Achtergrond

De richtlijn ‘Verminderde eetlust en gewichtsverlies in de palliatieve fase’ geeft adviezen over diagnostiek, voorlichting en behandeling van verminderde eetlust en gewichtsverlies bij patiënten in de palliatieve fase en de klachten die daar het gevolg van zijn. 
De focus van de zorg dient echter de mens met verminderde eetlust en gewichtsverlies te zijn en niet verminderde eetlust en gewichtsverlies op zichzelf. Dat impliceert het volgende voor de zorg:

• De zorgverlener heeft aandacht voor alle dimensies: niet alleen de lichamelijke dimensie, maar ook de psychische, sociale en spirituele/existentiële dimensies. Het hebben van een levensbedreigende ziekte met een beperkt levensperspectief heeft grote gevolgen op al deze gebieden. De zorgverlener heeft ook aandacht voor de naasten mede gezien de betekenis van eten in de sociale context.
  Zie voor alle aspecten van palliatieve zorg het ‘Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland’ en ‘Algemene principes van palliatieve zorg’.
• De zorgverlener beslist samen met de patiënt en de naasten welke diagnostiek en behandeling gewenst, haalbaar en zinvol zijn (gezamenlijke besluitvorming ofwel ‘shared decision making’/'samen beslissen’). Dat kan ook betekenen dat de patiënt besluit geen diagnostiek of behandeling te willen. Zie hiervoor de pagina gezamenlijke besluitvorming op Palliaweb.
• De zorgverlener anticipeert op problemen die zich in de toekomst kunnen voordoen en gaat in gesprek met de patiënt over diens wensen en voorkeuren en passende zorg in de toekomst, mits deze hier open voor staat. Zie hiervoor de richtlijn ‘Proactieve zorgplanning’.

Ondervoeding is een voedingstoestand waarbij een tekort aan energie, eiwit en/of andere voedingsstoffen bestaat [Cederholm 2017, Multidisciplinaire richtlijn ondervoeding 2019]. Dit kan leiden tot meetbare nadelige veranderingen van de lichaamssamenstelling en van het functioneren van de patiënt. Ondervoeding leidt ook tot slechtere resultaten van medische behandelingen en tot een hogere kans op bijwerkingen.

Er zijn twee soorten ondervoeding namelijk:

1. Ondervoeding ten gevolge van hongeren (‘starvation type’ ondervoeding)
   Daarbij krijgt de patiënt te weinig nutriënten, meestal door te weinig inname, soms door resorptiestoornissen of verhoogd verlies van nutriënten (zie Oorzaken).
2. Ondervoeding ten gevolge van inflammatie (‘cachexia-type' ondervoeding)

Cachexie is een multifactorieel metabool syndroom dat gekenmerkt wordt door [Evans 2008, Fearon 2011, Peixoto da Silva 2020]:

• gewichtsverlies, vaak in combinatie met anorexie (verminderde eetlust);
• inflammatie en metabole veranderingen;
• progressieve lichamelijke beperkingen (‘asthenie’);
• progressief verlies van spiermassa (sarcopenie) [Crux-Jentoft 2019] met of zonder verlies van vetmassa;
• aanwezigheid van een onderliggende ziekte;
• geen of onvolledige response op conventionele voedingsinterventies. 

Men spreekt hierbij wel van het anorexie-cachexiesyndroom [Dailey 2025, Peixoto da Silva 2020]. Het anorexie-cachexie syndroom wordt beschouwd als een gevolg van een chronisch ontstekingsproces (inflammatie), waarbij verhoogde productie van cytokines (zie verder) een belangrijke rol speelt, zowel bij maligne aandoeningen als bij andere levensbedreigende aandoeningen zoals COPD, hartfalen en nierfalen. Het anorexie-cachexiesyndroom treedt meestal op in de laatste weken tot maanden voor het overlijden en kan de voorbode van het sterven zijn.
Bij het anorexie-cachexie syndroom is er vaak ook sprake van andere symptomen van het maagdarmkanaal zoals smaakveranderingen (28-65%), voedselpassagestoornissen (14-25%), snelle verzadiging (62-95%), misselijkheid (44-57%), braken (27-32%) en obstipatie (35-58%) [Yavuszen 2009]. 
Bij pre-cachexie is het gewichtsverlies nog beperkt (< 5%), maar is er al wel sprake van anorexie en inflammatie. Bij refractaire cachexie is er sprake van ver voortgeschreden ziekte, een Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)) performance status van 3-4 en een levensverwachting van <3 maanden [Fearon 2011].
Pre-cachexie treedt meestal relatief vroeg op in het beloop van levensbedreigende ziektes, terwijl refractaire cachexie pas in de laatste periode voor het overlijden optreedt.

De verschillen tussen deze twee soorten ondervoeding staan weergegeven in tabel 1 - Verschillen tussen ondervoeding ten gevolge van hongeren en ondervoeding door inflammatie (cachexie) en in figuur 1 - Mechanismen die leiden tot anorexie, asthenie, sarcopenie en ondervoeding/cachexie in de palliatieve fase. Ze kunnen in combinatie met elkaar voorkomen, zeker bij voortschrijden van de ziekte. Doordat inflammatie directe invloed heeft op de eetlust, staat anorexie meer op de voorgrond bij ondervoeding door inflammatie dan bij ondervoeding door hongeren.

Tabel 1 - Verschillen tussen ondervoeding ten gevolge van hongeren en ondervoeding door inflammatie (cachexie)

Figuur 1. Mechanismen die leiden tot anorexie, asthenie, sarcopenie en ondervoeding/cachexie in de palliatieve fase

Ondervoeding kan ook optreden bij acute ziekte of zonder onderliggende ziekte. Deze vormen van ondervoeding blijven hier verder buiten beschouwing.

Afwijkende laboratoriumbevindingen, zoals een verhoogd C-reactive protein (CRP) >3 (milde inflammatie) of >10 (matige tot sterke inflammatie) mg/l, een laag serumalbumine (<30 g/l) en/of anemie passen bij cachexie, maar zijn niet specifiek (zie module Screening en diagnostiek) [Evans 2008].

Voor het bestaan van ondervoeding worden de GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrion)-criteria gebruikt [Cederholm 2019, Jensen 2019 en 2025, Multidisciplinaire richtlijn ondervoeding 2019].
Van ondervoeding is sprake als een patiënt voldoet aan ten minste één fenotypische (kenmerkende) factor (tabel 2 - Fenotypische factoren ondervoeding) EN ten minste één etiologische (oorzakelijke) factor (tabel 3 - Etiologische factoren ondervoeding). 

Tabel 2. Fenotypische factoren ondervoeding

Tabel 3. Etiologische factoren ondervoeding

De criteria voor ondervoeding zijn hetzelfde als de criteria voor cachexie.
Er kan bij ondervoeding sprake zijn van een normaal gewicht of zelfs overgewicht. Een patiënt met overgewicht die fors is afgevallen, maar nog steeds een te hoog gewicht heeft, kan toch ondervoed zijn.

Ondervoeding is geassocieerd met [Multidisciplinaire richtlijn ondervoeding 2019]:

• slechtere wondgenezing;
• grotere kans op decubitus;
• verminderde weerstand;
• slechtere functionele capaciteit;
• verhoogd gebruik van medicatie;
• verhoogd operatierisico;
• in geval van behandeling van kanker: lagere kans op response en meer kans op complicaties van systemische therapie en radiotherapie;
• langere opnameduur in het ziekenhuis;
• slechtere kwaliteit van leven;
• slechtere overleving.

Oorzaken van anorexie

Anorexie kan optreden als direct gevolg van de hiervoor genoemde metabole afwijkingen [Mariean 2023, Sato 2025, Tisdale 2009]. Inflammatie leidt hierbij tot een verminderde productie van eetlust stimulerende stoffen (zoals neuropeptide Y en ghreline) en/of een verhoogde productie van eetlust verminderende stoffen (zoals serotonine, leptine en melanocortine). Bij mannen kan een verhoogde productie van leptine samenhangen met hypogonadisme en verminderde productie van testosteron.
Anorexie kan ook het gevolg zijn van andere symptomen, die vaak voorkomen bij patiënten in de palliatieve fase, zoals pijn, dyspneu, vermoeidheid, depressie, verminderd reukvermogen, smaakveranderingen en/of klachten van het maagdarmkanaal [Tisdale 2009]. 
Anorexie bij ouderen (‘anorexia of ageing’) ontstaat ook door veranderingen in de neurohumorale aansturing van de eetlust in de hypothalamus, verminderde smaaksensatie en verminderd reukvermogen op oudere leeftijd [Pilgrim 2015, Sanford 2016]. Dit speelt vaak mede een rol bij oudere patiënten in de palliatieve fase.

Oorzaken van gewichtsverlies

Gewichtsverlies in de palliatieve fase kan optreden door een (combinatie van):
a) verminderde inname van nutriënten;
b) verminderde resorptie van nutriënten;
c) verhoogd verlies of verbruik van nutriënten;
d) inflammatie;
e) comorbiditeit (bijv. diabetes mellitus of hyperthyreoïdie) of multimorbiditeit.

Ad a) verminderde inname van nutriënten
Verminderde inname van nutriënten kan optreden als gevolg van [Arends 2021, Daley 2025, Del Fabbro 2011, Mattox 2017]:

• anorexie
• algemene symptomen:
  • vermoeidheid;
  • pijn;
  • kortademigheid (dyspneu);
  • depressie en/of angst.
• klachten van het spijsverteringskanaal:
  • mond: kaakklem (trismus) en andere kaakproblemen, slecht functionerend gebit of gebitsprothese, aversie tegen eten, veranderingen in smaak en reuk, droge mond (xerostomie), taai speeksel, hinderlijke slijmvorming, stomatitis;
  • keel en slokdarm: oesofagitis (infectieus (bijv. ten gevolge van Candida) of als gevolg van chemotherapie of radiotherapie), slikstoornissen (bijv. bij ALS, ziekte van Parkinson of na CVA), passagestoornissen door obstructie van keel of slokdarm;
  • maag: misselijkheid en braken, snelle verzadiging, obstructie van de maag of de maaguitgang;
  • buik- en darm: ascites, motiliteitsstoornissen van de darm bijv. ten gevolge van peritonitis carcinomatosa en/of ileus, obstipatie.
• cognitieve stoornissen (bijv. bij dementie);
• sociale factoren: verminderde zelfzorg en hulpbehoevendheid bij het eten, bereiden van het eten en boodschappen doen; eenzaamheid, niemand om samen te eten;
• existentiële factoren: verlies van doel en zin van het leven.

Sommige van bovengenoemde klachten (bijv. anorexie, stomatitis, slikklachten, misselijkheid, braken, obstipatie) kunnen ook optreden als gevolg van ziektegerichte behandeling of bijwerkingen van medicatie. 
Gastro-intestinale klachten als oorzaak van gewichtsverlies zijn vooral relevant voor patiënten met kanker, maar kunnen ook een rol spelen bij andere levensbedreigende aandoeningen.

Ad b) verminderde resorptie 
Verminderde resorptie wordt onder andere gezien bij diarree, short bowelsyndroom, peritonitis carcinomatosa, exocriene pancreasinsufficiëntie bij een pancreascarcinoom en bij hartfalen door verminderde resorptie van voedingsstoffen in de darm door verminderde doorbloeding en oedeem van de darmwand.

Ad c) verhoogd verlies of verbruik van nutriënten 
Verhoogd verlies of verbruik van nutriënten kan optreden als gevolg van:

• verhoogd verlies als gevolg van:
  • braken;
  • diarree;
  • fistels;
  • ascites;
  • ulcererende wonden.
• verhoogd verbruik als gevolg van:
  • koorts (paraneoplastisch of als gevolg van infectie).

