Toediening van vocht

Uitgangsvraag 1

Wat wordt aanbevolen ten aanzien van toediening van vocht bij patiënten met dehydratie in de palliatieve fase (exclusief de stervensfase)?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Dehydratie in de palliatieve fase (exclusief de stervensfase)

Indien passend in het licht van de wens van de patiënt, de setting (thuis, hospice, verpleeghuis, ziekenhuis of elders), de algehele toestand en de levensverwachting:

• Overweeg om na te gaan wat de oorzaak is van de dehydratie en deze te behandelen (bijv. behandeling van braken, diarree of hypercalciëmie).
• Overweeg toediening van vocht met als doel om de klachten van de patiënt, de kwaliteit van leven en/of de overleving te verbeteren. Weeg hierbij de voor- en nadelen van rehydratie af samen met de patiënt en naasten.

Uitgangsvraag 2

Wat wordt aanbevolen ten aanzien van toediening van vocht bij patiënten in de stervensfase? 

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Dehydratie in de stervensfase

Deze richtlijn verwijst hier naar de richtlijn 'Zorg in de Stervensfase', module ‘Beleid/Kunstmatige toediening van vocht’ [2023].

Onderzoeksvraag 1

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd (zie onderzoeksvraag 1 in de bijlage Zoekverantwoording). De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt: 

Wat is het effect van rehydratie op de kwaliteit van leven en/of levensduur bij patiënten met dehydratie in de palliatieve fase (exclusief de stervensfase)?

PICO

Zoeken en selecteren van studies

Op 4 maart 2023 is in de databases OVID Medline, EMBASE, CENTRAL en de Cochrane Database of Systematic Reviews gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Deze zoekactie leverde 1422 hits op. Na ontdubbelen (N=191) en het verwijderen van artikelen in een niet-geselecteerde taal (N=33) bleven er 1198 unieke hits over. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Zoekverantwoording.
Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• alle inclusiecriteria vermeld in de PICO;
• studietype: systematische reviews, meta-analyses, RCTs; voor systematische reviews en meta-analyses waren bijkomende criteria: zoektocht in minstens twee databases, en kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies; abstracts, letters en editorials werden uitgesloten;
• taal: Engels, Nederlands, Duits, Frans;
• periode: geen limiet. 

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 28 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Uiteindelijk bleven 5 systematische reviews [Broadhurst 2020, Forbat 2017, Good 2014, Kingdon 2021, Viola 1997] en 4 RCT’s [Bruera 2005, Bruera 2013, Cerchietti 2000, Davies 2018] over. In bijlage Zoekverantwoording is een volledig overzicht opgenomen van de 19 artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.

Beschrijving van de studies

Het literatuuronderzoek identificeerde vijf systematische reviews:

• Broadhurst et al. zochten naar systematische reviews die het effect evalueerden van subcutane hydratie of toediening van medicatie [Broadhurst 2020]. Ze includeerden 26 reviews, waarvan er twee relevant zijn voor deze onderzoeksvraag [Forbat 2017, Good 2014]. Het reviewproces gebeurde deels door onafhankelijke onderzoekers, met een restrictie tot Engelstalige literatuur.
• Forbat et al. zochten naar studies over subcutane toediening van vocht bij patiënten met een gevorderde ziekte [Forbat 2017]. Ze includeerden 14 studies gepubliceerd tot september 2015. Eén van deze studies is relevant voor deze onderzoeksvraag [Bruera 2013]. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, met een restrictie tot Engelstalige literatuur.
• In de Cochrane-review van Good et al. werd gezocht naar gerandomiseerde studies of prospectieve gecontroleerde studies die het effect van medisch begeleide hydratie bestudeerden bij volwassen palliatieve patiënten [Good 2014]. Ze includeerden drie gerandomiseerde studies: één studie includeerde expliciet patiënten met een levensverwachting van minstens één week [Bruera 2013], in de tweede studie was de gemiddelde overleving ongeveer 4 dagen [Cerchietti 2000], en bij de derde studie was dit onduidelijk [Bruera 2005]. De studies van Bruera [2005] en Cerchietti [2000] worden besproken bij uitgangsvraag 2. Het was onduidelijk of het selectieproces door onafhankelijke onderzoekers gebeurde, maar bij de overige stappen van het reviewproces was dit wel het geval. Er was geen taal- of datumrestrictie.
• Kingdon et al. zochten naar studies die de impact van medisch begeleide hydratie onderzochten bij patiënten in de stervensfase [Kingdon 2021]. Ze includeerden 15 studies, waaronder twee relevante gerandomiseerde studies [Cerchietti 2000, Davies 2018]. Deze twee studies hadden betrekking op patiënten met een levensverwachting <1 week en worden besproken bij de volgende uitgangsvraag. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, met een restrictie tot Engelstalige literatuur.
• Viola et al. Zochten naar studies die het effect evalueerden van hydratie bij palliatieve of terminale patiënten [Viola 1997]. Ze includeerden zes studies, maar geen enkele hiervan was een gerandomiseerde studie. Het reviewproces gebeurde door één onderzoekers met een restrictie tot Engelstalige literatuur.

In totaal werd één gerandomiseerde studie geïncludeerd [Bruera 2013]. Deze studie vergeleek hypodermoclysis met placebo. Alle patiënten in deze studie hadden tekenen van dehydratie. 

Tabel 1. Overzicht van de geïncludeerde RCT

Tabel 2. Risk of bias van de geïncludeerde RCT

Effecten

Kwaliteit van leven

Bruera et al. rapporteerden het effect van hypodermoclysis op kwaliteit van leven gemeten met het Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue (FACIT-F) instrument en het Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G) instrument [Bruera 2013]. Voor beide instrumenten werd geen significant verschil gevonden tussen hypodermoclysis en placebo wat betreft de verandering van baseline tot dag 7 (FACIT-F: gemiddeld verschil 7,7, 95%BI -1,21 tot 16,61; FACT-G: gemiddeld verschil 4,1, 95%BI -1,63 tot 9,83).

Levensduur

Bruera et al. rapporteerden geen significant verschil in mediane overleving tussen hydratie en placebo (21 vs. 15 dagen, p=0,83) [Bruera 2013].

Hydratiestatus

Bruera et al. rapporteerden het effect van hypodermoclysis op een gecombineerde uitkomst van 4 symptomen van dehydratie (vermoeidheid, slaperigheid, hallucinaties, myoclonus) [Bruera 2013]. Ze vonden geen significant verschil tussen hypodermoclysis en placebo wat betreft de verandering van baseline tot dag 7 (gemiddeld verschil -1,1, 95%BI -4,6 tot 2,4). Ook de hydratiestatus gemeten met de Dehydration Assessment Scale verschilde niet significant wat betreft de verandering van baseline tot dag 7 (gemiddeld verschil -0,5, 95%BI -1,14 tot 0,14). De proportie patiënten met een verbetering van symptomen van dehydratie (vermoeidheid, myoclonus, sedatie, hallucinaties, delirium) verschilde eveneens niet significant na 4 dagen (relatief risico 1,03, 95%BI 0,68-1,56) en na 7 dagen (relatief risico 0,84, 95%BI 0,39-1,79).

Onderzoeksvraag 2

Voor de bespreking van deze onderzoeksvraag verwijzen we u naar de richtlijn 'Zorg in de Stervensfase', module ‘Beleid/Kunstmatige toediening van vocht’ [2023].

Uitgangsvraag 1

Uitgangsvraag 2

Zie richtlijn 'Zorg in de Stervensfase' [2023].

