Preventie

Uitgangsvraag

Welke maatregelen zijn geschikt om dehydratie te voorkomen bij patiënten in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Let bij het vermoeden van dreigende dehydratie op de vochtinname van de patiënt. Leg uit dat het belangrijk is om voldoende te drinken om uitdroging te voorkomen, ongeveer 1,5 tot 2 liter vocht per dag en zet vocht in het zicht. Overleg met de behandelaar over de gewenste vochtinname als er sprake is van een ziekte waarbij een vochtbeperking geldt, zoals bijvoorbeeld hartfalen of een nierziekte.
• Beoordeel of de vochtinname minder is dan de aanbevolen hoeveelheid per dag. Dit kan met behulp van een vochtlijst. Als de vochtinname niet voldoende is, start met aanbieden van meer vocht. Bied meerdere soorten dranken aan, zodat iemand kan kiezen wat ze zelf het liefste drinkt. 
• Probeer signalen van mantelzorgers en/of verzorgenden mee te nemen bij het herkennen van een vochttekort. In gesprekken met mantelzorgers en/of verzorgenden kunnen deze signalen ter sprake komen, of er kan actief naar gevraagd worden.
• Betrek bij slikproblemen zo nodig een logopedist.
• Werk samen met andere disciplines (zoals verpleegkundigen, artsen, diëtisten of logopedisten) om verschillende interventies te combineren die nodig zijn om vochttekort te voorkomen. 
• Leg uit dat het bij koorts, braken, diarree en veel zweten belangrijk is om extra veel te drinken, zo’n 2 tot 3 liter per dag, mits de medische omstandigheden dit toelaten en de patiënt daartoe in staat is. 
• Stop tijdig met ACE-remmers, ARBs (angiotensine receptor blokkers), diuretica, SGLT-2-remmers en andere nefrotoxische medicatie. Houd bij diarree rekening met:
  • verminderde absorptie van anti-epileptica, anticoagulantia, lithium en digoxine
  • verlengde stoltijden door verminderde resorptie van vitamine K
  • verhoogde lithiumspiegels
  • het optreden van melkzuuracidose of hypoglycemie bij gebruik van orale bloedsuikerverlagende middelen
• Overweeg bij, bijvoorbeeld hartfalen, de diuretica te halveren i.p.v. te stoppen.
• Laat de patiënt steeds kleine beetjes drinken, bijvoorbeeld elke 5 tot 10 minuten 1 of 2 slokken.
• Leg uit dat donkergele urine of weinig plassen kunnen wijzen op dehydratie en dat het dan belangrijk is om meer te drinken. 
• Adviseer om extra te drinken bij warm weer en adviseer zo nodig extra maatregelen:
  • de koelte op te zoeken, lichte, dunne kleding te dragen, gebruik te maken van een pet/hoed, in de schaduw te blijven, gebruik te maken van een parasol, een koud (voeten)bad of verkoelende douche te nemen, gebruik te maken van een koele natte handdoek en te slapen onder een laken of een dunne deken;
  • gebruik te maken van zonnecrème, omdat verbranding van de huid meer kans geeft op uitdroging;
  • vermijd lichamelijke inspanning op de warmste momenten van de dag (tussen 11.00 uur en 17.00 uur) door gebruik te maken van de ochtend en avond voor boodschappen en beweging; 
  • zo nodig gebruik te maken van (uitsluitend kant-en-klare) ORS-drank of (isotone) dranken (behalve bij acute diarree);
  • de woning zo koel mogelijk te houden en opwarming van de woning zoveel mogelijk te voorkomen, door gebruik te maken van zonwering, ventilator of airconditioning. En door te zorgen voor ventilatie, door bijvoorbeeld 's ochtend of 's avonds ramen en deuren te openen.
  • Zie ook het NHG-document 'hitte': https://www.nhg.org/thema/farmacotherapie/medicatiegebruik-en-dreigende-dehydratie-bij-hitte/ 
• Adviseer om bij diarree water, thee of bouillon te drinken en geen frisdrank, energiedrankjes of alcohol.

