Behandeling van de oorzaak

Uitgangsvraag

Leidt behandeling van oorzakelijke of beïnvloedende factoren tot verlichting van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase?

Methode: evidence based

Aanbevelingen 

Ter verlichting van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase:

Overweeg altijd om de oorza(a)k(en) c.q. beïnvloedende factoren te behandelen:

• bij obstructie van de bovenste luchtwegen door tumor:
  • bij hoge obstructie van de trachea: tracheotomie
  • bij tumor in de bovenste luchtwegen: laser, cauterisatie, coagulatie, cryotherapie
  • bij compressie van de luchtwegen van buiten: stentplaatsing of radiotherapie
• bij dyspneu door longtumor:
  • radiotherapie (uitwendig)
• bij dyspneu door longtumor, uitgebreide longmetastasen of lymphangitis carcinomatosa:
  • systeemtherapie (chemotherapie, antihormonale therapie, targeted therapy)
• behandeling van COPD of hartfalen
• behandeling van infecties, met name antibiotica bij pneumonie
• bij longembolie: antistolling (met name ter voorkoming van uitbreiding of recidief longembolie)
• pleura of pericardvocht, pneumothorax of ascites: punctie, drainage (eventueel met verblijfsdrain), eventueel pleuro- of pericardiodese, eventueel pericardfenestratie
• bij vena cava superior syndroom: radiotherapie, chemotherapie of stentplaatsing
• bij anemie (Hb <5-6 mmol/l): bloedtransfusie
• correctie van metabole acidose (bijvoorbeeld insuline en vocht bij diabetische keto-acidose)
• behandeling/begeleiding bij psychische en/of existentiële factoren

Maak bij de besluitvorming een afweging van haalbaarheid en zinvolheid van de interventie, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting.

Bij dyspneu kunnen meerdere oorzaken c.q. factoren (ook bij één patiënt) een rol spelen (zie hoofdstuk Oorzaken). Dat geldt vooral voor patiënten met kanker en dyspneu. De behandeling kan specifiek gericht zijn op oorzakelijke factoren [Booth 2008, Chan 2010, Kvale 2007, Leitlinienprogramm Onkologie 2014, Simoff 2013, Thomas 2002]. Indien mogelijk heeft behandeling van de oorza(a)k(en) de voorkeur boven uitsluitend symptomatische behandeling.

Bij een hoge obstructie in de trachea kan een tracheotomie overwogen worden. Bij lagere obstructie van de bovenste luchtwegen kan lokale therapie overwogen worden. Afhankelijk van de situatie (intraluminale obstructie versus externe compressie) kan gekozen worden voor laserbehandeling, cauterisatie, coagulatie, cryotherapie of stentplaatsing [Kvale 2007, Simoff 2013]. Deze behandelingen vinden slechts in enkele gespecialiseerde centra in Nederland plaats.

Wanneer dyspneu veroorzaakt wordt door lokale tumorgroei kan (stereotactische) radiotherapie overwogen worden. Bij chemotherapie gevoelige tumoren (bijvoorbeeld kleincellig bronchuscarcinoom) of bij uitgebreide longmetastasering of lymphangitis carcinomatosa (bijvoorbeeld bij mammacarcinoom) is systeemtherapie een optie.

Bij patiënten met dyspneu ten gevolge van COPD of hartfalen is behandeling van de onderliggende ziekte aangewezen.

Indien de dyspneu wordt veroorzaakt wordt door een pneumonie kan gestart worden met antibiotica. Bij een longembolie kan behandeling met anticoagulantia (meestal laagmoleculaire heparines, zie NHG richtlijn Thrombose en longembolie) worden overwogen.
Het is daarbij overigens wel de vraag of deze behandeling invloed heeft op de dyspneu.
Bij pleuravocht [Beyea 2012] of pericardvocht, pneumothorax en ascites (zie richtlijn Ascites) kunnen punctie of drainage worden overwogen. Bij pleuritis carcinomatosa of een pneumothorax kan een pleurodese (plakken van de pleurabladen met talk) worden overwogen om terugkomen van het pleuravocht resp. een recidief pneumothorax te voorkomen. Indien recidiverende puncties noodzakelijk zijn, kan bij pleuritis carcinomatosa en ascites een verblijfsdrain worden ingebracht.
Bij een vena cava superiorsyndroom zijn radiotherapie, chemotherapie en stentplaatsing een optie.
Bij anemie (Hb < 5-6 mmol/l) kan een bloedtransfusie leiden tot afname van dyspneu.
Psychische factoren (met name angst) kunnen een rol spelen bij de beleving van dyspneu (zie hoofdstuk Ontstaanswijze). Andere psychische en ook existentiële factoren kunnen ook van invloed zijn. Begeleiding en behandeling op deze gebieden kunnen leiden tot een afname van de dyspneu. De rol van benzodiazepines bij angst staat echter niet vast (zie hoofdstuk Medicamenteuze symptomatische behandeling).
De invloed van bovengenoemde interventies op dyspneu is niet of nauwelijks systematisch onderzocht. De werkgroep is echter van mening dat de klinische praktijk laat zien dat ze kunnen leiden tot afname of verdwijnen van dyspneu en dat, waar mogelijk, behandeling van de oorzaak de voorkeur heeft boven uitsluitend symptomatische behandeling.

De werkgroep is van mening dat behandeling van oorzakelijke of beïnvloedende factoren kan leiden tot afname van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase.

Bij de keuze voor een specifieke interventie wordt altijd een afweging gemaakt van haalbaarheid en zinvolheid van de interventie, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting.