Diagnostiek

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek wordt aanbevolen bij patiënten met dehydratie in de palliatieve fase en hoe wordt deze uitgevoerd?

Methode: consensus-based 

Aanbevelingen

Bij verdenking op dehydratie in de palliatieve fase (exclusief de stervensfase):

• Neem een anamnese af. Vraag daarbij:
  • naar klachten die kunnen passen bij dehydratie, vooral dorst, droge mond, tong en oksels, verminderde vochtinname, sufheid, verwardheid, licht gevoel in het hoofd, flauwvallen en verminderde urineproductie;
  • naar klachten die samenhangen met de oorzaak, bijvoorbeeld weinig of niet drinken, braken, diarree, polyurie en veel zweten;
  • of drinken helpt tegen de dorst/droge mond.
• Verricht een lichamelijk onderzoek en let daarbij op verlaagd bewustzijn, tachycardie, orthostatische hypotensie, droge lippen, mond en tong, verminderde huidturgor en afgenomen capillary refill.
• Overweeg om regelmatig te wegen, (waarbij een snelle gewichtsafname past bij dehydratie) en om de hoeveelheid en het aspect van de urine te controleren (waarbij afgenomen urineproductie en toegenomen concentratie van de urine passen bij dehydratie).
• Verricht alleen aanvullend laboratoriumonderzoek als dat gewenst is door de patiënt en consequenties heeft voor behandeling:
  • om dehydratie en mogelijke complicaties daarvan vast te stellen: 
    • bloedonderzoek (nierfunctie (kreatinine), evt. ureum en elektrolyten)
    • urine-natrium en
    • eventueel de bloed en/of urine-osmolaliteit
  • om de oorzaak van de dehydratie vast te stellen: 
    • bloedonderzoek (nierfunctie (kreatinine), natrium, glucose, calcium (geïoniseerd of in combinatie met albumine)).
• Stel de diagnose dehydratie op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en evt. resultaten van het laboratoriumonderzoek. Er zijn geen harde criteria voor de diagnose.
• Verricht geen diagnostiek naar dehydratie in de stervensfase.

Voor deze module is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

De aanleiding om onderzoek te verrichten naar dehydratie kan de aanwezigheid van het gevoel van dorst of een klinische verdenking op aanwezigheid van dehydratie zijn. De diagnose dehydratie wordt primair gesteld op basis van anamnese en klinisch onderzoek. Eventueel kan aanvullend laboratoriumonderzoek verricht worden, als de patiënt dat wil en als diagnostiek consequenties heeft voor de diagnose en de behandeling. De moeilijkheid is dat er geen standaard bestaat voor de diagnose dehydratie. Er is geen enkele test (symptoom, bevinding bij lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslag) met voldoende sensitiviteit of specificiteit om met voldoende mate van waarschijnlijkheid dehydratie aan te tonen of uit te sluiten [Armstrong 2016, Hooper 2015].
Diagnostiek kan ook worden ingezet om de oorzaak van de dehydratie aan te tonen. Ook hier geldt dat diagnostiek alleen maar ingezet moet worden als het therapeutische consequenties heeft.
Diagnostiek wordt niet verricht bij dehydratie in de stervensfase.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij de anamnese wordt gevraagd naar:

• symptomen die kunnen passen bij dehydratie: dorst, droge mond, tong en oksels, verminderde vochtinname, sufheid, verwardheid, licht gevoel in het hoofd, flauwvallen en verminderde urineproductie [Armstrong 2016, Guastaferro 2018, Hooper 2015, Rosi 2022];
• symptomen, die samenhangen met de oorzaak van de dehydratie: weinig of niet drinken, braken, diarree, polyurie en veel zweten.