Voor deze module is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Leg uit dat het belangrijk is om voldoende te drinken om dreigende vochttekorten aan te vullen, ongeveer 1,5 tot 2 liter vocht per dag en zet vocht in het zicht. Let bij het vermoeden van een vochttekort op de vochtinname van de patiënt. Beoordeel of de vochtinname minder is dan de aanbevolen hoeveelheid per dag. Dit kan met behulp van een vochtlijst. Als de vochtinname niet voldoende is, start met aanbieden van meer vocht. Bied meerdere soorten dranken aan, zodat iemand kan kiezen wat ze zelf het liefste drinkt. Overleg met de behandelaar over de gewenste vochtinname als er sprake is van een ziekte waarbij een vochtbeperking geldt, zoals hartfalen of een nierziekte, of bij gebruik van diuretica. Ook mensen met een vochtbeperking door een ziekte of aandoening kunnen op momenten een hogere vochtinname nodig hebben, bijvoorbeeld met warm weer. De werkgroep adviseert om in zulke situaties te overleggen met de behandelaar om te bepalen hoeveel extra vocht gegeven kan worden.  
Leg uit dat donkergele urine en weinig plassen kunnen wijzen op dehydratie[ en dat het dan belangrijk is om meer te drinken  [Guastaferoo 2018, Mentes 2006, Rosi 2018, Wakefield 2002]. Soms wordt donkergele urine of weinig plassen niet veroorzaakt door vochttekort, maar door een onderliggende aandoening. Als iemand in een instelling verblijft, past het aanbieden van voldoende vocht binnen de zorgtaken van verzorgend of verpleegkundig personeel. Mantelzorgers en/of verzorgenden kunnen ook een rol spelen bij het stimuleren van vochtinname. Een meerderheid van de ouderen in een verpleeghuis ging meer drinken na aanmoediging [Simmons 2001].

Probeer signalen van mantelzorgers en/of verzorgenden mee te nemen bij het herkennen van een vochttekort. In gesprekken met mantelzorgers en/of verzorgenden kunnen deze signalen ter sprake komen, of er kan actief naar gevraagd worden [Paulis 2021]. Voor patiënten en mantelzorgers is er veel informatie te vinden op de website van het Voedingscentrum/Vocht en drinken. Betrek bij slikproblemen zo nodig een logopedist. Zie voor alarmsymptomen en verwijscriteria de bijlage behorende bij module 17 van de richtlijn ‘Orofaryngeale dysfagie’ te vinden op de Richtlijnendatabase.

Leg uit dat het bij koorts, braken, diarree en veel zweten belangrijk is om extra veel te drinken, zo’n 2 tot 3 liter per dag, mits de medische omstandigheden dit toelaten en de patiënt hiertoe in staat is. Daarnaast is het ook belangrijk om, in overleg met de behandelaar, tijdig te stoppen met ACE-remmers, ARBs (angiotensine receptor blokkers), diuretica, SGLT-2-remmers en andere nefrotoxische medicatie. Overweeg bij, bijvoorbeeld hartfalen, de diuretica te halveren i.p.v. te stoppen. Er moet rekening gehouden worden met verminderde absorptie van bijvoorbeeld orale anticonceptiva, antiepileptica, anticoagulantia, lithium en digoxine. Bij patiënten die anticoagulantia gebruiken, kan door onvoldoende opname van vitamine K de stollingstijd verlengd zijn. Zo nodig wordt de INR-waarde bepaalt. Bij patiënten die lithium gebruiken, kan ten gevolge van dehydratie een te hoge lithiumconcentratie ontstaan. Zo nodig worden de medicatiespiegels bepaald. Bij patiënten die orale bloedglucoseverlagende middelen (metformine, sulfonylureumderivaten) gebruiken, kan lactaatacidose en/of hypoglykemie ontstaan.

Bij braken is het moeilijk om extra te drinken. Het kan helpen om de patiënt steeds kleine beetjes te laten drinken, bijvoorbeeld elke 5 tot 10 minuten 1 of 2 slokken. 

