Wijze van vochttoediening

Uitgangsvraag 3

Welke wijze van vochttoediening wordt aanbevolen bij patiënten met dehydratie in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Indien besloten is tot toediening van vocht:

• Laat de patiënt extra drinken, als dat mogelijk is en er op die wijze voldoende vocht kan worden binnengekregen om het vochttekort aan te vullen.
• Als dat niet mogelijk is:
  • Overweeg intraveneuze toediening van vocht als:
    • de patiënt reeds (om andere redenen) een intraveneuze toegang (infuus, PICC-lijn, volledig implanteerbaar toedieningssysteem of subclaviakatheter) heeft;
    • er grote hoeveelheden vocht (meer dan 1-2 l/24 uur) toegediend worden;
    • er geen ervaring en expertise is met subcutane toediening.
  • Overweeg in overige gevallen bij kortdurende toediening subcutane toediening van vocht (hypodermoclyse).​​​
• NB Parenterale (subcutane en intraveneuze) vochttoediening in de thuissituatie valt buiten de expertise van de huisarts. De huisarts kan deze module raadplegen als daar behoefte aan is.
• Geef bij parenterale toediening bij voorkeur 0,9% NaCl. In veel gevallen kan worden volstaan met 1 liter per 24 uur.
• Overweeg enterale toediening van vocht alleen als de patiënt reeds een voedingssonde heeft.

Onderzoeksvraag 3

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd (zie onderzoeksvraag 2 in de bijlage Zoekverantwoording). De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt: 

Wat is het effect van hypodermoclyse en rectoclyse/proctoclyse (rectale toediening van vocht) op de kwaliteit van leven, levensduur en mate van rehydratie bij patiënten in de palliatieve fase met dehydratie, vergeleken met parenterale, enterale of rectale toediening?

PICO

Zoeken en selecteren van studies

Op 6 maart 2023 is in de databases OVID Medline, EMBASE, CENTRAL en de Cochrane Database of Systematic Reviews gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Deze zoekactie leverde 946 hits op. Na ontdubbeling (N=39) en het verwijderen van artikelen in een niet-geselecteerde taal (N=54) bleven er 853 unieke hits over. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Zoekverantwoording. 
Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• alle inclusiecriteria vermeld in de PICO;
• studietype: systematische reviews, meta-analyses, RCTs of vergelijkende observationele studies; voor systematische reviews en meta-analyses waren bijkomende criteria: zoektocht in minstens twee databases, en kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies; abstracts, letters en editorials werden uitgesloten;
• taal: Engels, Nederlands, Duits, Frans;
• periode: geen limiet.

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 27 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Uiteindelijk bleven 5 systematische reviews [Barreto Annes 2020, Broadhurst 2020, Danielsen 2020, Forbat 2016, Wells 2020] en 5 RCT’s [Challiner 1994, Chantthong 2022, Danielsen 2022, O’Keeffe 1996, Slesak 2003] over. In bijlage Zoekverantwoording is een volledig overzicht opgenomen van de 17 artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.

Beschrijving van de studies

Het literatuuronderzoek identificeerde vijf systematische reviews:

