Angst

Uitgangsvraag

Welke (niet-)medicamenteuze behandeling is geschikt voor angst bij mensen met gevorderde COPD?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

  • Ga bij iedere patiënt met COPD na of er sprake is van angstklachten en maak deze bespreekbaar, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen ziektegerelateerde angst, gevolgen-gerelateerde angst, angst gerelateerd aan externe factoren en angst gerelateerd aan persoonlijke factoren. Hierbij is het van belang ook alert te zijn op non-verbale signalen. (1D) 
  • Betrek de omgeving bij de anamnese en vraag hen naar aanwijzingen voor angst. (1D) 
  • Gebruik bij twijfel over de rol/aanwezigheid van angst een screeningsinstrument, zoals bijvoorbeeld de HADS of BAI als aanleiding voor een gesprek. 
  • Bepaal bij angstklachten in overleg met de patiënt het behandeldoel (1D): 
    • angstpreventie
    • risicominimalisatie en angstcontrole
    • angstreductie
  • Geef educatie over angst bij COPD als angstpreventie. (1D)
  • Stel samen met de patiënt en diens naaste(n) een stappenplan op hoe te handelen bij angst. (1D)
  • Overleg samen met de patiënt over niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandelopties indien bovenstaande stappen onvoldoende werkzaam zijn. Bespreek de voor- en nadelen van deze opties en kom gezamenlijk tot een beslissing. (1D)
  • Verwijs een patiënt met COPD en angstklachten zo nodig naar een POH-GGZ, (medisch) psycholoog of psychosomatisch fysiotherapeut voor bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of visuele imaginatie, indien hij dit wenst. (1B)
  • Indien er sprake is van angst en slaapstoornissen, kan gestart worden met een slaapmiddel. (2D)
  • Kies voor de medicamenteuze behandeling van angst bij mensen met COPD in de palliatieve fase en een levensverwachting langer dan 3 maanden bij voorkeur voor een SSRI. (2C) Bij een levensverwachting van 3 maanden of minder kan gekozen worden voor een kortwerkend benzodiazepine. (2D)

Inleiding

Angst is een normale menselijke emotie in reactie op een potentiële dreiging. Angst activeert het autonome zenuwstelsel, gaat derhalve gepaard met lichamelijke verschijnselen zoals een versnelde ademhaling en bereidt ons hiermee voor op een adequate reactie, zoals vechten, vluchten of bevriezen met als doel onze veiligheid weer te herstellen. Angstklachten zijn klachten waarbij iemand angstgevoelens ervaart. Deze gevoelens zijn vaak gerelateerd aan (dreigende) stressoren op belangrijke levensgebieden, bijvoorbeeld gezondheid. Angstklachten kunnen hinderlijk zijn en leiden tot belemmeringen in het dagelijks functioneren. Indien de angstklachten ernstiger zijn dan op basis van de ernst en intensiteit van de stressor verwacht kan worden en de angstklachten leiden tot significante beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren, wordt er gesproken van een aanpassingsstoornis met angst. Angstklachten of een aanpassingsstoornis met angst kunnen zich doorontwikkelen tot een angststoornis. Een angststoornis is een verzamelnaam voor verschillende stoornissen met pathologische angst waarbij de angst aanleiding geeft tot aanhoudend subjectief lijden en/of tot een belemmering in sociaal functioneren. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) maakt een onderscheid tussen de volgende angststoornissen [American Psychiatric Association 2013]:

  • separatieangststoornis
  • selectief mutisme
  • specifieke fobie
  • sociale-angststoornis
  • paniekstoornis
  • agorafobie
  • gegeneraliseerde angststoornis
  • angststoornis door een middel/medicatie
  • angststoornis door een somatische aandoening

De overgang van angstklachten naar een angststoornis kent geen exact afkappunt; er is sprake van een continuum (zie Richtlijn ‘Angst’ [IKNL 2009] en GGZ standaard ‘Angstklachten en angststoornissen’ [Akwa GGZ 2017]). Angstklachten komen veelvuldig voor bij mensen met COPD. De in de literatuur beschreven prevalentiecijfers van angstklachten bij COPD variëren van 10-19% bij patiënten in een stabiele periode en 9,3-58% bij patiënten die recent een longaanval hebben doormaakt [Maurer 2008]. Deze prevalentie is hoog in vergelijking met de algemene bevolking [Brenes 2003] en mensen met andere chronische medische ziekten [Maurer 2008, Brenes 2003, Vogele 2008]. Bij mensen met eindstadium COPD nemen prevalentiecijfers van angstklachten toe tot 90%, hetgeen veel hoger is dan bijvoorbeeld de prevalentie van angst bij longkanker, namelijk 52% [Gore 2000]. Angststoornissen komen daarentegen in het algemeen bij mensen in de palliatieve fase niet vaker voor dan in de algemene bevolking (zie Richtlijn ‘Angst’ [IKNL 2009]).