Adviseer om extra te drinken bij warm weer en om zo nodig extra maatregelen te nemen:

• de koelte op te zoeken, lichte, dunne kleding te dragen, gebruik te maken van een pet/hoed, in de schaduw te blijven, gebruik te maken van een parasol, een koud (voeten)bad of verkoelende douche te nemen, gebruik te maken van een koele natte handdoek en te slapen onder een laken of een dunne deken;
• gebruik te maken van zonnecrème, omdat verbranding van de huid meer kans geeft op uitdroging;
• lichamelijke inspanning te vermijden op de warmste momenten van de dag (tussen 11.00 uur en 17.00 uur) en gebruik te maken van de ochtend en avond voor boodschappen en beweging;
• zo nodig gebruik te maken van een isotone sportdrank (behalve bij acute diarree) om het verlies van zouten tegen te gaan;
• de woning zo koel mogelijk te houden en opwarming van de woning zoveel mogelijk te voorkomen, door gebruik te maken van zonwering, ventilator of airconditioning. En door te zorgen voor ventilatie, door bijvoorbeeld 's ochtend of 's avonds ramen en deuren te openen.

Adviseer om bij diarree water, thee of bouillon te drinken en geen frisdrank, energiedrankjes of alcohol [Voedingscentrum 2023]. Maak eventueel gebruik van ORS (‘oral rehydration solution’) drank.
Het is aannemelijk dat het combineren van verschillende interventies nodig is om vochttekort te voorkomen.
Samenwerking tussen verschillende disciplines, zoals verpleegkundigen, artsen, diëtisten of logopedisten, is daarom belangrijk [Volkert 2019]. 
Zie verder voor misselijkheid en braken de NHG-Standaard 'Misselijkheid en braken’ en de richtlijn Misselijkheid en braken in de palliatieve fase en voor (acute) diarree de NHG-Standaard 'Acute diarree’ en de richtlijn Diarree in de palliatieve fase.  

Haalbaarheid

Er is door de werkgroep geen onderzoek verricht naar haalbaarheid van preventie van dehydratie bij patiënten in de palliatieve fase. 
Ervaringen uit de praktijk leren dat het tijdsbestek dat nodig is voor het geven van goede voorlichting ter preventie van dehydratie aan patiënten in de palliatieve fase kan variëren afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de complexiteit van de situatie, de informatiebehoeften en gezondheidsvaardigheden van de patiënt en de beschikbaarheid van de zorgverlener.
Ondanks de mogelijke tijdsinvestering is het essentieel om voldoende tijd te besteden aan preventie.

Guastaferro, R., Rosi, I. M., Milos, R., Messina, E., Cerra, A., & Bonetti, L. (2018). Development of a screening tool to assess dehydration in hospitalized older population: a diagnostic, observational study. Prof Inferm, 71(3), 178-187.

Mentes, J. C., Wakefield, B., & Culp, K. (2006). Use of a urine color chart to monitor hydration status in nursing home residents. Biol Res Nurs, 7(3), 197-203.

Paulis, S. J., Everink, I. H., Halfens, R. J., Lohrmann, C., & Schols, J. M. (2021). Dehydration in the nursing home: Recognition and interventions taken by Dutch nursing staff. Journal of Advanced Nursing, 78(4), 1044-1054.

Rosi IM, Milos R, Cortinovis I, Laquintana D, Bonetti L. Sensitivity and specificity of the new Geriatric Dehydration Screening Tool: An observational diagnostic study. Nutrition. 2022 Sep;101:111695.  

Schols, J., De Groot, C., Van Der Cammen, T., & Olde Rikkert, M. (2007). Dehydratie bij ouderen preventie en behandeling, extra aandacht bij ziekte en bij hitteperioden. 

Simmons, S. F., Alessi, C., & Schnelle, J. F. (2001). An intervention to increase fluid intake in nursing home residents: prompting and preference compliance. J Am Geriatr Soc, 49(7), 926-933.

Voedingscentrum. (2023). Vocht en drinken. https://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/vocht.aspx.

Volkert, D., Beck, A. M., Cederholm, T., Cruz-Jentoft, A., Goisser, S., Hooper, L., Kiesswetter, E., Maggio, M., Raynaud-Simon, A., & Sieber, C. C. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition, 38(1), 10-47.  

Wakefield, B., Mentes, J., Diggelmann, L., & Culp, K. (2002). Monitoring hydration status in elderly veterans. West J Nurs Res, 24(2), 132-142.