Oorzakelijke en beïnvloedende factoren

Inzicht in de onderliggende oorzaken en beïnvloedende factoren is essentieel om gerichte interventies in te kunnen zetten om angst te verminderen.  

Oorzaken

Onderliggende oorzaken van angst kunnen globaal in drie types worden onderverdeeld: 

• Situationele angst, inclusief existentiële angst;
• Angst door somatische klachten of aandoeningen en/of een middel of medicatie;
• Angststoornissen.

Situationele angst

Dit betreft angst veroorzaakt door situaties zoals een ongeneeslijke ziekte. Situationele angst is vaak invoelbaar en begrijpelijk en wordt vaak als “normale angst” bestempeld. Ondanks dat deze angst normaal en invoelbaar kan zijn, dient dit de zorgverlener er niet van te weerhouden hier aandacht aan te besteden. Ook langdurige “normale angst” kan de kwaliteit van leven en sterven ernstig verstoren. Situationele angst wordt vaak versterkt door onrealistische gedachten over de ziekte, behandeling en wat er komen gaat. Denk bijvoorbeeld aan angst om te stikken wat maar zelden voorkomt, maar het gevoel of de gedachte dat dat zou kunnen is zeer beangstigend. Het is goed om te beseffen dat de naderende dood niet de meest frequente bron van angst betreft maar dat zorgen over komend lijden, zoals pijn, benauwdheid, misselijkheid en zorgen over afhankelijkheid en verlies van waardigheid vaak de onderliggende oorzaken van angst in de palliatieve fase zijn.   

In de palliatieve fase kunnen patiënten bedreigingen ervaren die te maken hebben met existentiële aspecten van het menselijk bestaan, zoals twijfels over de zin van het leven, schuld en spijt, fundamentele eenzaamheid, de angst te verdwijnen en het kwijtraken van de grip op ‘wie je bent’ [van Bruggen 2017]. Deze bedreigingen kunnen gevoelens van (existentiële) angst veroorzaken. Deze angst is verweven met de andere dimensies in de palliatieve fase, zoals terugtrekken uit sociale contacten. De reden hiertoe kan schaamte voor lichamelijke achteruitgang zijn, bijvoorbeeld bij riekende oncologische wonden of ernstige vermagering bij het anorexie/cachexiesyndroom. Dit kan leiden tot het gevoel van verlies van identiteit, bijvoorbeeld in de rol van (seksuele) partner, vader of moeder, omdat het niet meer lukt die rol zoals voorheen te vervullen door vermoeidheid, benauwdheid of pijn en toenemende afhankelijkheid. Het besef van de onvermijdelijkheid van de naderende dood terwijl alle dierbaren door zullen leven kan leiden tot gevoelens van fundamentele eenzaamheid die gepaard gaat met angst.   

Angst door somatische klachten of aandoeningen en/of een middel of medicatie

Verschillende somatische factoren kunnen angst veroorzaken [Traeger 2012, Roth 2007] en of onderhouden: 

• symptomen (m.n. pijn, dyspneu, vermoeidheid, slaapstoornissen, misselijkheid, hartkloppingen, pijn op de borst, koorts), die niet onder controle zijn; 
• electrolytstoornissen m.n. hypercalciëmie en hyponatriëmie; 
• endocriene stoornissen, m.n. hyperthyreoïdie en hypercortisolisme;
• hersentumoren of hersenmetastasen;
• delier;
• onttrekkingsverschijnselen (nicotine, alcohol, drugs);
• afbouwen, staken of aanpassen van medicatie: 
  • corticosteroïden;
  • opioïden; 
  • bronchodilatoren (theofylline, bèta-adrenerge agonisten (fenoterol, salbutamol, terbutaline));
  • stimulantia/antidepressiva (methylfenidaat, MAO-remmers, SSRI's);
  • benzodiazepinen (paradoxale reactie);
  • bètablokkers; 
  • androgenen; 
  • anti-Parkinsonmiddelen: methyldopa, levodopa en dopamineantagonisten: angst als gevolg van hallucinaties en/of akathisie (= bewegingsonrust). Ook de wearing-off (voelen dat de verbeteringen niet blijven aanhouden totdat de volgende dosis medicatie begint te werken) kan leiden tot angst. 
• middelen met extrapiramidale bijwerkingen (regiditeit en/of akathisie): metoclopramide, alizapride, haloperidol, prochlorperazine en levomepromazine.

Angststoornissen

Angststoornissen komen in de palliatieve fase veel minder voor dan angst als symptoom. Er bevindt zich echter een grijs gebied tussen angst en een angststoornis volgens de DSM-5 criteria (zie Prevalentie). Angststoornissen zijn veelal ontstaan voordat de diagnose van een ongeneeslijke ziekte is gesteld [Stiefel 1994]. Deze kunnen wel gereactiveerd worden door die ongeneeslijke ziekte, de behandeling en door aspecten van medische zorg zoals prikken en kleine ruimtes [Kangas 2005]. 

Beïnvloedende factoren

De volgende factoren kunnen angst in de palliatieve fase beïnvloeden: 

• Posttraumatische stressstoornis in de voorgeschiedenis, vermijdende coping strategie, sociale isolatie en dissociatieve symptomen kunnen angst versterken.
• De literatuur is niet eenduidig over leeftijd, geslacht en sociale steun als risicofactoren voor het optreden van angst. Toch lijkt het merendeel van de studies te ondersteunen dat vrouwen vaker angstig zijn dan mannen en jongere patiënten vaker angstig zijn dan ouderen [Salvo 2012; Hoffman 2017; Kim 2017; Mistakidou 2005]. Patiënten met gebrekkige sociale steun en patiënten met kinderen die van hen afhankelijk zijn lijken vaker angstig te zijn [Kolva 2011].  
• Symptoomlast is eveneens een belangrijke bijdragende factor voor het ervaren van angst. Ondanks dat de verschillende studies niet allemaal tot dezelfde conclusie komen, is er enig bewijs dat pijn, somberheid, vermoeidheid, benauwdheid, misselijkheid, sufheid en slaapproblemen het risico op angst significant vergroten [van den Brekel 2020, Salvo 2012, Kolva 2011, Kim 2017; Hofman 2017; Teunissen 2007; Mercadante 2017; Delgado-Guay 2011; Yennurajalingam 2008; Zweers 2018; Mystakidou 2005; Rowbottom 2017; Rhondali 2012; Gilbertsen-White 2011]. Vaak is er sprake van een wederkerige beïnvloeding zoals bij angst en benauwdheid. Benauwdheid geeft angst, maar kan ook optreden als uiting van angst. Inzicht in de totale symptoomlast in relatie tot angst is dus essentieel voor de juiste behandeling.
• Angst lijkt vaker voor te komen in de fase van symptoomgerichte palliatie dan in de ziektegerichte en de terminale fase [van den Brekel 2020]. Angst komt vaak voor bij patiënten met dementie. Dit beïnvloedt hun kwaliteit van leven in negatieve zin, zelfs na correctie voor depressie. Angst in de context van dementie kan zich anders uiten. Daardoor is het niet eenvoudig om angst betrouwbaar te identificeren en te kwantificeren. Bovendien kan het differentiëren tussen angst en depressie en/of dementie ook lastig zijn. Angst komt vaker voor bij patiënten met vasculaire, frontotemporale en Parkinson-dementie dan bij de ziekte van Alzheimer. Hoe sterker patiënten met dementie besef hebben van hun ziekte, hoe groter hun kans op angstklachten. Zie verder richtlijn probleemgedrag bij mensen met dementie, module Behandeling van angstig gedrag bij mensen met dementie.