• Barreto Annes et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect vergeleken tussen subcutane en intraveneuze rehydratie bij 60-plussers met milde tot matige dehydratie [Barreto Annes 2020]. Ze includeerden drie relevante studies [Challiner 1994, Noriega 2014, Slesak 2003] gepubliceerd tot 2019, waaronder ook één Spaanse studie. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, zonder taal- of datumrestrictie.
• Broadhurst et al. zochten naar systematische reviews die het effect evalueerden van subcutane hydratie of toediening van medicatie [Broadhurst 2020]. Ze includeerden 26 reviews, waarvan er twee relevant zijn voor deze onderzoeksvraag [Forbat 2016, Turner 2004]. Eén van deze reviews werd niet opgepikt door onze search, maar includeerde ook geen gerandomiseerde studies die niet door onze search werd gevonden [Turner 2004]. Het reviewproces gebeurde deels door onafhankelijke onderzoekers, met een restrictie tot Engelstalige literatuur.
• Danielsen et al. zochten naar studies die het effect evalueerden van subcutane hydratie bij volwassen patiënten met een gevorderde ziekte [Danielsen 2020]. Ze includeerden 29 studies gepubliceerd tot november 2019, waarvan zeven gerandomiseerde studies relevant zijn voor deze onderzoeksvraag [Delamaire 1992, Challiner 1994, O’Keeffe 1996, Slesak 2003, Luk 2008, Noriega 2014, Esmeray 2018]. Eén studie werd echter als een abstract gepubliceerd [Delamaire 1992], een tweede studie is een brief aan de editor [Luk 2008]; beide studies worden dan ook verder buiten beschouwing gelaten. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, zonder taal- of datumrestrictie.
• Forbat et al. zochten naar studies over subcutane toediening van vocht bij patiënten met een gevorderde ziekte [Forbat 2016]. Ze includeerden 14 studies gepubliceerd tot september 2015. Eén van deze studies is relevant voor deze onderzoeksvraag [O’Keeffe 1996]. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, met een restrictie tot Engelstalige literatuur.
• Wells et al. zochten naar studies die het effect van hypodermoclyse evalueerden bij patiënten met dehydratie of een risico op dehydratie [Wells 2020]. Ze includeerden twee relevante systematische reviews, waarvan één gepubliceerd in het Spaans [Forbat 2016, Duems-Noriega 2015], en één relevante gerandomiseerde studie [Esmeray 2018]. Het reviewproces gebeurde door één onderzoeker, met een restrictie tot Engelstalige literatuur.

Aanvullend werden nog twee gerandomiseerde studies gevonden die niet geïncludeerd werden in minstens één van de hogerop beschreven systematische reviews [Chanthong 2022, Danielsen 2022].
In totaal werden dus zeven verschillende gerandomiseerde studies [Challiner 1994, Chanthong 2022, Danielsen 2022, O’Keeffe 1996, Slesak 2003, Noriega 2014, Esmeray 2018] geïncludeerd. De resultaten van de Spaanse studie van Noriega et al. werden meegenomen, indien ze beschreven werden in de systematische reviews die deze studie includeerden. In geen enkele studie werd de levensverwachting als inclusiecriterium vermeld, maar de kenmerken van de populaties doen vermoeden dat de levensverwachting niet langer dan een jaar was.
Voor proctoclyse werd geen enkele vergelijkende studie gevonden.

Tabel 3. Overzicht van geïncludeerde RCT’s over de vergelijking tussen subcutane en intraveneuze hydratie

Tabel 4. Risk of bias van de geïncludeerde RCT’s

Effecten

Kwaliteit van leven

Geen enkele gerandomiseerde studie rapporteerde het effect van hypodermoclyse op kwaliteit van leven in vergelijking met intraveneuze vochttoediening bij palliatieve patiënten met dehydratie.

Levensduur

Geen enkele gerandomiseerde studie rapporteerde het effect van hypodermoclyse op levensduur(verkorting) in vergelijking met intraveneuze vochttoediening bij palliatieve patiënten met dehydratie.

Danielsen et al. rapporteerden geen enkel overlijden tijdens de hospitalisatie gedurende de studieperiode [Danielsen 2022].
In een meta-analyse van drie gerandomiseerde studies [Challiner 1994, O’Keeffe 1996, Noriega 2014] vonden Danielsen et al. ook geen significant verschil in het sterftecijfer tussen hypodermoclyse en intraveneuze vochttoediening (relatief risico 1,26, 95%BI 0,25-6,34) [Danielsen 2020].

