Ademhalingsoefeningen
Uitgangsvraag
Zijn ademhalingsoefeningen geschikt voor de behandeling van dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?
Methode: evidence-based
Aanbeveling
- Verwijs mensen met gevorderde COPD naar:
- de fysiotherapeut voor ademhalingsoefeningen en eventueel inspiratoire spiertraining ter vermindering van dyspneu (1B);
- de logopedist (bij problemen met adem-stemkoppeling) (1D);
- de ergotherapeut voor ademhalingsoefeningen en adviezen over een juiste ademhalingsregulatie bij het uitvoeren van activiteiten en houdingsadviezen (1D).
Onderzoeksvraag
Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:
Wat is het effect van ademhalingsoefeningen op dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?
| Patiënten | Patiënten met gevorderde COPD |
| Interventie | Ademhalingsoefeningen |
| Comparator | Andere interventie, geen interventie |
| Outcome | Kritisch: dyspneu, kwaliteit van leven. Belangrijk: fysiek functioneren, inspanningstolerantie |
De volledige zoekactie, in- en exclusiecriteria en de exclusietabel zijn beschreven in de bijlage 'zoekverantwoording'.
Literatuurbespreking
De literatuurzoektocht identificeerde vier relevante systematische reviews:
- Beaumont et al. zochten naar studies die het effect evalueerden van inspiratoire spiertraining bij patiënten met stabiele COPD of met een COPD-longaanval [Beaumont 2018]. Ze includeerden 43 studies, waarvan 38 gerandomiseerde studies (gepubliceerd tot december 2017).
- Borge et al. deden een review van systematische reviews die het effect evalueerden van gecontroleerde ademhalingsoefeningen en respiratoire spiertraining bij patiënten met COPD [Borge 2014]. Ze includeerden 7 systematische reviews (gepubliceerd tot december 2013).
- Mayer et al. zochten naar (quasi-)gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van getuite lippen ademhaling (pursed lip breathing) bij patiënten met COPD [Mayer 2018]. Ze includeerden 8 studies (gepubliceerd tot mei 2016).
- Neves et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van expiratoire spiertraining al dan niet gecombineerd met inspiratoire spiertraining bij patiënten met COPD [Neves 2014]. Ze includeerden 5 studies (gepubliceerd tot februari 2013).
Aanvullend werden nog drie gerandomiseerde studies gevonden:
- Borge et al. randomiseerden 150 patiënten met matige tot ernstig COPD tussen begeleid diep ademen via een device (N=51), muziek luisteren (N=50) of stilzitten (N=49) [Borge 2015].
- Gu et al. randomiseerden 65 patiënten met stabiele, matige tot ernstig COPD tussen ademhalingsoefeningen met snelle diepe inademing en verlengde uitademing (N=22), diafragmatische ademhalingsoefeningen (N=23) of een controlegroep (N=20) [Gu 2018].
- Tan et al. randomiseerden 63 patiënten met matige tot ernstige dyspneu ten gevolge van longkanker, COPD of astma tussen mindful ademen (N=32) of standaardbehandeling (N=31) [Tan 2019]. Slechts 25,4% van de patiënten had COPD.
Kwaliteit van het bewijs
In de vier reviews vond een relatief uitgebreide zoektocht plaats in meerdere databases. Bij drie reviews gebeurde het reviewproces door twee of meer onafhankelijke reviewers. [Beaumont 2018, Mayer 2018, Neves 2014]. Alleen in de review van Borge et al. is het niet geheel duidelijk welke fases van het reviewproces door meerdere onafhankelijke reviewers gebeurden [Borge 2014]. In drie reviews waren de taalrestricties onduidelijk [Beaumont 2018, Borge 2014, Neves 2014]. Mayer et al. beperkten de inclusies tot Engelse, Spaanse en Portugese literatuur [Mayer 2018].