Angst bij COPD manifesteert zich in uiteenlopende vormen, waarbij (ernstig) dyspneu een belangrijke bron van angst is [Wempe 2004]. Patiënten rapporteren vaak angst om te stikken of angst voor controleverlies en toenemende afhankelijkheid in het verdere beloop van hun aandoening. Deze invoelbare angst kan ertoe leiden dat patiënten activiteiten gaan vermijden die zouden kunnen leiden tot een toename van dyspneu. Het gevolg hiervan is een verdere achteruitgang van conditie, maar ook verlies van sociale contacten, waarmee het risico op het tegelijkertijd ontwikkelen van een depressie op de loer ligt [Kaptein 2010].

De angst bij acute dyspneu kan als dermate bedreigend worden ervaren dat een paniekaanval kan optreden. Dit is een plotseling ontstane intense angst, waarbij binnen tien minuten een aantal lichamelijke symptomen optreden, welke lijken op reeds aanwezige symptomen van COPD of deze kunnen versterken, zoals bijvoorbeeld acute ademnood, het gevoel te stikken en angst om dood te gaan. Het identificeren van angst is vanwege deze overlap in symptomen dan ook een uitdaging (zie NHG-Standaard ‘Angst’ [NHG 2019]).

In de klinische praktijk rapporteren mensen met gevorderde COPD veelal angstklachten welke niet louter gedekt worden door een DSM-5 diagnose. Dikwijls is er sprake van multipele angstcomponenten, welke niet voldoen aan de diagnostische criteria voor een angststoornis volgens de DSM-5, maar welke wel invaliderend zijn voor de patiënt en dienst omgeving. Om meer recht te doen aan de klinische presentatie van angst bij mensen met gevorderde COPD is de werkgroep dan ook van mening dat de volgende angstcomponenten onderscheiden dienen te worden:

  1. Ziektegerelateerde angst, zoals bijvoorbeeld angst om te stikken, angst om te sterven of angst voor fysieke inspanning.
  2. Gevolgen-gerelateerde angst, zoals bijvoorbeeld angst voor controleverlies of angst voor toenemende afhankelijkheid bij progressie van de ziekte.
  3. Angst gerelateerd aan externe factoren, zoals angst welke ontstaat in verband met de aan- of afwezigheid van specifieke omgevingsstimuli, bijvoorbeeld angst welke ontstaat bij afwezigheid van een naaste die in geval van nood hulp kan inroepen.
  4. Angst gerelateerd aan persoonlijke factoren, zoals persoonlijkheidskenmerken, copingstijl of angststoornissen die reeds premorbide aanwezig waren.

Onderbouwing

Onderzoeksvragen

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvragen die hiervoor zijn opgesteld is PICO-gestructureerd en luiden:

1. Wat is het effect van niet-medicamenteuze behandeling van angst bij mensen met COPD?

Patiënten Patiënten met COPD
Interventie Niet-medicamenteuze behandeling van angst
Comparator Andere interventie, placebo, geen behandeling
Outcome Kritisch: angst

2. Wat is het effect van medicamenteuze behandeling van angst bij mensen met COPD?

Patiënten Patiënten met COPD
Interventie Medicamenteuze behandeling van angst
Comparator Andere interventie, placebo, geen behandeling
Outcome Kritisch: angst

De volledige zoekactie, in- en exclusiecriteria en de exclusietabel zijn beschreven in de bijlage 'zoekverantwoording'.

Literatuurbespreking niet-medicamenteuze behandeling

De literatuurzoektocht identificeerde acht relevante systematische reviews:

