Instrumenten palliatieve zorg

Er zijn verschillende instrumenten om ervoor te zorgen dat palliatieve zorg zo goed mogelijk wordt gegeven en geborgd. Hieronder wordt een aantal besproken.

Advance Care Planning (ACP) is een hulpmiddel om te zorgen dat zorg aansluit bij de wensen en behoeften van de patiënt en diens naasten. Wanneer zorgverleners op de hoogte zijn van voorkeuren voor zorg rond het levenseinde van oudere patiënten, kunnen ze naar deze kennis handelen.

Formulier uniform vastleggen proactieve zorgplanning.
Om het proces van proactieve zorgplanning eenduidig vast te leggen, is het formulier Uniform vastleggen proactieve zorgplanning ontwikkeld. Dit formulier wordt na deskundig en genuanceerd gesprek door een zorgverlener ingevuld.

Download hier het formulier Uniform vastleggen proactieve zorgplanning.

Klik hier voor meer informatie over Advanced Care Planning

Het is belangrijk dat professionals onderling en met de nabestaanden evalueren of de gewenste kwaliteit van zorg geboden is en hoe daarin is samengewerkt. Hiervoor is het instrument After Death Analysis waarin staat met wie wat geëvalueerd wordt. Ook in de PaTz groepen is dit een belangrijk instrument om te evalueren en te leren.

Download hier de ADA - After Death Analysis

Het continuïteitshuisbezoek is een preventief bezoek aan huis, na ontslag uit het ziekenhuis, door een wijkverpleegkundige bij patiënten in de palliatieve fase die nog geen verzorging of verpleging nodig hebben. Aan het continuïteitshuisbezoek is geen indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) vereist en er zijn voor de patiënt geen kosten aan verbonden.

Het doel van het continuïteitshuisbezoek is het bieden van continuïteit in zorg en begeleiding aan patiënten en diens naasten die geconfronteerd zijn met een levensbedreigende ziekte. De zorg is gericht op het tijdig signaleren en opvangen van behoeften die samenhangen met de ziekte en/of de behandeling. Deze behoeften kunnen liggen op het vlak van:

  • informatie over het ziekteproces
  • emotionele steun bij verwerking van patiënt en naasten
  • levensbeschouwing en betekenisgeving
  • informatie over mogelijkheden op het gebied van zorg en begeleiding waaruit men kan kiezen

Lees voor meer informatie de folder over de Continuïteitshuisbezoeken.

Binnen ons Netwerk is een Consultatief Palliatief Team (CPT) werkzaam. Dit team bestaat uit zorgverleners die gespecialiseerd zijn in palliatieve zorg. De leden van het consultatieteam verlenen consultatie aan alle zorgverleners in ons werkgebied. Zij kunnen ondersteunen bij het verhelderen en/of oplossen van patiëntgebonden problematiek in de palliatieve fase. In de behandeling en begeleiding van patiënten (en hun naasten), blijft de consultvrager in alle gevallen eindverantwoordelijk. De intake van consultvragen wordt verzorgd door de verpleegkundig-consulent van het CPT. Zo mogelijk wordt direct telefonisch advies gegeven. Indien nodig wordt overleg gepleegd met een lid van het kernteam of een andere specialist.

  • Het CPT Rotterdam is van maandag tot en met vrijdag van 08:00 tot 18:00 uur bereikbaar via telefoonnummer 06-51095070.
  • Voor vragen die niet tot de volgende dag kunnen wachten is het CPT bereikbaar van 18:00-23:00 uur en in het weekeinde van 08:00-23:00 uur, ook via telefoonnummer 06-51095070.
  • Voor de avond, nacht en het weekeind geldt dat het om vragen gaat die niet kunnen wachten tot de volgende werkdag. Hiervoor wordt u automatisch doorgeschakeld naar het consortium-brede consultatieteam.

  • Naast het regionale telefoonnummer van het consultatieteam is er ook één landelijk telefoonnummer (088-6051444) dat via de postcode van de consultvrager uitkomt bij een consultatieteam. 