De drie gerandomiseerde studies hadden allen methodologische beperkingen. De gerandomiseerde studie [Gu 2018] had een hoog risico op bias. In de studies van Tan [2019] was de allocatiemethode onduidelijk en waren de patiënten niet geblindeerd. De studie van Borge [2015] voerde geen intention-to-treat analyse uit.
A. Inspiratoire spiertraining
Effect op dyspneu
Beaumont et al. vonden geen significant effect van inspiratoire spiertraining op dyspneu gemeten met de Borg-schaal (meta-analyse van 11 studies; gemiddeld verschil = -0,52; 95%BI -1,09 tot 0,05) [Beaumont 2018]. Borge et al. vonden een meta-analyse van 14 gerandomiseerde studies die wel een significant effect toonde van inspiratoire spiertraining op dyspneu gemeten met de Borg-schaal (effectgrootte = -0,45; 95%BI -0,66 tot -0,24) [Borge 2014].
Een meta-analyse van 5 studies die het effect van inspiratoire spiertraining op dyspneu met de Baseline-Transition Dyspnea Index (BDI/TDI) maten, toonde wel een significant effect (gemiddeld verschil = 2,30; 95%BI 1,67 tot 2,93) [Beaumont 2018]. Ook Borge et al. vonden een meta-analyse van 4 gerandomiseerde studies die een significant effect van inspiratoire spiertraining op dyspneu toonde gemeten met de BDI/TDI (effectgrootte = 1,58; 95%BI 0,86 tot 2,30) [Borge 2014].
Beaumont et al. vonden een klinisch relevante verbetering van dyspneu met inspiratoire spiertraining gemeten met de dyspneu subschaal van de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), maar de resultaten werden niet gerapporteerd [Beaumont 2018].
Gu et al. vonden een significant effect van inspiratoire spiertraining (snelle diepe inademing en verlengde uitademing) op dyspneu gemeten met de Modified Medical Research Council (mMRC) schaal in vergelijking met standaardbehandeling (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 0,86 vs. 0,00; p < 0,001) [Gu 2018].
Effect op kwaliteit van leven
Beaumont et al. vonden geen significant effect van inspiratoire spiertraining op kwaliteit van leven gemeten met de Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (meta-analyse van 6 studies; gemiddeld verschil = -2,40; 95%BI -4,89 tot 0,09) [Beaumont 2018]. Gu et al. vonden wel een significant effect van inspiratoire spiertraining (snelle diepe inademing en verlengde uitademing) op kwaliteit van leven gemeten met de SGRQ in vergelijking met standaardbehandeling (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 12,4 vs. 0,40; p < 0,001) [Gu 2018].
Beaumont et al. vonden eveneens geen significant effect van inspiratoire spiertraining op kwaliteit van leven gemeten met de CRQ (meta-analyse van 4 studies; gemiddelde verschil = 2,7; 95%BI -0,24 tot 5,64) [Beaumont 2018]. Borge et al. vonden een meta-analyse van 9 gerandomiseerde studies die wel een significant effect toonde van inspiratoire spiertraining op kwaliteit van leven gemeten met de CRQ (effectgrootte = 0,34; 95%BI 0,09 tot 0,60) [Borge 2014].
Effect op inspanningstolerantie
Beaumont et al. vonden een significant effect van inspiratoire spiertraining op de 6-minuten loopafstand (meta-analyse van 16 studies; gemiddeld verschil = 42,68; 95%BI 16,9 tot 68,47) [Beaumont 2018]. Ook Gu et al. vonden een significant effect van inspiratoire spiertraining (snelle diepe inademing en verlengde uitademing) op de 6-minuten loopafstand (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 51,77 vs. 1,65; p < 0,001) [Gu 2018].
B. Expiratoire spiertraining
Effect op dyspneu
Neves et al. vonden geen significant effect van expiratoire spiertraining op dyspneu (meta-analyse van 2 studies; gemiddeld verschil = 0,15; 95%BI -0,75 tot 1,08) [Neves 2014].
Effect op kwaliteit van leven
Er werden geen meta-analyses of gerandomiseerde studies geïncludeerd die het effect van expiratoire spiertraining op kwaliteit van leven evalueerden.
