Zuurstof

Uitgangsvraag

Is zuurstof geschikt voor de palliatieve behandeling van dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Chronische toediening van zuurstof bij mensen met COPD met een pO₂ >55 mm Hg (>7,3 kPa) ter verlichting van dyspneu en/of verbetering van kwaliteit van leven wordt niet aanbevolen bij mensen met een levensverwachting van langer dan enkele maanden. (2A)
• Geef een kortdurende behandeling met zuurstof ter verlichting van dyspneu bij mensen met COPD met dyspneu bij een longaanval, in afwachting van het effect van bronchusverwijders, corticosteroïden en/of antibiotica. Probeer de zuurstof na behandeling van de longaanval weer te staken op geleide van de klachten. (2D)
• Overweeg een proefbehandeling met zuurstof bij mensen met COPD met ernstige dyspneu in de laatste weken tot maanden van het leven, niet reagerend op opioïden en niet-medicamenteuze interventies. Beoordeel het effect na enkele dagen en continueer de behandeling bij een gebleken effect op de dyspneu tot aan het overlijden. (2D)

Inleiding

In deze module wordt het effect van zuurstof op dyspneu en kwaliteit van leven bij mensen met dyspneu en gevorderde COPD met een pO₂ >55 mm Hg (7,3 kPa) besproken.
Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen:

• chronische toediening van zuurstof
• toediening van zuurstof bij een longaanval
• toediening van zuurstof in de laatste weken van het leven

Zuurstof wordt ook gegeven bij mensen met COPD met ernstig hypoxemie in rust (pO₂ ≤55 mm Hg =7,3 kPa) om de overleving te verbeteren. Omdat chronische toediening van zuurstof bij deze patiënten met een ander doel wordt gegeven, blijft deze groep bij de literatuurbespreking buiten beschouwing.

Onderbouwing

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat is het effect van behandeling met zuurstof op dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?

De volledige zoekactie, in- en exclusiecriteria en de exclusietabel zijn beschreven in de bijlage 'zoekverantwoording'.

Literatuurbespreking

De literatuurzoektocht identificeerde twee relevante systematische reviews:

• In een Cochrane review zochten Ameer et al. naar gerandomiseerde studies die het effect bestudeerden van lange termijn ambulante behandeling met zuurstof bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust [Ameer 2014]. Ze includeerden vier studies (gepubliceerd tot november 2012) met een totaal van 331 patiënten.
• Ook Ekström et al. zochten in een Cochrane review naar gerandomiseerde studies die het effect van kort- of langdurende niet-invasieve zuurstofbehandeling bestudeerden bij patiënten met COPD met milde of geen hypoxie, die geen lange termijn behandeling met zuurstof kregen [Ekström 2016]. Ze includeerden 44 studies (gepubliceerd tot juli 2016) met een totaal van 1195 patiënten. Ook de 4 studies geïncludeerd door Ameer et al. werden in deze review meegenomen.

Kwaliteit van het bewijs

De reviews waren van goede kwaliteit. Er werd breed gezocht in meerdere databases en het reviewproces gebeurde door twee of meer onafhankelijke reviewers [Ameer 2014, Ekström 2016].

Effect op dyspneu

Ameer et al. vonden geen significant effect van lange termijn zuurstofbehandeling (in vergelijking met kamerlucht) op dyspneu tijdens inspanning bij mensen met COPD zonder hypoxie in rust (Borg-schaal tijdens 6-minuten looptest: gemiddeld verschil = -0,60; 95%BI -1,39 tot 0,19; Borg-schaal tijdens inspanningstest: gemiddeld verschil = -0,60; 95%BI -1,28 tot 0,08) [Ameer 2014]. Bij twee studies werd daarentegen wel een significant effect gevonden op dyspneu na inspanning, gemeten met de Borg-schaal (na 6-minuten looptest: 4,1 vs. 4,8; p=0,005; na 5-minuten looptest: gemiddeld verschil = -0,44; 95%BI -0,86 tot -0,02).
Bij vier studies dyspneu werd een significant effect met de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) dyspneu subschaal gevonden, zij het niet klinisch relevant (gemiddeld verschil = 0,28 (bij een minimaal belangrijk verschil van 0,5); 95%BI 0,10 tot 0,45).
Ekström et al. vonden in 32 studies een significant effect van behandeling met zuurstof op dyspneu tijdens inspanning of dagelijkse activiteiten bij mensen met COPD met milde of geen hypoxie (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,31; 95%BI ‑0,43 tot -0,20) [Ekström 2016]. Een SMD van -0,31 komt overeen met een verschil van 0,7 punten op een schaal van 0-10 (hierbij wordt een verschil van <1 als niet klinisch significant beschouwd). Wanneer zuurstof alleen kortdurend vlak voor inspanning gegeven werd, werd in vier studies geen significant effect gevonden (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,03; 95%BI ‑0,28 tot 0,22). Het effect bleef significant ongeacht of er wel (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = ‑0,28; 95%BI ‑0,39 tot -0,16) of niet (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,47; 95%BI ‑0,69 tot ‑0,24) dyspneu bij inspanning was. In twee studies werd geen effedagct van behandeling met zuurstof gevonden op dyspneu in het dagelijks leven (SMD -0,13, 95%BI -0,37-0,11).