  • Vier reviews [Baraniak 2011, Coventry 2013, Usmani 2017, Ma 2019] evalueerden het effect van psychologische interventies op angst bij patiënten met COPD:
    • Baraniak et al. zochten naar vergelijkende studies die patiënten met COPD includeerden ongeacht de aanwezigheid van een onderliggende angststoornis of angstsymptomen, en includeerden negen studies (gepubliceerd tot september 2009), waarvan zes gerandomiseerde studies [Baraniak 2011]. Twee studies [Kunik 2001, Kunik 2007] evalueerden cognitieve gedragstherapie, twee studies evalueerden psychotherapie [de Godoy 2005, Rosser 1983], één studie evalueerde progressieve spierrelaxatie [Gift 1992], en één studie evalueerde stressmanagement [Emery 1998].
    • Coventry et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van interventies met een psychologische en/of leefstijl component bij patiënten met COPD [Coventry 2013]. Studies die patiënten met een medicamenteuze behandeling voor angst en/of depressie includeerden werden uitgesloten. Coventry et al. includeerden 32 studies (gepubliceerd tot april 2012), waarvan er negen studies patiënten includeerden met een angststoornis of angstsymptomen.
    • Ma et al. zochten naar gerandomiseerde studies die specifiek het effect van cognitieve gedragstherapie evalueerden bij patiënten met COPD (ongeacht de aanwezigheid van een onderliggende angststoornis of angstsymptomen) [Ma 2019]. Ze includeerden 16 studies (gepubliceerd tot juli 2019).
    • Usmani et al. voerden een Cochrane-review uit naar het effect van psychologische interventies bij patiënten met COPD en een angststoornis [Usmani 2017]. Ze includeerden drie studies [de Godoy 2003, Hynninen 2010, Kunik 2007], die ook geïncludeerd werden door Coventry et al. en Ma et al..
  • Harrison et al. zochten naar kwantitatieve studies die het effect van mindfulness evalueerden bij patiënten met respiratoire aandoening [Harrison 2016]. Ze includeerden vier studies (gepubliceerd tot maart 2015), waarvan twee gerandomiseerde studies met patiënten met COPD. Slechts één hiervan [Chan 2015] rapporteerde het effect op angst.
  • Gordon et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect van longrevalidatie evalueerden op angst (en depressie) bij patiënten met COPD [Gordon 2019]. Ze includeerden elf studies (gepubliceerd tot februari 2018) met een totaal van 734 patiënten. De gemiddelde FEV1 in de interventiegroep varieerde tussen 34 en 80%.
  • Lee et al. evalueerden het effect van afleidende auditieve stimuli (Distractive Auditory Stimuli, DAS) bij patiënten met COPD [Lee 2015]. Ze vonden dertien studies (gepubliceerd tot juni 2014), waarvan vijf gerandomiseerde studies. Twee hiervan [Bauldoff 2002, Singh 2009] rapporteerden het effect op angst. De gemiddelde FEV1 in deze twee studies varieerde tussen 40 en 54%.
  • Jolly et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect van zelfmanagement evalueerden bij patiënten met COPD in de eerstelijnszorg [Jolly 2018]. Ze includeerden twaalf studies, waarvan er vier het effect op angst rapporteerden (met een totaal van 676 patiënten). De gemiddelde FEV1 varieerde tussen 53,9 en 59,6%.

Aanvullend werd één gerandomiseerde studie gevonden:

  • Mhaske et al. vergeleken het effect van visuele verbeelding (N=28) en progressieve relaxatie (N=28) bij 56 patiënten met matige COPD (FEV1 < 80%) en een HADS-score van 8-12 [Mhaske 2018]. Angst werd gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Depression Anxiety Stress Scale (DASS21).

Kwaliteit van het bewijs

Drie reviews waren van goede kwaliteit [Coventry 2013, Jolly 2018, Usmani 2017]. Er werd gezocht in meerdere databases zonder restrictie, het volledige reviewproces gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers. Ook bij de reviews van Gordon et al., Harrison et al. en Ma et al. gebeurde het volledige reviewproces door twee onafhankelijke onderzoekers, maar werd er een taalrestrictie toegepast [Gordon 2019, Harrison 2016, Ma 2019]. Ook Lee et al. deden een review door twee onafhankelijke reviewers, maar taalrestrictie werd niet gerapporteerd en de GRADE methodologie werd niet correct toegepast. [Lee 2015]. In de review van Baraniak et al. werd enkel de data-extractie deels gedaan door twee onafhankelijke reviewers en was er een beperking tot Engelstalige studies. [Baraniak 2011]. Bovendien combineerden ze onterecht gerandomiseerde studies en niet-gerandomiseerde studies in een meta-analyse.
De gerandomiseerde studie heeft een hoog risico op bias [Mhaske 2018]. De randomisering en toewijzing van behandeling gebeurden op een onduidelijke manier, ook blindering was onduidelijk (en wellicht afwezig). Slechts 45 van de 56 patiënten voltooiden de studie, de onderzoekers voerden geen intention-to-treat analyse uit.

Effect op angst

Psychologische interventies

Baraniak et al. deden een meta-analyse van acht studies die het effect van een heterogene groep van psychologische interventies evalueerden [Baraniak 2011]. Zes van deze acht studies waren gerandomiseerde studies, de twee andere studies gebruikten een pre-post design. Een significant effect werd gevonden (gecombineerde effectgrootte: r = -0,273; 95%BI -0,419 tot -0,141; p=0,00004), maar het onterecht combineren van studies met een verschillend design trekt deze resultaten in twijfel.