Effect op inspanningstolerantie
Neves et al. vonden geen significant effect van expiratoire spiertraining op de 6-minuten loopafstand (meta-analyse van 3 studies; gemiddeld verschil = 29,01; 95%BI -39,62 tot 97,65) [Neves 2014].
C. Combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining
Effect op dyspneu
Borge et al. vonden een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies die een significant effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op dyspneu toonde, gemeten met de BDI/TDI (gemiddeld verschil = 2,36; 95%BI 0,76 tot 3,96) [Borge 2014].
Effect op kwaliteit van leven
Er werden geen meta-analyses of gerandomiseerde studies geïncludeerd die het effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op kwaliteit van leven evalueerden.
Effect op inspanningstolerantie
Er werden geen meta-analyses of gerandomiseerde studies geïncludeerd die het effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op inspanningstolerantie evalueerden.
D. Getuite lippen ademhaling
Effect op dyspneu
Mayer et al. vonden geen significant effect van getuite lippen ademhaling op dyspneu, gemeten met een VAS-schaal (meta-analyse van 2 studies; gemiddeld verschil = -0,11; 95%BI -1,05 tot 0,83) of de Borg-schaal (meta-analyse van 5 studies; gemiddeld verschil = -0,15; 95%BI -0,45 tot 0,15) [Mayer 2018]. In de meta-analyse van de 5 studies die de Borg-schaal gebruikten werd wellicht een inputfout gemaakt, wat het resultaat minder betrouwbaar maakt.
Borge et al. vonden een meta-analyse van 2 gerandomiseerde studies die een significant effect van getuite lippen ademhaling op dyspneu toonde, gemeten met de Hiratsuka-schaal (gemiddeld verschil = -12,94; 95%BI -22,29 tot -3,60) [Borge 2014].
Effect op inspanningstolerantie
Mayer et al. vonden geen significant effect van getuite lippen ademhaling op de 6-minuten wandeltest (meta-analyse van 2 studies; gemiddeld verschil = 6,14; 95%BI -35,03 tot 47,30) of op de zuurstofsaturatie op het einde van een inspanning (meta-analyse van 2 studies; gemiddeld verschil = ‑0,44; 95%BI -0,43 tot 1,32) [Mayer 2018].
E. Diafragmatische ademhalingsoefeningen
Effect op dyspneu
Gu et al. vonden een significant effect van diafragmatische ademhalingsoefeningen op dyspneu, gemeten met de mMRC schaal in vergelijking met standaardbehandeling (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 0,86 vs. 0,00; p < 0,001) [Gu 2018].
Effect op kwaliteit van leven
Gu et al. vonden een significant effect van diafragmatische ademhalingsoefeningen op kwaliteit van leven, gemeten met de SGRQ in vergelijking met standaardbehandeling (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 12,52 vs. 0,40; p < 0,001) [Gu 2018].
Effect op inspanningstolerantie
Gu et al. vonden een significant effect van diafragmatische ademhalingsoefeningen op de 6-minuten loopafstand (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 49,04 vs. 1,65; p < 0,001) [Gu 2018].
F. Begeleid diep ademen
Effect op dyspneu
Borge et al. vonden na 4 weken een significant effect van begeleid diep ademen op dyspneu, gemeten met de Global Rating of Change (GRC) schaal in vergelijking met muziek en stilzitten (3,2 vs. 1,8 vs. 1,9; p=0,03) [Borge 2015]. Na 4 maanden persisteerde het significante verschil in vergelijking met muziek (2,8 vs. 1,5; p=0,04), maar niet met stilzitten (2,4; p > 0,05).
Effect op kwaliteit van leven
Borge et al. vonden na 4 weken en 4 maanden geen significant effect van begeleid diep ademen op kwaliteit van leven gemeten met de SGRQ-schaal in vergelijking met muziek en stilzitten (4 weken: 48,5 vs. 46 vs. 38,3; 4 maanden: 49,7 vs. 44,9 vs. 37,6) [Borge 2014].