Voor meer informatie kijk bij Consultatief Palliatief Team

Ondanks dat er sprake is van complexe problematiek, leggen huisartsen en wijkverpleegkundigen hun huisbezoeken vaak solo af. Praktijkervaring heeft geleerd dat het prettiger en nuttiger is om het huisbezoek gezamenlijk af te leggen, zowel voor de professional zelf, als voor de patiënten en hun naasten. Samen kunnen wensen en verwachtingen gedeeld worden en plannen bijgesteld.

Lees in de Handvatten Gezamenlijk huisbezoek bij complexe palliatieve thuiszorg wanneer een gezamenlijk huisbezoek gewenst is en hoe je dat vormgeeft.

De LESA geeft richtlijnen voor samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen bij het verlenen van palliatieve zorg aan patiënten in de thuissituatie en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoordelijkheden. De landelijke LESA is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en door de Landelijk Vereniging van Wijkverpleegkundigen, nu V&VN Eerstelijn.

  • Klik hier voor de Rotterdamse Lesa Palliatieve Zorg.
  • Klik hier voor informatie over de landelijke Lesa Palliatieve Zorg.

Hoe herken je overbelasting bij mantelzorgers? Waar moet je op letten? 

EDIZ (Ervaren Druk door Informele Zorg) is een wetenschappelijk gevalideerd meetinstrument dat helpt om de belasting van mantelzorgers in kaart te brengen. De mantelzorger kan EDIZ zelf invullen. Het is een vragenlijst die de mantelzorger in 5 minuten kan invullen.

Klik hier voor de EDIZ en de toelichting

Markeringsgesprekken worden gevoerd:

  1. door de huisarts
  2. door gespecialiseerde verpleegkundigen tijdens continuïteitshuisbezoeken
  3. door de huisarts en de wijkverpleegkundige tijdens gezamenlijke huisbezoeken.

Voor een effectieve communicatie rondom de palliatieve patiënt en een optimale overdracht. Heb je gedacht aan de volgende gegevens/vragen?

  • Wie is de hoofdbehandelaar (naam, functie en bereikbaarheidsgegevens)
  • Wie is de centrale zorgverlener (thuiszorg, mantelzorg?)
  • Medische diagnose
  • Levensverwachting. 
  • Behandeldoel (ziekgerichte palliatie, symptoomgerichte palliatie, terminale zorg.
  • Afspraken rond reanimatie.
  • Welke problemen worden gedurende de behandeling verwacht.
  • Beleid / behandelafspraken, acties.
  • Welke psychosociale aspecten spelen een rol.
  • Wensen, afspraken rondom levenseinde.
  • Wenslocatie van overlijden.

Richtlijnen geven aanbevelingen voor zorg met het doel de kwaliteit van zorg te verbeteren. De richtlijnen palliatieve zorg staan op de website pallialine.nl van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL).

Samen Keuzes maken is de vertaling van ‘shared decision making’. Het gaat concreet om:

  • Wat is nog belangrijk voor de patiënt?
  • Wat past bij deze patiënt?
  • Wat past bij zijn/haar levensverhaal en bij zijn/haar situatie?
  • Welke keuzes moeten er gemaakt worden?
  • Met wie moeten we het er over hebben: welke naasten, welke andere hulpverleners.
  • Hoe en door wie laten we ons hierbij ondersteunen als het om een moeilijk dilemma gaat.
    • Voorbeelden: dilemma’s over wel/geen behandeling,
    • wel/geen opname in ziekenhuis,
    • wat is belangrijk als de gezondheid verder achteruit gaat,
    • wat als de symptomen/problemen te groot worden;
    • maar ook hoe wil patiënt zijn tijd/energie verdelen?

Literatuur, meer inspiratie en concrete handvatten:

Een helder artikel over Shared decision making uit Medisch Contact 2011. Gezamenlijke besluitvorming, oftewel shared decision making, is een manier van werken waarbij arts en patiënt samen tot een beleid komen dat het beste bij de patiënt past. Dat is minder vaag dan de critici denken. Lees meer op: www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/Shared-decisionmaking-voor-beginners

Keuzehulpen:

Samen vooruit organiseren is de vertaling van ‘advanced care planning’. Het gaat over: Wat is nodig om de gemaakte keuzes te realiseren?