Effect op kwaliteit van leven

Ameer et al. vonden in vier studies geen significant effect van lange termijn zuurstofbehandeling (in vergelijking met kamerlucht) op kwaliteit van leven gemeten met de CRQ mastery subschaal bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust (gemiddeld verschil = 0,13; 95%BI -0,06 tot 0,30) [Ameer 2014].
Ook Ekström et al. vonden in vijf studies geen significant effect van niet-invasieve zuurstofbehandeling op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD met milde of geen hypoxie (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = 0,12; 95%BI ‑0,04 tot 0,28) [Ekström 2016].

Effect op inspanningstolerantie

Ameer et al. vonden in geen van beide groepen significante veranderingen van de 6-minuten loopafstand bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust (gemiddeld verschil bij kamerlucht = 1,19; 95%BI 0,80 tot 1,77, p=0,38; zuurstof tijdens 6-minuten looptest: gemiddeld verschil bij zuurstof = 1,27; 95%BI 0,48 tot 3,39, p=0,63) [Ameer 2014].

Effect op fysiek functioneren

Er werden geen meta-analyses of gerandomiseerde studies geïncludeerd die het effect van zuurstof op fysiek functioneren evalueerden.

Chronisch gebruik van zuurstof

Alle beschreven studies zijn verricht bij mensen met COPD die niet voldoen aan de criteria voor chronische toediening van zuurstof (pO₂ <55 mm Hg (7,3 kPa)) om de overleving te verbeteren. Twee systematische reviews/meta-analyses laten zien dat er bij deze patiënten geen of geen klinisch relevante verschillen zijn tussen zuurstof en kamerlucht met betrekking tot het effect op dyspneu tijdens inspanning, na inspanning of in het dagelijks leven. Er zijn evenmin verschillen in effect gevonden van chronische toediening van zuurstof op kwaliteit van leven of inspanningstolerantie.
Daarbij moet worden aangetekend dat er met kamerlucht (dus in de controle-armen van de gerandomiseerde studies) ook afname van dyspneu optreedt [Swan 2019]. Blijkbaar leidt de luchtstroom (los van het zuurstofgehalte) al tot een effect. Toediening van zuurstof heeft dus effect op dyspneu, maar niet (alleen) door correctie van de eventueel aanwezige hypoxemie.
Mede gelet op de belasting, bijwerkingen en kosten wordt chronische toediening van zuurstof bij mensen met gevorderde COPD met een pO₂ >55 mm Hg (7,3 kPa) ter verlichting van dyspneu en/of ter verbetering van kwaliteit van leven bij een langere levensverwachting (meer dan enkele maanden) in het algemeen dan ook niet aanbevolen. Dit is conform de richtlijnen van de British Thoracic Society [Suntharalingam 2017] en van de Lung Foundation Australia samen met de Thoracic Society of Australia and New Zealand [Yang 2017]. In uitzonderingsgevallen kan bij ernstige dyspneu, niet reagerend op opioïden, een proefbehandeling met zuurstof worden gegeven, zeker bij de (uitzonderlijke) patiënt met een PaO₂ < 7.3 kPa (of een transcutane SO₂ <92%) in rust, die niet al in het kader van ziektegerichte behandeling zuurstoftherapie krijgt en waarbij er geen contra-indicatie is voor het gebruik van zuurstof. Het effect kan binnen enkele dagen worden beoordeeld [Davidson 2011]. Indien er een goed effect is op dyspneu, inspanningstolerantie en/of kwaliteit van leven kan de behandeling worden gecontinueerd [Ekström 2016, Ergan 2017].

Gebruik van zuurstof tijdens een longaanval

Er zijn geen studies gevonden over het effect van toediening van zuurstof tijdens een longaanval [Dobler 2019, Kopsaftis 2020]. De werkgroep is conform de aanbeveling van de GOLD [2018] van mening dat een kortdurende (proef)behandeling met zuurstof bij toegenomen dyspneu bij een longaanval kan worden gegeven om de dyspneu te verlichten, in afwachting van het effect van bronchusverwijders, corticosteroïden en/of antibiotica. Na behandeling van de longaanval wordt geprobeerd de zuurstof dan weer te staken op geleide van de klachten.

Gebruik van zuurstof in de laatste weken van het leven

Er is evenmin onderzoek verricht naar het effect van toediening van zuurstof bij mensen met COPD met ernstige dyspneu in de laatste weken tot maanden van het leven. De richtlijn van de British Thoracic Society adviseert een proefbehandeling met zuurstof bij mensen met een eindstadium van kanker of cardiorespiratoire aandoeningen als er sprake is van ernstige dyspneu, die niet reageert op adequate behandeling met opioïden en niet-medicamenteuze interventies en hypoxemie (gedefinieerd als een SO₂ in rust <92%) [Suntharalingam 2017]. De werkgroep is van mening dat bij ernstige dyspneu een proefbehandeling met zuurstof ook overwogen kan worden bij een SO₂ in rust ≥92%. De kans op effect is dan vermoedelijk wel lager. Het effect van een proefbehandeling kan binnen enkele dagen worden beoordeeld. Bij een goed effect op de dyspneu wordt de behandeling met zuurstof tot aan het overlijden voortgezet. Bij geen goed effect wordt de behandeling met zuurstof gestaakt.