Effect op inspanningstolerantie
Het effect van begeleid diep ademen op inspanningstolerantie is in de studie van Borge et al. niet onderzocht.
G. Mindful ademen
Effect op dyspneu
Tan et al. vonden na 5 weken een significant effect van mindful ademen op dyspneu in vergelijking met standaardbehandeling (Borg-schaal: mediaan verschil t.o.v. basiswaarde 0 vs. 0; p=0,034), maar dit effect persisteerde niet na 20 weken (mediaan verschil t.o.v. basiswaarde -1,00 vs. 0; p=0,076) [Tan 2019].
Effect op kwaliteit van leven
Het effect van mindful ademen op kwaliteit van leven is in de studie van Tan et al. niet onderzocht.
Effect op inspanningstolerantie
Het effect van mindful ademen op inspanningstolerantie is in de studie van Tan et al. niet onderzocht.
Inspiratoire spiertraining
| Laag tot zeer laag | Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat inspiratoire spiertraining een significant effect heeft op dyspneu bij patiënten met COPD, hoewel het effect wat verschilt naargelang het gebruikte meetinstrument. Het bewijs is gebaseerd op meerdere meta-analyses van gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Beaumont 2018, Borge 2014, Gu 2018] |
|---|---|
| Laag tot zeer laag | Het beschikbare bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit laat geen eensluidende conclusie toe over het effect van inspiratoire spiertraining op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD, aangezien het effect verschilt naargelang het gebruikte meetinstrument. [Beaumont 2018, Borge 2014, Gu 2018] |
| Laag tot zeer laag | Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat inspiratoire spiertraining een significant effect heeft op de 6-minuten loopafstand bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een recente gerandomiseerde studie en een meta-analyse van gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Beaumont 2018, Gu 2018] |
| - | Over het effect van inspiratoire spiertraining op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
Expiratoire spiertraining
| Laag | Er is bewijs van lage kwaliteit dat expiratoire spiertraining geen significant effect heeft op dyspneu bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 2 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Neves 2014] |
|---|---|
| - | Over het effect van expiratoire spiertraining op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
| Zeer laag | Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat expiratoire spiertraining geen significant effect heeft op de 6-minuten loopafstand bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Neves 2014] |
| - | Over het effect van expiratoire spiertraining op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
Combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining
| Geen GRADE | Er is bewijs dat de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining een significant effect heeft op dyspneu bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies, maar er zijn onvoldoende gegevens om de bewijskracht te bepalen. [Borge 2014] |
|---|---|
| - | Over het effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op kwaliteit van leven en inspanningstolerantie bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
| - | Over het effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
Getuite lippen ademhaling
| Zeer laag | Het beschikbare bewijs van zeer lage kwaliteit laat geen eensluidende conclusie toe over het effect van getuite lippen ademhaling op dyspneu bij patiënten met COPD, aangezien het effect verschilt naargelang het gebruikte meetinstrument. [Mayer 2018, Borge 2014] |
|---|---|
| - | Over het effect van getuite lippen ademhaling op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
| Matig | Er is bewijs van matige (zuurstofsaturatie einde inspanning) tot lage kwaliteit (6-minuten wandeltest), dat getuite lippen ademhaling geen significant effect heeft op de inspanningstolerantie bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op meta-analyses van respectievelijk 6 en 2 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie (6-minuten wandeltest). [Mayer 2018] |
| - | Over het effect van getuite lippen ademhaling op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
Diafragmatische ademhalingsoefeningen
| Laag | Er is bewijs van lage kwaliteit dat diafragmatische ademhalingsoefeningen een significant effect hebben op dyspneu bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Gu 2018] |