Complicaties

De zeven geïncludeerde gerandomiseerde studies rapporteerden over het optreden van complicaties bij hypodermoclyse in vergelijking met intraveneuze vochttoediening, maar het detail hiervan was heterogeen [Challiner 1994, Chanthong 2022, Danielsen 2022, Esmeray 2018, Noriega 2014, O’Keeffe 1996, Slesak 2003]. 
In de meta-analyse van Danielsen et al. werden significant minder complicaties gerapporteerd met hypodermoclyse dan met intraveneuze vochttoediening (6 studies; relatief risico 0,62, 95%BI 0,53-0,71), maar deze analyse gebeurde op het niveau van het aantal infusies [Danielsen 2020]. Wanneer enkel de studies die rapporteerden op het patiëntniveau gepoold werden, bleek het verschil niet significant (3 studies, N=166; 95%BI 0,57-1,51) [Chanthong 2022, Danielsen 2022, Slesak 2003]. 
Meer specifiek traden er significant minder roodheid (5 studies, N=260; relatief risico 0,56, 95%BI 0,36-0,87) [Slesak 2003, Chanthong 2022, Challiner 1994, Danielsen 2022, Esmeray 2018], flebitis (4 studies, N=233; relatief risico 0,14, 95%BI 0,03-0,59) [Slesak 2003, Chanthong 2022, Danielsen 2022], lekkage (2 studies, N=122; relatief risico 0,45, 95%BI 0,21-0,96) [Slesak 2003, Chanthong 2022] en bloedingen (4 studies, N=234; relatief risico 0,43, 95%BI 0,25-0,74) [Slesak 2003, Challiner 1994, Danielsen 2022, Esmeray 2018] op bij hypodermoclyse in vergelijking met intraveneuze vochttoediening. Het verschil wat betreft oedeem (4 studies, N=283; relatief risico 1,56, 95%BI 0,94-2,57) [Slesak 2003, Esmeray 2018, O’Keeffe 1996, Noriega 2014], cellulitis (2 studies, N=163; relatief risico 1,51, 95%BI 0,21-10,94) [Noriega 2014, Slesak 2003, Barreto Annes 2020] en hyponatriëmie (2 studies, N=130; relatief risico 0,50, 95%BI 0,14-1,84) [Challiner 1994, Slesak 2003] was niet significant. De pijnscore gemeten op een numerische schaal was significant lager met hypodermoclyse in 2 studies (N=67; gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,84, 95%BI -1,36 tot -0,33) [Chanthong 2022, Danielsen 2022], maar de proportie patiënten met pijn verschilde niet significant in een derde studie (N=96; relatief risico 0,75, 95%BI 0,28-2,00) [Slesak 2003].

Hydratiestatus

In drie gerandomiseerde studies werd het effect op de hydratiestatus gerapporteerd onder de vorm van de serum osmolaliteit. Zowel na 24 uur (3 studies, N=140; gemiddeld verschil 4,44, 95%BI -0,95 tot 9,83) [Challiner 1994, Danielsen 2022, Noriega 2014], als na 48 uur (2 studies, N=101; gemiddeld verschil 5,80, 95%BI -2,42 tot 14,02) [Challiner 1994, Noriega 2014] was het verschil niet significant.

Dorst

Geen enkele gerandomiseerde studie rapporteerde het effect van hypodermoclyse op dorst in vergelijking met intraveneuze vochttoediening bij palliatieve patiënten met dehydratie.

Als besloten is tot toediening van vocht, kunnen de volgende wijzen van toediening overwogen worden:

• oraal;
• enteraal (via een voedingssonde);
• rectaal (recto- of proctoclyse);
• subcutaan (hypodermoclyse);
• intraveneus. 

Ossale toediening (via een schroef in de tibia) wordt alleen toegepast in acute situaties en wordt hier verder niet besproken.

Orale toediening

De werkgroep is van mening dat orale toediening van (extra) vocht de voorkeur heeft
als een gedehydreerde patiënt in staat is om zelfstandig voldoende vocht te drinken om de vochttekorten aan te vullen. In dat geval kan kunstmatige toediening van vocht vermeden worden. 