  • Wie doet/doen wat, wanneer, hoe.
  • Hoe werken we (de patiënt, de naasten, alle betrokken hulpverleners nu en straks) samen en willen/kunnen we daarbij vooruit kijken en spreken, en daarbij niet alleen de eerste stap bespreken en regelen, maar ook de volgende. 
  • Hoe werken we samen om dat wat de patiënt wil te realiseren?
  • Hoe bespreken we als blijkt dat iets helaas toch niet te realiseren is?
  • Hoe delen we informatie met de patiënt en diens naasten en met de andere hulpverleners in de keten?
  • Hoe werken we concreet samen.

Filmpje over ‘Samen keuzes maken en samen vooruit organiseren’ (vanuit het perspectief van de patiënt):

Meer informatie op deze site bij: Samen Bouwen aan Vertrouwen

Een instrument om op systematische wijze een vraagstuk te bespreken met een andere hulpverlener én een hulpmiddel voor aandacht en ondersteuning bij zingeving in de palliatieve zorg.

De SBARR en zingeving palliatieve zorg werd uitgebracht in juni 2021. De SBARR en zingeving palliatieve zorg is in de plaats gekomen van de eerder ontwikkelde SBARR kaart. De SBARR en zingeving palliatieve zorg komt voort uit een samenwerking tussen het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam & omstreken en de locatie Rotterdam van het landelijke project PLOEG-3 (PLOEG = Palliatief Landelijk Onderzoek Eerstelijns Geestelijke verzorging). Bij het ontwikkelen van het instrument is allereerst gedacht aan de eerste lijn ofwel thuissituatie. Toepassing intramuraal of in een hospice kan zeker ook. Ditzelfde geldt voor gebruik elders in het land, buiten Rotterdam en omstreken.

Toelichting
Download hier de uitgebreide   toelichting voor het gebruik van de SBARR en zingeving palliatieve zorg.

Ook voor vragen en meer informatie kunt u contact opnemen met palliatievezorgrotterdam@gmail.com.

Het USD-R is een hulpmiddel voor de patiënt en diens naasten om de klachten & behoeften systematischer en vroegtijdiger in beeld te brengen. In een gezamenlijk contact van de patiënt en de naasten met de huisarts en/of de wijkverpleegkundige en indien nodig ook een geestelijk verzorger (items zingeving!) wordt het USD-R doorgenomen en wordt besproken waar, wanneer en hoe iets aan de problemen gedaan moet worden.

De interventie is specifiek voor patiënten ontwikkeld, eventueel kan het dagboek door mantelzorg of beroepskracht worden ingevuld. Door het regelmatig (1 à 2 keer per week) invullen van de klachten die de patiënt ervaart, kunnen de betrokkenen in gezamenlijk overleg prioriteiten stellen, patronen ontdekken en de zorg evalueren en waar nodig bijstellen.

Aan de slag? Gebruik:

Met het USD-4D kunnen patiënten aangeven wat hun symptomen en klachten zijn op de vier dimensies van palliatieve zorg: lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel. Daarnaast kunnen patiënten kenbaar maken waar voor hen prioriteiten voor de dagelijkse zorg liggen.

In het USD-4D staan vragen over draagkracht, over de relatie van de patiënt met dierbaren, over welke gedachten de patiënt heeft en vragen over het levenseinde.

Download hier het USD-4

De stervensfase is een periode waarin alle dimensies van de palliatieve zorg intensief samenkomen. Het Zorgpad Stervensfase is een instrument voor het leveren van goede palliatieve zorg. Het is een zorgdossier, een checklist en een evaluatie-instrument in één. Het is een hulpmiddel om de kwaliteit van zorg, de communicatie met de patiënt en diens naasten en de samenwerking tussen zorgverleners te waarborgen.

Uit onderzoek blijkt dat het Zorgpad Stervensfase:

  • bijdraagt aan de kwaliteit van zorg voor de stervende patiënt
  • de symptoomlast in de laatste levensdagen vermindert
  • de communicatie met zowel de patiënt als diens naasten verbetert
  • bijdraagt aan de multidisciplinaire samenwerking

Het Zorgpad Stervensfase kan gebruikt worden in de thuissituatie door huisartsen en thuiszorgmedewerkers, in het hospice, het ziekenhuis, het verpleeghuis en het verzorgingshuis.

Kijk voor meer informatie bij Zorgpad Stervensfase op Palliaweb

Contact