Coventry et al. deden een meta-analyse van 26 studies [Coventry 2013]. Het gecombineerde effect was significant in het voordeel van psychologische interventies (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,24; 95%BI -0,39 tot -0,09). Ook wanneer uitsluitend studies met patiënten met een angststoornis of -symptomen gepoold werden, bleek het effect significant (9 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = ‑0,21; 95%BI ‑0,36 tot -0,03). Specifiek wanneer een psychologische interventie gecombineerd werd met oefentherapie werd ook een significant effect gevonden (11 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,45; 95%BI -0,71 tot -0,18). Zelfmanagement training (5 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,01; 95%BI -0,25 tot 0,24), relaxatie (3 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,22; 95%BI -0,65 tot 0,21) en cognitieve gedragstherapie (7 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,12; 95%BI -0,34 tot 0,11) hadden geen significant effect.
Ma et al. deden een meta-analyse van 12 studies die het effect van cognitieve gedragstherapie evalueerden. [Ma 2019]. In tegenstelling tot Coventry et al. vonden zij wel een significant effect op angst (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,23; 95%BI -0,42 tot -0,04; p=0,02).
Usmani et al. deden een meta-analyse van 3 studies specifiek gericht op patiënten met COPD en een angststoornis [Usmani 2017]. Ook zij vonden een significant effect van psychologische behandeling op angst (gemiddeld verschil = -4,41; 95%BI -8,28 tot -0,53; p=0,03).

Zelfmanagement

Jolly et al. includeerden vier gerandomiseerde studies die het effect van zelfmanagement evalueerden op angst bij patiënten met COPD in de eerstelijnszorg [Jolly 2018]. De vier studies evalueerden angst met het HADS-instrument. Het gepoolde gemiddelde verschil bedroeg -0,35 (95%BI -0,91 tot 0,21; p > 0,05).

Mindfulness

Harrison et al. includeerden één gerandomiseerde studie [Chan 2015] die het effect van mindfulness-gebaseerde stressreductie op angst rapporteerde bij 41 patiënten met COPD [Harrison 2016]. Van deze patiënten had 61% GOLD stadium 3-4. Angst werd gemeten met de revised Anxiety Sensitivity Index. Er werd geen significant effect gevonden, maar cijfers werden niet gerapporteerd.

Visuele verbeelding

Mhaske et al. vonden een significant effect van visuele verbeelding in vergelijking met progressieve relaxatie op angst, zowel gemeten met het HADS-instrument (3,09 vs. 5,08, t = 5,115, p < 0,0001) als het DASS21-instrument (3,63 vs. 9,13, t = 9,220, p < 0,0001) [Mhaske 2018].

Longrevalidatie

Gordon et al. includeerden tien gerandomiseerde studies in een meta-analyse [Gordon 2019]. De meerderheid van deze studies evalueerde angst met het HADS-instrument. Het gepoolde gestandaardiseerde gemiddelde verschil bedroeg -0,53 (95%BI -0,82 tot -0,23) in het voordeel van longrevalidatie (ten opzichte van gewone zorg), hetgeen overeenkomt met een gemiddeld verschil van -2,2 (95%BI -3,5 tot 1,0) op de HADS angst subschaal. De meeste van deze studies hadden methodologische beperkingen.

Auditieve stimuli

Lee et al. includeerden twee gerandomiseerde studies die het effect van afleidende auditieve stimuli (onder vermelding van muziek) evalueerden op angst bij patiënten met COPD [Lee 2015]. De eerste studie [Bauldoff 2002] vond geen significant effect van muziek toegevoegd aan oefentherapie gedurende 2 maanden (Spielberger’s Trait Anxiety Inventory (STAI); muziek 28,0 vs. geen muziek 34,6). De tweede studie [Singh 2009] vond wel een significant effect van 2 sessies muziek in vergelijking met relaxatieoefeningen (Spielberger’s State Anxiety Inventory (SSAI); 2de sessie: muziek pre 32,41 vs. post 24,00; relaxatie pre 28,66 vs. post 24,00; p=0,003).

Literatuurbespreking medicamenteuze behandeling

De literatuurzoektocht identificeerde twee relevante systematische reviews:

  • In de Cochrane review van Simon et al. werd gezocht naar gecontroleerde studies die het effect van benzodiazepines onderzochten op dyspneu bij volwassenen met gevorderde ziekten [Simon 2016]. Vijf van de acht geïncludeerde studies betroffen patiënten met COPD, maar slechts één hiervan [Woodcock 1981] rapporteerde het effect op angst.
  • In de Cochrane review van Usmani et al. werd gezocht naar gerandomiseerde studies die het effect van medicamenteuze interventies bestudeerden bij patiënten met COPD en een angststoornis of symptomen van angst [Usmani 2011]. Er werden vier studies geïncludeerd: twee studies over selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) [Eiser 2005, Subbe 2004], één studie over tricyclische antidepressiva (TCA’s) [Light 1986], en één studie over azapironen [Singh 1993].

Aanvullend werd één gerandomiseerde studie gevonden:

  • Usmani et al. vergeleken in een dubbelblinde gerandomiseerde studie het effect van paroxetine 20 mg/24 uur met placebo bij 38 patiënten met COPD en klinisch significante angst [Usmani 2018]. Angst werd gemeten met de Beck Anxiety Inventory (BAI).