Enterale toediening

Dit is alleen aan de orde als de patiënt reeds een voedingssonde heeft, waarlangs extra vocht kan worden toegediend. Als dat niet het geval is, heeft parenterale toediening van vocht de voorkeur boven enterale toediening (tenzij er tevens een indicatie is voor sondevoeding).

Rectale toediening

Er is nauwelijks literatuur over rectale toediening van vocht (recto- of proctoclyse) bij patiënten met dehydratie in de palliatieve fase. Bruera [1998] beschreef 78 patiënten met een eindstadium van kanker waarbij rectaal kraanwater (gemiddeld 600 ml/24 uur) werd toegediend. Een laxerend effect trad op bij 9 patiënten en lekkage van water bij 4 patiënten.  De infusie ging met weinig discomfort gepaard en was veel goedkoper dan subcutane of intraveneuze toediening van vocht. Rectale toediening van vocht wordt in Nederland vrijwel niet toegepast. De werkgroep raadt rectale toediening van vocht derhalve niet aan. Artsen en verpleegkundigen, die wel ervaring hebben met deze methode, kunnen er eventueel wel voor kiezen. 

Rectale toediening van vocht valt buiten de expertise van de huisarts.

Parenterale toediening

Het literatuuronderzoek leverde 7 gerandomiseerde studies op van lage tot zeer lage kwaliteit bij in totaal 397 (vooral geriatrische) patiënten met dehydratie, waarbij subcutane toediening van vocht (hypodermoclyse) werd vergeleken met intraveneuze toediening. Subcutane toediening ging gepaard met significant minder flebitis (RR 0,14), roodheid (RR 0,56), lekkage (RR 0,45) en bloedingen (RR 0,43). De verschillen in oedeem, cellulitis, pijn, serumnatrium en hydratiestatus waren niet significant. 
Zie voor een review over hypodermoclyse Caccialanza 2018.

Argumenten voor subcutane toediening [Caccialanza 2018, Challiner 1994, Chanthong 2022, Danielsen 2022, Esmeray 2018, Noriega 2014, Slesak 2003] zijn:

• Er is minder kans op complicaties (flebitis, roodheid, lekkage en bloedingen).
• Het inbrengen van een subcutaan infuus is veel gemakkelijker en minder belastend voor de patiënt dan het inbrengen van een intraveneus infuus.

Argumenten voor intraveneuze toediening (kunnen) zijn:

• Er is (zeker in het ziekenhuis) vaak geen expertise t.a.v. subcutane toediening.
• De patiënt heeft al een intraveneus infuus (voor andere redenen) of een centrale lijn (volledig implanteerbaar toedieningssysteem of subclaviakatheter).
• Bij intraveneuze toediening kunnen grotere hoeveelheden vocht worden toegediend. Als meer dan 1-2 liter vocht/24 uur moet worden toegediend (bijv. bij hypercalciëmie of hyperglycemie), heeft de intraveneuze toedieningsweg de voorkeur.
• Naast het vocht worden medicatie of toevoegingen (bijv. KCl) toegediend, die niet geschikt zijn voor subcutane toediening.

Meestal wordt gekozen voor 0,9% NaCl of Ringerlactaat (alleen bij i.v. toediening), omdat hiermee snel vulling van het vaatbed wordt bereikt. Bij een hypertone dehydratie geldt een ander beleid: dan moet vooral het vochttekort worden aangevuld. Subcutaan kan maximaal 1-2 liter over 2 benen per 24 uur worden toegediend [Caccialanza 2018, Domus Medica België]. Een Japanse richtlijn [Morita 2007] adviseert om niet meer dan 1 liter/24 uur toe te dienen omdat bepaalde symptomen kunnen verergeren (bijv. bij ascites, pleuravocht en perifeer oedeem). In de meeste gevallen kan bij toediening van vocht volstaan worden met 1-2 liter/24 uur. Bij grote tekorten aan vocht kunnen grotere hoeveelheden noodzakelijk zijn.