Het is belangrijk om bij de anamnese onderscheid te maken tussen dorst en een droge mond. Dorst wordt verlicht door drinken. Klachten van een droge mond worden vaak veroorzaakt door ademen met open mond of als bijwerking van medicatie en worden niet of alleen kortdurend verlicht door drinken.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op tekenen van dehydratie: verlaagd bewustzijn snelle hartslag, lage bloeddruk (orthostatische hypotensie), droge lippen, mond en tong, verminderde huidturgor en afgenomen capillary refill.

Wegen en meten van de urineproductie

Het dagelijks wegen van een patiënt (indien mogelijk en uitsluitend bij een levensverwachting van enkele weken of langer) kan een hulpmiddel zijn om veranderingen in de hydratietoestand en het effect van vochttoediening te monitoren. Het registreren van de urineproductie en de concentratie c.q. kleur van de urine kan eveneens gebruikt worden als maat voor de hydratietoestand.

In een prospectieve studie bij 299 opgenomen geriatrische patiënten (waarvan 202 gedehydreerd bleken te zijn op basis van hun serumosmolaliteit), waarbij een vragenlijst (de Geriatric Dehydration Screening Tool-Modified (GDST-M)) met 23 items werd gebruikt, hadden de volgende items een significante positief voorspellende waarde voor dehydratie: prettig om water te drinken, voorkeur voor water boven andere vloeistoffen, niet voldoende drinken, droge tong en droge oksels. Droge oksels had de hoogste positief voorspellende waarde voor dehydratie (OR 4,0 (95%BI 1,5-10,5) [Rosi 2022].
In een andere studie met hetzelfde instrument had een droge tong de hoogste correlatie met dehydratie [Guastaferro 2018].

Aanvullend onderzoek

Voordat er verdergaande diagnostiek wordt uitgevoerd, is het belangrijk om de wensen en behoeften van de patiënt en hun naasten te achterhalen. 
Dit omvat het in kaart brengen van:

• inzicht in de situatie en levensverwachting door zowel de patiënt als de naasten;
• gedachten, verwachtingen en gevoelens rondom het naderende stervensproces;
• overwegingen en voorkeuren met betrekking tot vochttoediening.

Dit legt de basis voor een meer gerichte aanpak en zorgverlening, waarbij rekening wordt gehouden met de persoonlijke en emotionele aspecten van de patiënt en hun naasten. Zie ook module Voorlichting van deze richtlijn.

Laboratoriumonderzoek

Laboratoriumonderzoek is alleen nuttig als het consequenties heeft voor de diagnose en de behandeling. 
De volgende laboratoriumbevindingen kunnen wijzen op dehydratie of metabole complicaties daarvan:

• nierfunctiestoornissen: als gevolg van verminderde doorbloeding van de nier (prerenale nierinsufficiëntie); hierbij is het serum ureum sterker verhoogd dan het serum kreatinine. Echter, dit kan afwezig zijn door een gelijktijdig slechte voedingstoestand en lage eiwitinname. Aan de andere kant kan een ureum ook verhoogd zijn door verlies van bloed in de tractus digestivus;
• elektrolytstoornissen: met name verlaagd of verhoogd serumnatriumgehalte; (hypo/ hypernatriëmie); afhankelijk van de oorzaak van dehydratie kan er ook sprake zijn van een verlaagd of verhoogd serumkaliumgehalte of van stoornissen in het zuur-base-evenwicht;
• verhoogde hematocriet;
• verhoogd serumalbumine;
• lage natriumconcentratie in de urine (<20 mmol/l) (NB bij renale oorzaken van dehydratie kan de natriumconcentratie in de urine juist verhoogd zijn);
• hoog soortelijk gewicht van de urine;
• plasma osmolaliteit; een plasma-osmolaliteit >300 msmol/l wijst op een hypertone dehydratie en een verlaagde plasma-osmolaliteit op een hypotone dehydratie. Meestal is er sprake van een normale plasma-osmolaliteit en dus een isotone dehydratie.

Bij het laboratoriumonderzoek kan ook gezocht worden naar de oorzaak van de dehydratie:

• serumnatrium en serumosmolaliteit (verhoogd bij diabetes insipidus);
• serumglucose (verhoogd bij diabetes mellitus);
• serumcalcium (verhoogd bij hypercalciëmie);
• serumcreatinine (verhoogd bij salt-losing nefropathie).

Bio-impedantie analyse

Bio-impedantie-analyse (BIA) is een diagnostische techniek om de lichaamssamenstelling te meten. Deze methode is aantrekkelijk vanwege de lage kosten, veiligheid en niet-belastende aard ervan waarbij de meting aan het bed van de patiënt uitgevoerd kan worden. BIA is gebaseerd op het principe van het meten van elektrische weerstand in het lichaam, die varieert tussen verschillende weefsels vanwege hun unieke samenstelling. Door een wisselstroom met specifieke frequenties door het lichaam te sturen, kan single frequency BIA informatie verschaffen over de verdeling van vetmassa, spiermassa en totale lichaamswaterinhoud. Multi-frequency BIA apparaten (mf-BIA) kunnen daarbij ook onderscheid maken tussen intra- en extracellulair water. 
Hoewel BIA een waardevol instrument kan zijn bij het evalueren van de lichaamssamenstelling, zijn er enkele beperkingen bij het gebruik ervan voor het beoordelen van dehydratie:

• Betrouwbaarheid
  In verband met een beperkt aantal onderzoeken met tegenstrijdige resultaten kan de waarde van BIA niet met zekerheid gegeven worden bij het vaststellen van de hydratie [Alsanie 2022].
• Beschikbaarheid
  Een andere beperking van BIA is de beperkte beschikbaarheid ervan. Hoewel de techniek steeds meer wordt toegepast in klinische en onderzoeksomgevingen, is BIA niet algemeen beschikbaar voor routinematig gebruik in alle medische settings.

Desondanks kan BIA, indien beschikbaar en er ervaring mee is, van toegevoegde waarde zijn in situaties waarbij het inschatten van de hydratietoestand van een patiënt een uitdaging vormt. Door het combineren van BIA met andere klinische gegevens en laboratoriumtests, kunnen zorgverleners een meer alomvattend beeld krijgen van de hydratatietoestand van een patiënt.

Haalbaarheid

Het toepassen van laboratoriumonderzoek zal in sommige settings (bijv. eerstelijnszorg, hospices en zorginstellingen) mede afhankelijk zijn van de beschikbaarheid en ervaring ermee. De apparatuur voor bio-elektrische impedantie (BIA) is niet overal beschikbaar en wordt nog weinig gebruikt.

Kosten

Er wordt geen verandering van kosten verwacht naar aanleiding van de aanbevelingen.

Alsanie S, Lim S, Wootton SA. Detecting low-intake dehydration using bioelectrical impedance analysis in older adults in acute care settings: a systematic review. BMC Geriatr. 2022 Dec 12;22(1):954. doi: 10.1186/s12877-022-03589-0. PMID: 36510185; PMCID: PMC9743772.

Armstrong LE, Kavouras SA, Walsh NP, Roberts WO. Diagnosing dehydration? Blend evidence with clinical observations. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016 Nov;19(6):434-438. 

Guastaferro, R., Rosi, I. M., Milos, R., Messina, E., Cerra, A., & Bonetti, L. (2018). Development of a screening tool to assess dehydration in hospitalized older population: a diagnostic, observational study. Prof Inferm, 71(3), 178-187.

Hooper L., Abdelhamid A., Attreed N.J., Campbell W.W., Channell A.M., Chassagne P. et al. Clinical symptoms, signs and tests for identification of impending and current water-loss dehydration in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 4: 2015. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009647.pub2

Rosi IM, Milos R, Cortinovis I, Laquintana D, Bonetti L. Sensitivity and specificity of the new Geriatric Dehydration Screening Tool: An observational diagnostic study. Nutrition. 2022 Sep;101:111695.