Kwaliteit van het bewijs

Beide reviews zijn van zeer goede kwaliteit [Simon 2016, Usmani 2011]. Er werd gezocht in meerdere databases zonder restrictie, het volledige reviewproces gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers.
De gerandomiseerde studie heeft een hoog risico op bias [Usmani 2018]. De randomisering en toewijzing van behandeling gebeurden op een correcte manier, zowel patiënten als behandelaars waren geblindeerd. Slechts 22 van de 38 patiënten voltooiden de studie, de onderzoekers voerden geen intention-to-treat analyse uit.

Effect op angst

Benzodiazepines

In de Cochrane review van Simon et al. werd één relevante studie over benzodiazepines gevonden [Simon 2016]. Woodcock et al. [1981] vergeleken in een cross-over design diazepam 25 mg/24 uur met promethazine 125 mg/24 uur en placebo bij 18 patiënten met gevorderde COPD. Er werd geen significant verschil in effect op angst gevonden (Morbid Anxiety Inventory: 13,7 vs. 12,6 vs. 11,5, respectievelijk; p>0,05).

SSRI’s

In de Cochrane review van Usmani et al. werden twee studies over SSRI’s gevonden [Usmani 2011]. Eén studie [Eiser 2005] vergeleek paroxetine met placebo, de andere studie [Subbe 2004] vergeleek citalopram met placebo. Beide studies gebruikten het HADS-instrument, en vonden een positief effect op angst, zij het niet-significant [Eiser 2005: gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,70, 95%BI ‑1,69 tot 0,29; Subbe 2004: gemiddelde score 9,5 vs. 14].

Usmani et al. vonden een significant effect van paroxetine op angst (verandering ten opzichte van basis: -11,9 vs. -3,16; p=0,007).

TCA’s

In de Cochrane review van Usmani et al. werd één studie over TCA’s gevonden. [Usmani 2011] Light et al. [1986] vergeleken in een cross-over design doxepine 25 mg/24 uur met placebo bij 9 patiënten met COPD. Er werd geen significant effect gevonden (gemiddelde anxiety state score: doxepine 57,3 vs. placebo 57,6; gemiddelde anxiety trait score: doxepine 59,9 vs. placebo 60,2).

Azapironen

In de Cochrane review van Usmani et al. werd één studie over azapironen gevonden [Usmani 2011] Singh et al. [1993] vergeleken in een cross-over design buspirone 30 mg/24 uur met placebo bij 10 patiënten met COPD. Er werd geen significant effect gevonden (gemiddelde anxiety state score: buspirone 50,6 vs. placebo 47,1; gemiddelde anxiety trait score: buspirone 54,8 vs. placebo 52,7).

Niet-medicamenteuze behandeling

Matig Er is bewijs van matige kwaliteit dat psychologische interventies in het algemeen een klein maar significant effect hebben op angst bij patiënten met COPD en een angststoornis. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen.
[Usmani 2017]
Laag Er is bewijs van lage kwaliteit dat cognitieve gedragstherapie een klein maar significant effect heeft op angst bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 12 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en inconsistente resultaten.
[Ma 2019]
Laag Er is bewijs van lage kwaliteit dat relaxatie geen significant effect heeft op angst bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.
[Coventry 2013]
Zeer laag Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat mindfulness-gebaseerde stressreductie geen significant effect heeft op angst in vergelijking met gewone zorg bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onduidelijke precisie.
[Chan 2015]
Laag Er is bewijs van lage kwaliteit dat visuele verbeelding een significant effect heeft op angst in vergelijking met progressieve relaxatie bij patiënten met matige COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.
[Mhaske 2018]
Laag Er is bewijs van lage kwaliteit dat longrevalidatie een significant effect heeft op angst in vergelijking met gewone zorg bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 10 gerandomiseerde studies, waarvan de meeste methodologische beperkingen hebben.
[Gordon 2019]
Laag Er is bewijs van lage kwaliteit dat het toevoegen van muziek aan oefentherapie geen significant effect heeft op angst in vergelijking met oefentherapie alleen bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.
[Bauldoff 2002]
Laag Er is bewijs van lage kwaliteit dat muziek een significant effect heeft op angst in vergelijking met relaxatieoefeningen bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.
[Singh 2009]
Matig Er is bewijs van matige kwaliteit dat zelfmanagement geen significant effect heeft op angst in vergelijking met gewone zorg bij patiënten met COPD in de eerstelijnszorg. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 4 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen.
[Jolly 2018]