Parenterale (subcutane en intraveneuze) vochttoediening in de thuissituatie valt buiten de expertise van de huisarts. De huisarts kan deze module raadplegen als daar behoefte aan is.

Barreto Annes LM, Andrade R, Pontes IEA, Sena GR, Telles J, de Orange FA. Subcutaneous Versus Intravenous Rehydration in Hospitalized Older Adults: A Meta-Analysis. J Infus Nurs. 2020;43(5):283-91.

Broadhurst D, Cooke M, Sriram D, Gray B. Subcutaneous hydration and medications infusions (effectiveness, safety, acceptability): A systematic review of systematic reviews. PLoS ONE. 2020;15(8): e0237572.

Bruera E, Pruvost M, Schoeller T, Montejo G, Watanabe S. Proctoclysis for hydration of terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1998 Apr;15(4):216-9.

Caccialanza R, Constans T, Cotogni P, Zaloga GP, Pontes-Arruda A. Subcutaneous Infusion of Fluids for Hydration or Nutrition: A Review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018 Feb;42(2):296-307. 

Challiner YC, Jarrett D, Hayward MJ, al-Jubouri MA, Julious SA. A comparison of intravenous and subcutaneous hydration in elderly acute stroke patients. Postgrad Med J. 1994;70(821):195-7.

Chanthong P, Siriwattanakul S, Srion C. Comparison of feasibility between hypodermoclysis and intravenous hydration among palliative care patients in Thailand. Int J Palliat Nurs. 2022;28(7):308-12.

Danielsen MB, Andersen S, Worthington E, Jorgensen MG. Harms and Benefits of Subcutaneous Hydration in Older Patients: Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc. 2020;68(12):2937-46.

Danielsen MB, Worthington E, Karmisholt JS, Moller JM, Jorgensen MG, Andersen S. Adverse effects of subcutaneous vs intravenous hydration in older adults: An assessor-blinded randomised controlled trial (RCT). Age Ageing. 2022;51(1):06.

Domus Medica Belgie. Hypodermoclyse. https://www.domusmedica.be/sites/default/files/Hypodermoclyse%20%20tekst.pdf

Duems Noriega O, Ariño Blasco S. Eficacia de la vía subcutánea frente a la hidratación intravenosa en el paciente anciano hospitalizado: estudio controlado aleatorizado [Efficacy of the subcutaneous route compared to intravenous hydration in the elderly hospitalised patient: a randomised controlled study]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014 May-Jun;49(3):103-7.

Esmeray G, S¸enturan L, Döventas¸ A. A study on efficacy of hydration administered by subcutaneous infusion in geriatric patients. Turk J Geriatr. 2018; 21(3):438-445.

Forbat L, Kunicki N, Chapman M, Lovell C. How and why are subcutaneous fluids administered in an advanced illness population: a systematic review. J Clin Nurs. 2017;26(9-10):1204-16.

Morita T, Bito S, Koyama H, Uchitomi Y, Adachi I. Development of a national clinical guideline for artificial hydration therapy for terminally ill patients with cancer. J Palliat Med. 2007 Jun;10(3):770-80.

Noriega OD, Blasco SA. Efficacy of the subcutaneous route against intravenous hydration in elderly hospitalized patients: randomized controlled study. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;49(3):103-107

O'Keeffe ST, Lavan JN. Subcutaneous fluids in elderly hospital patients with cognitive impairment. Gerontology. 1996;42(1):36-9.

Slesak G, Schnurle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz PK. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2003;51(2):155-60.

Turner T, Cassano A-M. Subcutaneous dextrose for rehydration of elderly patients - An evidence-based review. BMC Geriatrics. 2004;4(1):2-.

Wells C, MacDougall D. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2020;08:31.
Broadhurst D, Cooke M, Sriram D, Gray B. Subcutaneous hydration and medications infusions (effectiveness, safety, acceptability): A systematic review of systematic reviews. PLoS ONE. 2020;15(8):e0237572.