Uitgangsvraag 1

Toediening van vocht in de palliatieve fase (exclusief de stervensfase)

In het literatuuronderzoek werd slechts één placebo-gecontroleerde gerandomiseerde studie gevonden bij patiënten met dehydratie in de laatste weken voor het overlijden [Bruera 2013]. Subcutane toediening van vocht had daarbij geen invloed op hydratiestatus, kwaliteit van leven en levensduur.

Dehydratie in de palliatieve fase treedt vaak eerder op en heeft dan vaak een duidelijke oorzaak, bijvoorbeeld braken, diarree of hypercalciëmie. De werkgroep is van mening dat overwogen moet worden om de oorzaak te achterhalen en te behandelen en om vocht toe te dienen, mits dat passend is in het licht van de wens van de patiënt, de setting (thuis, hospice, verpleeghuis, ziekenhuis of elders), de algehele toestand van de patiënt en de levensverwachting. Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan behandeling van braken, diarree, hypercalciëmie en hyperglycemie.

Ondanks het ontbreken van evidentie is de werkgroep van mening dat bij dehydratie in de palliatieve fase overwogen kan worden om vocht toe te dienen met als doel om de klachten van de patiënt te verlichten, de kwaliteit van leven te verbeteren en soms de levensduur te verlengen. Daarbij wordt samen met de patiënt en de naasten een afweging gemaakt van de voor- en nadelen van toediening van vocht.
Bij de afweging spelen een rol:

• de wens van de patiënt;
• de oorzaak van de dehydratie en de mogelijkheid tot behandeling ervan;
• de aard en ernst van de klachten en de verwachting dat toediening van vocht de klachten zal doen afnemen;
• de nadelen van de toediening, mede afhankelijk van de toedieningsweg (zie module Wijze van vochttoediening). Daarbij kan gedacht worden aan het inbrengen van een infuus, de kans op flebitis/irritatie rond de insteekplaats, beperkingen in mobiliteit als gevolg van het infuus, de aanwezigheid van zorgprofessionals (in de thuissituatie) en kosten;
• de setting waarin de patiënt verblijft (thuis, hospice, verpleeghuis, ziekenhuis of elders);
• de levensverwachting.

Uitgangsvraag 2

Toediening van vocht in de stervensfase

Zie richtlijn 'Zorg in de Stervensfase' [2023].

Uitgangsvraag 1

Broadhurst D, Cooke M, Sriram D, Gray B. Subcutaneous hydration and medications infusions (effectiveness, safety, acceptability): A systematic review of systematic reviews. PLoS ONE. 2020;15(8):e0237572.

Bruera E, Sala R, Rico MA, Moyano J, Centeno C, Willey J, Palmer JL. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. J Clin Oncol. 2005 Apr 1;23(10):2366-71.

Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roosth J, Krauter S, Strickland C, Unger K, Palmer JL, Allo J, Frisbee-Hume S, Tarleton K. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol. 2013 Jan 1;31(1):111-8.

Cerchietti L, Navigante A, Sauri A, Palazzo F. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal- stage cancer. Int J Palliat Nurs. 2000 Sep;6(8):370-4.

Davies AN, Waghorn M, Webber K, Johnsen S, Mendis J, Boyle J. A cluster randomised feasibility trial of clinically assisted hydration in cancer patients in the last days of life. Palliat Med. 2018 Apr;32(4):733-743.

Forbat L, Kunicki N, Chapman M, Lovell C. How and why are subcutaneous fluids administered in an advanced illness population: a systematic review. J Clin Nurs. 2017 May;26(9-10):1204-1216.

Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 23;2014(4):CD006273.

Kingdon A, Spathis A, Brodrick R, Clarke G, Kuhn I, Barclay S. What is the impact of clinically assisted hydration in the last days of life? A systematic literature review and narrative synthesis. BMJ Support Palliat Care. 2021 Mar;11(1):68-74.

Viola R. Studying Fluid Status and the Dying: The Challenge of Clinical Research in Palliative Care 1997.

Uitgangsvraag 2

Zie richtlijn 'Zorg in de Stervensfase' [2023].