Bronchoscopische longvolumereductie (BLVR)

Uitgangsvraag

Is bronchoscopische longvolumereductie met eenrichtingsventielen geschikt voor de behandeling van dyspneu bij mensen met gevorderd COPD? 

Methode: consensus-based

Aanbeveling

• Overleg als longarts laagdrempelig met een centrum voor bronchoscopische longvolumereductie over eventuele doorverwijzing ter beoordeling van opties voor longvolumereductie bij mensen met gevorderd COPD, gekenmerkt door hyperinflatie en emfyseem. (2)

Inleiding

Bronchoscopische longvolumereductie (BLVR) met eenrichtingsventielen is in Nederland inmiddels standaardbehandeling voor geselecteerde patiënten met een zeer ernstig emfyseem. De behandeling heeft een “Level A” aanbeveling volgens de GOLD–COPD richtlijn [GOLD 2021] en is goedgekeurd door de US-FDA en UK-NICE.

Onderbouwing

Om deze uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

De werkgroep heeft literatuuronderzoek verricht naar het effect van bronchoscopische longvolumereductie (BLVR) met eenrichtingsventielen op dyspneu en kwaliteit van leven bij mensen met ernstig emfyseem.

De twee meest recente reviews/meta-analyses laten zien dat longvolumereductie een positief en klinisch relevant effect heeft op de longfunctie (FEV₁, FVC, RV), het inspanningsvermogen (gemeten met de 6-minuten wandeltest) en de kwaliteit van leven (gemeten met de Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)) [Van Geffen 2019, Hartman 2019]. De meta-analyse Hartman [2019] includeerde vier RCTs, die ook door Van Geffen [2019] werden geïncludeerd. De laatste meta-analyse includeerde daarnaast nog twee aanvullende RCTs, Van Geffen [2019] toonde aan dat BLVR met eenrichtingsventielen leidt tot een toename van de FEV₁ van 21,8% (95% BI 17,6-25,9%), een toename van de wandelafstand in 6 minuten van 49,0 meter (95% BI 31,9-66,1 meter) en een verbetering van de SGRQ totaalscore van 9,1 punten (95% BI 5,9-12,4 punten). De meest voorkomende complicaties waren het optreden van pneumothorax (1-25%) en longaanval (4-20%). Overlijden binnen 45 dagen of gedurende de gehele studieduur kwam niet significant vaker voor in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep (odds ratio 3,0, 95% BI 0,5-18,1 voor overlijden binnen 45 dagen en odds ratio 1.8, 95% BI 0.6-5.4 voor overlijden tijdens de gehele studieduur) [Van Geffen 2019].
Een recente post-hoc analyse van de grootste gerandomiseerde gecontroleerde multicenter studie [Criner 2018], welke ook is meegenomen in de meta-analyses van Hartman [2019] en Van Geffen [2019], heeft specifiek de ‘patient reported outcomes’ van BLVR met eenrichtingsventielen onderzocht [Dransfield 2020]. In deze studie werd in de actieve behandelarm (n=128) ten opzichte van de controle arm (reguliere zorg, n=62) 1 jaar na de interventie statistisch significante en klinisch relevante verschillen gevonden voor de mMRC dyspneu score (-0,8 punten), de Transition Dyspnea Index (TDI) score (4,3 punten), de Borg dyspneu score na de 6 minuten wandel test (-0,87 punten), het dyspneu domein uit de EXAcerbations of Chronic pulmonary disease Tool-PRO (EXACT-PRO) vragenlijst (-8,8 punten) en vraag 4 (“kortademigheid”) uit de COPD Assessment Test (CAT) vragenlijst (-0,6 punten).
Daarnaast is in een recente studie zowel de patiënttevredenheid over BLVR als de effecten van deze behandeling op concrete ‘patient reported outcomes’ onderzocht [Hartman 2021]. In deze studie werd gebruik gemaakt van een vragenlijst, waarbij voor en na de behandeling gevraagd werd hoe een specifiek persoonlijk doel was verbeterd. Voor activiteiten zoals bijvoorbeeld wandelen, douchen, lichte huishoudelijke taken, het doen van oefeningen en fietsen werden statistisch significante en klinisch relevante verbeteringen aangetoond, sterk correlerend met verbetering in bijvoorbeeld de SGRQ kwaliteit van leven vragenlijst. Over de behandeling was 43,3% zeer tevreden, 31,5% tevreden, 15,0% niet ontevreden/tevreden, 4,5% ontevreden en 6,4% zeer ontevreden. Over de vermindering van klachten was 23,1% zeer tevreden, 29,5% tevreden, 22,5% niet ontevreden/tevreden, 15,2% ontevreden en 9,7% zeer ontevreden [Hartman 2021, Hartman 2020].

De werkgroep stelt vast dat er een plaats is voor BLVR met eenrichtingsventielen bij de behandeling van geselecteerde patiënten met gevorderd COPD om dyspneu te verminderen en kwaliteit van leven te verbeteren. Een geselecteerde groep patiënten met niet-homogeen emfyseem, met bijkomende ernstige hyperinflatie en intacte fissuren kan succesvol behandeld worden [Klooster 2015], waarbij er ondersteunend bewijs is voor een gunstig effect op dyspneu en kwaliteit van leven (respons rates voor de eindpunten dyspneu en kwaliteit van leven 50-87%).

De werkgroep adviseert longartsen laagdrempelig te overleggen met een centrum voor BLVR over eventuele doorverwijzing ter beoordeling van indicatie voor longvolumereductie met eenrichtingsventielen bij mensen met gevorderd COPD, gekenmerkt door hyperinflatie en emfyseem [Van Dijk 2020]. Indien besloten wordt tot verwijzing, zal in het centrum voor BLVR een zorgvuldig besluitvormingsproces samen met de patiënt en naaste plaats vinden waarbij een afweging wordt gemaakt van de te verwachten effecten, kans op complicaties en de belasting van het voortraject en de behandeling.