-treat analyse [Barton 2010, Bausewein 2010b, Dreher 2009, Duiverman 2011, Hui 2013b, Moore 2011, Suzuki 2012], selectieve rapportering van de resultaten [Barton 2010] of onduidelijke of afwezige allocation concealment [Dreher 2009, Ozalevli 2007].

In tabel 1 staat een kort overzicht van de resultaten van de vergelijkende studies naar het effect van niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu. De conclusies ten aanzien van de verschillende interventies worden weergegeven in de submodules Ademhalingsoefeningen, Ontspanningsoefeningen, Psychologische ondersteuning, Acupunctuur/acupressuur, Hulpmiddelen bij het lopen, Vibratie thoraxwand, Neurostimulatie, Luchtbevochtiging, Ventilator, Zuurstof, Niet-invasieve beademing.

+                      Significant verschil ten voordele van eerstgenoemde interventie
-                       Geen significant verschil
+/-                    Conflicterende resultaten
1                       Bewijs van matige kwaliteit
2                       Bewijs van lage kwaliteit
3                       Bewijs van zeer lage kwaliteit
Lege vakjes     Geen vergelijkende studies

Er zijn diverse richtlijnen op het gebied van dyspneu:

• van de Long Alliantie Nederland (alleen bij COPD),
• de Canadian Thoracic Society (alleen bij COPD),
• de American College of Chest Physicans (zowel bij longziekte/hartfalen als bij longkanker),
• Clinical Care Ontario (alleen bij kanker),
• het Leitlinienprogramm Onkologie (alleen bij kanker),
• de NHS Scotland (bij dyspneu, ongeacht de aard van de onderliggende ziekte) en
• de American College of Physicians (bij dyspneu tegen het einde van het leven, ongeacht de aard van de onderliggende ziekte) [Long Alliantie Nederland 2011, Marciniuk 2011, Mahler 2010a en 2010b, Kvale 2007, Clinical Care Ontario 2010, Leitlinienprogramm Oncologie 2014, NHS Scotland 2014, Qaseem 2008].

Verder wordt gebruik gemaakt van een recente review [Booth 20111].

Hoewel vrijwel alle literatuur betrekking heeft op patiënten met kanker of COPD, ziet de werkgroep geen reden waarom ondergenoemde behandelingen niet ingezet zouden kunnen of moeten worden bij patiënten met dyspneu op basis van vergevorderde stadia van hartfalen of andere aandoeningen. In de aanbevelingen wordt derhalve gesproken van ‘dyspneu in de palliatieve fase'.
NB. Voordat één van ondergenoemde interventies wordt ingezet is het van belang om na te gaan of deze vergoed wordt door de ziektekostenverzekering.

Zie voor de overwegingen bij specifieke niet-medicamenteuze interventies de submodules Ademhalingsoefeningen, Ontspanningsoefeningen, Psychologische ondersteuning, Acupunctuur/acupressuur, Hulpmiddelen bij het lopen, Vibratie thoraxwand, Neurostimulatie, Luchtbevochtiging, Ventilator, Zuurstof, Niet-invasieve beademing, Uitzuigen.