Placebogecontroleerd?

Samenvatting

Buprenorfine (Temgesic® en Transtec®) is een synthetisch opiaat met een gecombineerde agonistische werking op de µ-receptor en een partieel antagonistische werking op de κ-receptor. De industrie zoekt naar een marktaandeel, waarbij zij de nadruk leggen op het feit dat patiënten met nierinsufficientie minder risico lopen omdat de stof nauwelijks renaal geklaard wordt en er bij slechte nierfunctie ook minder ophoping optreedt van metabolieten.

Bij ons luidt het CFH-advies: Bij de behandeling van ernstige chronische pijn, gaat, indien een opioïd is geïndiceerd, de voorkeur uit naar oraal morfine met gereguleerde afgifte. Transdermale toediening kan een alternatief zijn bij patiënten met een stabiele opioïdbehoefte en slikproblemen. De werkzaamheid van transdermaal buprenorfine is gering. Daarnaast is buprenorfine vanwege het plafondeffect geen alternatief voor opioïden bij hogere doseringen. De commissie ziet daarom geen plaats voor de buprenorfinepleister bij de behandeling van ernstige chronische pijn. Als gekozen wordt voor een pleister heeft de fentanylpleister de voorkeur.

Het hier gerefereerde onderzoek is een door de industrie gesponsorde multicenterstudie waar in Nederland het ziekenhuis van Arnhem heeft deelgenomen. Het aandeel van de industrie bij de studieopzet en verzameling en verwerking van de data is niet gedefinieerd. Ook vraagt the Journal of Pain and Symptom Management niet naar de belangenverstrengeling van de auteurs.

Studieopzet

289 patiënten met kanker en forse pijnklachten, met een geschatte morfinebehoefte van 90-150 mg per dag worden omgezet op een pleister die 70 µg Buprenorfine per uur afgeeft. Voor doorbraakpijn gebruiken zij zonodig 0,2 mg Buprenorfine sublinguaal.
189 patiënten blijken met dit regime een adequate pijnstilling te hebben (NB gemiddelde pijnscore van 1,5 +/- 1,5 en per dag 0,6 +/- 0,9 tablet rescuemedicatie.) Deze 189 patiënten worden gerandomiseerd tussen behandeling met een pleister met de actieve stof of een met placebo. Tot niemands verbazing wordt bewezen dat de actieve stof significant beter werkt dan de placebo. In de placebogroep gaat het gebruik van rescuemedicatie omhoog naar gemiddeld 1,7 +/- 1,4 tabletten per dag en ligt de pijnscore aanzienlijk hoger namelijk 2,7 +/- 1,9.

Commentaar

Een dergelijke studie roept bij mij veel vragen op:

• Waarom vond Grünenthal een placebo-gecontroleerd onderzoek noodzakelijk?
• Krijgen we straks een advertentie waarin staat dat Buprenorfine het enige opiaat is waarvan evidence based bewijs bestaat dat het werkt?
• Welke argumenten zouden de medisch ethische commissies overtuigd hebben dat deze studie toelaatbaar was?
• Maar daarnaast ook: hoe groot is het placebo-effect van onze intensieve pijnbestrijding als 70% van de placebogebruikers in deze studie tevreden is?

Het artikel eindigt met de zin: nevertheless, inclusion of an active comparator group, for example, morphine should be considered for subsequent studies.

Over de publicatie

Philippe Poulain, P., Douma, J., et al (2008). Efficacy and Safety of Transdermal Buprenorphine: A Randomized, Placebo-Controlled Trial in 289 Patients with Severe Cancer Pain. J Pain and Symptom Manage 36;117-125.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie januari 2018. Alle e-pal-artikelen staan hier.