Medicamenteuze behandeling

Laag Er is bewijs van lage kwaliteit dat diazepam en promethazine geen significant effect op angst hebben in vergelijking met placebo bij patiënten met gevorderde COPD. Het bewijs is beperkt tot één gerandomiseerde studie met methodologische tekortkomingen en onduidelijke precisie.
[Woodcock 1981]
Laag Er is bewijs van lage kwaliteit dat SSRI’s een significant effect hebben op angst in vergelijking met placebo bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op drie kleine gerandomiseerde studies met methodologische tekortkomingen.
[Eiser 2005, Subbe 2004, Usmani 2018]
Zeer laag Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat doxepine geen significant effect heeft op angst in vergelijking met placebo bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één kleine gerandomiseerde studie met methodologische tekortkomingen en onvoldoende precisie.
[Light 1986]
Zeer laag Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat buspirone geen significant effect heeft op angst in vergelijking met placebo bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één kleine gerandomiseerde studie met methodologische tekortkomingen en onvoldoende precisie.
[Singh 1993]

Bij mensen met COPD is het vanwege de overlap in fysieke symptomen voor zowel zorgverleners als patiënten vaak lastig om een onderscheid te maken tussen symptomen van COPD en manifestaties van angst. In de klinische praktijk spreken patiënten vaak niet over angstklachten vanuit bijvoorbeeld een gevoel van schaamte of het onterecht toewijzen van lichamelijke manifestaties van angst aan COPD. Wanneer de zorgverlener niet actief vraagt naar angstklachten kan dit dus leiden tot onderdiagnose en onderbehandeling. De werkgroep vindt het dan ook belangrijk dat zorgverleners actief vragen naar symptomen van angst om hiermee de multipele angstcomponenten, zoals reeds beschreven in de inleiding, te kunnen onderscheiden. Naast de anamnese kan een screeningsinstrument, zoals bijvoorbeeld de HADS of de Nederlandse versie van de BAI (BAI-NL), gebruikt worden als aanleiding voor een gesprek. Tevens is de werkgroep van mening dat een heteroanamnese van meerwaarde kan zijn. Indien er vervolgens een vermoeden bestaat dat er sprake is van een mogelijke angststoornis kan de medisch specialist, huisarts of specialist ouderengeneeskunde of verpleegkundig specialist de aard, ernst en het beloop van de klachten verder uitvragen en zo nodig verwijzen naar een psycholoog voor aanvullende diagnostiek. Classificatie van een aanpassingsstoornis met angst of een angststoornis volgens de DSM-5 criteria vindt plaats door een bevoegde zorgverlener op basis van klinisch onderzoek en het zorgvuldig uitvragen van symptomen. De mate van disfunctioneren en lijden is uiteindelijk bepalend bij het vaststellen van angstklachten, een aanpassingsstoornis met angst of een angststoornis.

Nadat inzicht verkregen is in de multipele angstcomponenten door bovenstaand diagnostisch proces kan, in overleg met de patiënt en diens naaste(n), een behandeldoel worden bepaald. De werkgroep is van mening dat op basis van de bevindingen vanuit het literatuuronderzoek en de ervaringen vanuit de klinische praktijk de behandeling en begeleiding van angst bij mensen met COPD in de palliatieve fase kan worden ingedeeld aan de hand van onderstaande behandeldoelen:

Angstpreventie

Het behandeldoel angstpreventie is gericht op het vergroten van kennis van de patiënt en diens naaste(n) over angst bij gevorderde COPD en het aanleren van vaardigheden om hiermee het (door)ontwikkelen van angstsymptomen te voorkomen. In de klinische praktijk wordt bijvoorbeeld vaak gezien dat een adequate uitleg over angst om te stikken deze angst kan wegnemen. De werkgroep is van mening dat dit behandeldoel kan worden uitgevoerd door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals longartsen, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde, maar ook verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten.

Risicominimalisatie en angstcontrole

Het behandeldoel risicominimalisatie en angstcontrole is gericht op het opstellen van maatregelen om hiermee het gevoel van controle over bijvoorbeeld dyspneu te vergroten en hiermee het risico op het (door)ontwikkelen van angstklachten te voorkomen. In de klinische praktijk geven patiënten bijvoorbeeld regelmatig aan zich in een ziekenhuissetting veiliger te voelen dan in de thuissituatie, daar ze er vertrouwen in hebben dat in het ziekenhuis professionele hulp tijdig aanwezig is. Kleine aanpassingen in de omgeving, zoals een persoonsalarm of het aanbrengen van kamerverlichting ’s nachts, kan het gevoel van veiligheid in de thuissituatie vergroten en kunnen met dit doel met de patiënt besproken worden. Daarnaast is de werkgroep van mening dat het van belang is om samen met de patiënt en diens naaste(n) een plan op te stellen hoe te handelen bij dyspneu, waarbij ook instructies voor de omgeving zijn opgenomen. Het hebben van een dergelijk plan vermindert bij veel patiënten en hun naasten het gevoel van machteloosheid bij dyspneu. Het is wenselijk om voorlichting te geven over angst om te gaan bewegen, die veel mensen met COPD ervaren, omdat ze hierbij al gauw dyspneu ervaren. Het is aan te raden deze cirkel te doorbreken om verdere passiviteit te voorkomen en/of andere problemen te voorkomen die hiermee verband kunnen houden. De werkgroep is van mening dat ook dit behandeldoel kan worden uitgevoerd door alle zorgverleners betrokken bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD.