|---|---|
| Laag | Er is bewijs van lage kwaliteit dat diafragmatische ademhalingsoefeningen een significant effect hebben op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Beaumont 2018, Borge 2014, Gu 2018] |
| Laag | Er is bewijs van lage kwaliteit dat diafragmatische ademhalingsoefeningen een significant effect hebben op de 6-minuten loopafstand bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Gu 2018] |
| - | Over het effect van diafragmatische ademhalingsoefeningen op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
Begeleid diep ademen
| Laag | Er is bewijs van lage kwaliteit dat begeleid diep ademen een significant effect heeft op dyspneu in vergelijking met muziek bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Borge 2015] |
|---|---|
| Laag | Er is bewijs van lage kwaliteit dat begeleid diep ademen geen significant effect heeft op kwaliteit van leven in vergelijking met muziek of stilzitten bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Borge 2015] |
| - | Over het effect van begeleid diep ademen op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
Mindful ademen
| Zeer laag | Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat mindful ademen een tijdelijk significant effect heeft op dyspneu in vergelijking met standaardbehandeling bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen, een minderheid aan patiënten met COPD en onvoldoende precisie. [Tan 2019] |
|---|---|
| - | Over het effect van mindful ademen op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
| - | Over het effect van mindful ademen op fysiek fuctioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
De in deze module beschreven niet-medicamenteuze interventies bij COPD worden in het algemeen gegeven door fysiotherapeuten en soms door logopedisten (bij problemen met adem-stemkoppeling). In de hier beschreven literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen een zevental interventies (inspiratoire spiertraining, expiratoire spiertraining, gecombineerde in- en expiratoire spiertraining, getuite lippen ademhaling (pursed lip breathing), diafragmatische ademhalingsoefeningen, begeleid diep ademen en mindful ademen).
Gerandomiseerde studies suggereren enig effect van inspiratoire spiertraining, al dan niet in combinatie met expiratoire spiertraining, diafragmatische ademhalingsoefeningen, begeleid diep ademen en mindful ademen op dyspneu en in mindere mate ook op kwaliteit van leven en loopafstand. Het effect van getuite lippen ademhaling is onzeker.
In de praktijk zal een fysiotherapeut, die met ademhalingsoefeningen bij COPD bekend is, samen met de patiënt onderzoeken welke interventies voor de individuele patiënt het meest aangewezen zijn.
De KNGF-richtlijn 'COPD' geeft de volgende aanbevelingen ten aanzien van spiertraining en ademhalingsoefeningen [KNGF 2020]:
- Bied bij voorkeur ademspiertraining aan indien er sprake is van een verminderde ademspierfunctie en:
- er sprake is van dyspneu en ter doel gesteld is deze te verminderen en/of
- duur/interval training nagenoeg onmogelijk wordt vanwege ernstige dyspneu.
- Bied ademspiertraining enkel aan indien de patiënt voldoende gemotiveerd is om (na instructie) de ademspiertraining zelfstandig te volbrengen (en eventueel bereid is om de benodigde apparatuur aan te schaffen).
- Pas bij voorkeur ademhalingsinterventies toe bij mensen met COPD ter vermindering van dyspneu en verbetering van kwaliteit van leven en fysieke capaciteit.
- Overweeg het aanleren van getuite lippen ademhaling bij mensen met (inspanningsgebonden) dyspneu. Maak alle patiënten bewust van de toepassing, het effect van deze techniek (ook als ze deze al automatisch toepassen) en dat het toegepast kan worden bij (herstel na) inspanning.
- Leer de diafragma-ademhaling bij voorkeur niet aan bij mensen met COPD, met name bij mensen met hyperinflatie en/of teken van Hoover.
Op grond van de literatuur en de KNGF-richtlijn adviseert de werkgroep om mensen met gevorderde COPD ter behandeling van dyspneu te verwijzen naar de fysiotherapeut, zonder een voorkeur uit te spreken voor een specifieke interventie. Bij kortademigheid tijdens het spreken en/of eten kan de patient verwezen worden naar de logopedist. Patiënten kunnen worden verwezen naar de ergotherapeut voor een juiste ademhalingsregulatie bij het uitvoeren van activiteiten en houdingsadviezen.