Richtlijn Diarree in de palliatieve fase
Samenvatting
Dit is een samenvatting van de richtlijn Diarree, versie 2.0.
Diarree is een te frequente (meer dan driemaal per 24 uur) passage van dunne ontlasting, variërend van brijig tot waterdun. Diarree is meestal acuut en kortdurend. Het is chronisch als het langer dan twee tot drie weken aanhoudt.
Paradoxale diarree of overloopdiarree is het schijnbare optreden van diarree bij obstipatie: lekkage van dunne ontlasting langs een ingedikte fecesprop.
Gevolgen
- lichamelijke problemen: pijnlijke buikkrampen en/of pijnlijke krampen voorafgaande aan de defecatie, incontinentie voor ontlasting, pijnlijke anus, dehydratie (vooral bij oudere patiënten), verlaging van serumkalium, gewichtsverlies
- psychosociale problemen (schaamte, zich vies voelen, angst om kleren en bed te bevuilen)
Oorzaken
Acute diarree
- ziektegerelateerd: partiële obstructie van de darm
- therapiegerelateerd: radiotherapie, chemotherapie, na plexus coeliacusblokkade
- medicamenteus (o.a. antibiotica (door pseudomembraneuze colitis of verstoring van darmflora), laxantia, magnesiumbevattende antacida, NSAID's, ijzerpreparaten, betablokkers, ACE-remmers, misoprostol, SSRI's) of na staken van opioïden
- andere oorzaken: obstipatie (paradoxale diarree), infecties, voedingsfactoren (o.a. sondevoeding)
Chronische diarree
- ziektegerelateerd:
- malabsorptie bij pancreascarcinoom of cholestase
- endocriene tumoren van de pancreas, carcinoïde tumoren, medullair schildkliercarcinoom
- gastro- of enterocolische fistels
- chronische darminfecties (m.n. bij AIDS)
- therapiegerelateerd: na chirurgie (na resectie van maag of ileum; short bowel syndroom na colectomie en/of ileostoma), graft versus host disease na allogene beenmergtransplantatie
- andere oorzaken: bacteriële overgroei in dunne darm, bijkomende aandoeningen (o.a. diabetes mellitus, darmaandoeningen, hyperthyreoidie, chronische pancreatitis)
- Acute diarree ten gevolge van infecties, obstipatie en bijwerkingen van medicamenten komt het meest voor.
Diagnostiek
- anamnese en lichamelijk onderzoek
- aanvullend onderzoek op indicatie:
- laboratorium (o.a. elektrolyten, nierfunctie, schildklierfuncties, specifieke tumormarkers bij endocriene tumoren)
- X-BOZ, evt. CT-scan
- onderzoek feces (kweek, parasieten, elektrolyten of vetuitscheiding)
- endoscopie
Beleid
Behandeling van de oorzaak
- aanpassing van de medicatie
- laxantia bij paradoxale diarree
- aanpassing van (sonde)voeding
- antibiotica bij pseudomembraneuze colitis of bacteriële overgroei
- behandeling van chronische darminfecties bij AIDS
- pancreasenzymen bij malabsorptie
- stent of operatie bij obstruerende aandoeningen van galwegen of darm
- behandeling van bijkomende aandoeningen
Niet-medicamenteus
- geef voedingsadviezen:
- voldoende vochtinname (bouillon, niet-koolzuurhoudend mineraalwater, thee)
- frequent kleine maaltijden
- beperkte inname van prikkelende en peristaltiek bevorderende middelen (koffie, alcohol, koolzuurhoudende dranken, ui, prei, koolsoorten en scherpe specerijen)
- de zin van een zogenaamd ‘stoppend' dieet is niet bewezen
- zorg voor adequaat incontinentiemateriaal en bescherm de huid rond de anus met zinkolie, barrièrecrème of Cavilon® swabs of spray; gebruik evt. faecesopvangzak of anaaltampon
- behandeling van geuroverlast
- evt. correctie van vochttekort en elektrolytenstoornissen (oraal (ORS) of intraveneus)
Medicamenteus
- loperamide:
- start bij acute diarree met 4 mg p.o., vervolgens om de 2-4 uur of na iedere ontlasting 2 mg p.o. tot de diarree stopt, tot een maximum van 16 mg/dag
- bij chronische diarree 1-6 dd 2 mg
- bij onvoldoende effect van loperamide: codeïne z.n. dd 10-20 mg of snelwerkend morfine z.n. dd 5-10 mg, tot 6 dd
- bij endocrien actieve tumoren of bij onvoldoende effect van loperamide en opioïden:
- octreotide 3 dd 100 μg s.c of i.v., evt. ophogen op geleide van het effect
- bij stabiele situatie na goed effect van octreotide: octreotide LAR 20 mg i.m. om de vier weken
Evaluatie
- door arts of verpleegkundige
- aan de hand van frequentie en aspect van de diarree en van de hydratietoestand; evt. controle van serumkalium en nierfunctie
- bij ernstige diarree minstens dagelijks; medicatie (loperamide, codeïne of snelwerkend morfine) kan meerdere malen per dag worden gegeven