Angstreductie

Het behandeldoel angstreductie is gericht op het verminderen van (sub)klinisch relevante symptomen van angst die belemmerend zijn in het dagelijks functioneren en waarbij de inzet van interventies beschreven onder behandeldoel 1 en 2 onvoldoende blijken te zijn. Dit behandeldoel zal ook aan de orde zijn bij patiënten met een al premorbide aanwezige angststoornis, die mogelijk reactief op COPD is versterkt. De werkgroep maakt in de behandeling een onderscheid tussen:
A. niet-medicamenteuze behandeling
B. medicamenteuze behandeling
Deze behandelingen kunnen in combinatie met elkaar worden toegepast. Bespreek met de patiënt welke behandeling het beste past bij de wensen en voorkeuren. De werkgroep heeft hierbij de voorkeur om de niet-medicamenteuze interventies eerder in te zetten dan de medicamenteuze interventies.

Ad A. Niet-medicamenteuze behandeling

Gebaseerd op het uitgevoerde literatuuronderzoek is er bewijs dat psychologische interventies in het algemeen een klein maar significant effect hebben op angst bij mensen met COPD. De werkgroep is op basis van het literatuuronderzoek van mening dat cognitieve gedragstherapie en visuele imaginatie hierbij de voorkeur hebben. Voor deze interventies is een verwijzing naar een praktijkondersteuner huisarts geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ) of (medisch) psycholoog geïndiceerd, waarbij de ernst van de huidige psychische klachten en hulpverleningsgeschiedenis richtinggevend zijn voor de keuze voor een POH-GGZ of (medisch) psycholoog. Ook is de werkgroep van mening dat verwijzing naar een psychosomatisch fysiotherapeut, oefentherapeut of ergotherapeut overwogen kan worden.
Het literatuuronderzoek laat tevens zien dat longrevalidatie een significant effect heeft op angst in vergelijking met gewone zorg bij mensen met COPD. In de palliatieve fase kan er echter een moment komen dat longrevalidatie niet meer haalbaar blijkt te zijn. Als bewegingsangst op de voorgrond staat zou een alternatieve optie kunnen bestaan uit oefentherapie in een eerstelijnssetting onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut. De werkgroep is van mening dat deze behandelopties met de patiënt besproken dienen te worden om hier vervolgens samen een beslissing over te nemen.

Ad B. Medicamenteuze behandeling

Indien er sprake is van een angststoornis en een patiënt ernstig lijdt en in het dagelijks functioneren belemmerd wordt door angst en/of wanneer een ingezette behandeling onvoldoende effect heeft, is een psychiatrisch consult geïndiceerd, waarbij mogelijk ook medicamenteuze behandeling gestart kan worden. Hierbij dient opgemerkt te worden dat elke arts die bewust bekwaam is medicatie voor kan schrijven bij angst en naar een psychiater kan verwijzen als de ingezette behandeling geen effect heeft. Psychologen, verpleegkundigen en bewust onbekwame artsen kunnen verwijzen naar of overleggen met een psychiater als ze daar aanleiding voor zien of overleggen met een palliatief consulent.

Ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor effect op angstklachten bij COPD worden benzodiazepinen in de klinische praktijk voorgeschreven. In ‘medicamenteuze behandeling van dyspneu' wordt het gebruik van benzodiazepines aanbevolen als er sprake is van dyspneu en angst. Los van de aanwezigheid en ernst van dyspneu, is op basis van de klinische ervaring een plaats voor benzodiazepines bij de symptomatische behandeling van angst bij mensen met COPD. Het betreft dan vooral de patiënten die door de lichamelijke ziekte en de gevolgen hiervan op het functioneren en het toekomstperspectief angstig kunnen zijn. Het gebruik van benzodiazepines bij deze patiëntengroep is echter geassocieerd met een verhoogde kans op respiratoire bijwerkingen en overlijden [Ekström 2014, Le 2020]. Mede hierdoor speelt bij het indiceren van farmacotherapie bij de behandeling van een angststoornis ook levensverwachting een rol. Voor de behandeling van angststoornissen bij mensen met COPD en een levensverwachting langer dan 3 maanden hebben SSRI’s de voorkeur, conform de NHG-Standaard 'Angst' [NHG 2019]. Bij een levensverwachting van 3 maanden of minder kan, na zorgvuldige afweging van de mogelijke voordelen en risico’s, gekozen worden voor een benzodiazepine. Wanneer gekozen wordt voor de behandeling met een benzodiazepine wordt aanbevolen om te kiezen voor een kortwerkend benzodiazepine als slaapmedicatie. Om de patiënt zoveel mogelijk de eigen regie te laten houden kan een benzodiazepine zo nodig voorgeschreven worden, waarbij de patiënt zelf bepaalt wanneer hij het inneemt en hoe vaak. Sommige patiënten zijn er al bij gebaat om een tabletje bij zich te hebben voor het geval de angst toeslaat. Voor andere patiënten biedt zo nodig voorschrijven te weinig houvast en kan in samenspraak met de patiënt gekozen worden voor een vaste dosering, waarbij gezocht wordt naar de laagst mogelijke, maar toch effectieve dosering. Bij patiënten met slaapproblemen heeft het de voorkeur te beginnen met slaapmedicatie, omdat verbetering van de nachtrust een gunstig effect kan hebben op stemming en functioneren overdag. Mogelijke effecten van benzodiazepines op de ademhaling dienen gekend en besproken te worden.

De meest voorkomende bijwerkingen van benzodiazepines zijn valgevaar, slaperigheid, gewenning en afhankelijkheid, geheugenproblemen en vermindering van de cognitieve functies. Goede monitoring is dus van groot belang, vooral bij oudere en kwetsbare patiënten. In de terminale fase kan enige slaperigheid soms wenselijk zijn en zijn gewenning en verslaving zelden een contra-indicatie. Myasthenia gravis en onbehandeld Obstructief Slaap-Apneu Syndroom (OSAS) zijn contra-indicaties, ook in de palliatieve setting. Paradoxale reacties zoals agitatie en agressie kunnen optreden (<10%).
Klinisch relevante interacties kunnen ontstaan door CYP3A4-remmers of inductors of ten gevolge van versterking van de sedatieve werking door bijvoorbeeld opioïden, alcohol en/of andere middelen met sederende werking [Howard 2014].

Op basis van de review van Usmani [2011] kan geconcludeerd worden dat er geen plaats is voor doxepine (TCA) en buspiron (azapirones) bij de behandeling van angst bij mensen met COPD. Hoewel van de serotonerge TCA clomipramine geregistreerd is voor de behandeling van angststoornissen en imipramine als off-label indicatie in het farmacotherapeutisch kompas vermeld wordt, hebben SSRI’s de voorkeur vanwege het bijwerkingenprofiel. Buspirone wordt soms gebruikt als alternatief voor benzodiazepines, maar ook de klinische indruk is dat het effect beperkt is.

In een placebo-gecontroleerde studie met 22 mensen met COPD vond Usmani [2018] wel significante verbetering (p=0,007) bij de groep die behandeld werd met paroxetine 20 mg gedurende vier maanden.

In een recente meta-analyse naar de medicamenteuze behandeling van angststoornissen [Slee 2019] werd geconcludeerd dat benzodiazepines, paroxetine en quetiapine minder goed verdragen worden dan placebo, maar dat quetiapine wel een gunstig effect had op de angstklachten. Quetiapine is een atypisch antipsychoticum dat in Nederland wel geregistreerd is voor depressie maar niet voor angst. Gegevens bij mensen met COPD ontbreken. Escitalopram, sertraline, fluoxetine en de selectieve serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) duloxetine en venlafaxine en mirtazapine (tetracyclisch antidepressivum) bleken effectief en goed te verdragen. Mirtazapine is in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van angststoornissen en wordt off-label in lage dosering gegeven bij slaapstoornissen. Deze meta-analyse betreft niet mensen met COPD, dus waakzaamheid is geboden in verband met interacties met andere medicatie en mogelijke contra-indicaties op basis van somatisch lijden.

Samenvattend kunnen SSRI’s en SNRI’s geïndiceerd zijn voor de behandeling van angststoornissen bij mensen met COPD. Voor details wordt verwezen naar de Richtlijn ‘Angst’ [IKNL 2009].
Voor details over bijwerkingen in interacties wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Angst’ [NHG 2019] en de GGZ standaard ‘Angstklachten en angststoornissen’ [Akwa GGZ 2017].

Bij de keuze voor een niet-medicamenteuze of medicamenteuze behandeling van angst bij mensen met gevorderde COPD is de werkgroep van mening dat het van belang is om samen met de patiënt de behandelopties te bespreken en de voor- en nadelen van deze opties te benoemen, om vervolgens gezamenlijk te bepalen welke behandeling de voorkeur heeft. Bij de keuze voor een medicamenteuze behandeling is een proefbehandeling met medicatie ook een mogelijkheid.

Vernieuwde weergave Pallialine
Zoals u ziet heeft Pallialine een nieuw uiterlijk gekregen. Aan de inhoud van de richtlijnen is niets gewijzigd.