Ad d) inflammatie
Bij inflammatie spelen productie (zowel door de tumor als door de patiënt) van cytokines en metabole en hormonale veranderingen een rol [Daley 2025, Evans 2008, Fearon 2012, Itoh 2013, Mariean 2023, Peixoto da Silva 2020, Sato 2025, Tisdale 2009]. 
Cytokines zijn intracellulaire eiwitten, die een belangrijke regulerende rol spelen bij inflammatie, bijv. bij infecties of chronische ziektes. Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α interleukine-1, interleukine-6 en interferon-gamma zijn cytokines die geassocieerd zijn met cachexie. Productie van cytokines leidt ook tot anorexie, sarcopenie en asthenie en speelt mogelijk ook een rol bij het optreden van snelle verzadiging als gevolg van een gastroparese, vermoeidheid en depressie. Verhoogde cytokineproductie kan ook aanleiding geven tot het ontstaan van cognitieve stoornissen, kwetsbaarheid en sarcopenie bij ouderen. 
Inflammatie gaat gepaard met verhoging van het CRP en een verlaging van het serumalbumine.
Inflammatie leidt tot veranderingen in het metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten (zie ook tabel 1 - Verschillen tussen ondervoeding ten gevolge van hongeren en ondervoeding door inflammatie (cachexie)). Als gevolg van de veranderingen in het koolhydraat- en vetmetabolisme worden eiwitten uit de spieren een belangrijke bron van energie. Metabole veranderingen kunnen gepaard gaan met een verhoogd basaalmetabolisme ('resting energy expenditure' (REE) = energieverbruik in rust). Hierdoor kan de behoefte aan energie toenemen. Ondanks een verhoogde REE kan het totale energieverbruik zijn afgenomen door verminderde fysieke activiteit van de patiënt.  
Inflammatie leidt ook tot hormonale veranderingen, bijv. insulineresistentie en verminderde productie van testosteron. 

Oorzaken van sarcopenie

Sarcopenie bij patiënten in de palliatieve fase treedt op doordat spierweefsel gebruikt wordt als bron van energie en door inflammatie/metabole veranderingen, hormonale veranderingen (met name verminderde testosteronproductie bij mannen) en verminderde fysieke activiteit. Soms is sarcopenie het directe gevolg van de onderliggende ziekte (bijv. bij ALS).

In principe zijn de hierboven beschreven mechanismen onafhankelijk van de onderliggende ziekte. Er zijn wel verschillen ten aanzien van cachexie bij verschillende aandoeningen. 

In de reviews over cachexie bij hartfalen komen een aantal relevante punten naar voren [Anker 2013; Freeman 2009; Fudim 2011; Von Haehling 2009; Lena 2019, Okoshi 2013, Thanapholsart 2023, Valentova 2022]:

• correlatie tussen cachexie en de functie van de rechterventrikel;
• verminderde resorptie van voedingsstoffen in de darm door verminderde doorbloeding en oedeem van de darmwand;
• katabole invloeden van activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, catecholamines en B-type natriuretisch hormoon (BNP);
• invloed van comorbiditeit (bijv. kanker, COPD of nierfalen), die mede een rol kan spelen bij het gewichtsverlies;
• mogelijke verergering van het hartfalen door de invloed van metabole veranderingen bij cachexie-anorexie syndroom op de hartfunctie.

Bij COPD is er een aantal factoren die gecorreleerd zijn met het optreden van cachexie [de Brandt 2022]:

• roken;
• gebruik van alcohol;
• hypoxie en hypercapnie;
• inactiviteit;
• frequente longaanvallen;
• comorbiditeit (bijv. hartfalen of kanker).

Sarcopenie heeft extra impact bij COPD, omdat dit leidt tot krachtsverlies van de ademhalingsspieren en daardoor verslechtering van de longfunctie.

Bij ALS (en ook bij andere neuromusculaire aandoeningen) is sarcopenie een uiting van de onderliggende ziekte en kan dus niet als criterium voor ondervoeding gebruikt worden [Barone 2023]. Door verlies van spiermassa kan (onafhankelijk van ondervoeding) een daling van het gewicht optreden. Het criterium van >5% gewichtsverlies is daardoor minder betrouwbaar.

Ondervoeding treedt vaak op bij ouderen, zeker als er sprake is van een kwetsbare gezondheid. Zie hiervoor ook de richtlijn Ondervoeding en sarcopenie bij ouderen met een kwetsbare gezondheid. Er is vaak sprake van multimorbiditeit en polyfarmacie. Verminderde eetlust en gewichtsverlies treden op door een samenspel van factoren, die ook op jongere leeftijd kunnen optreden, maar bij ouderen met een kwetsbare gezondheid wel (veel) vaker en in combinatie met elkaar worden gezien (zie figuur 2 - Factoren bij ouderen met een kwetsbare gezondheid die kunnen leiden tot anorexie en gewichtsverlies) [Sanford 2016]:

Figuur 2 - Factoren bij ouderen met een kwetsbare gezondheid die kunnen leiden tot anorexie en gewichtsverlies [Sanford 2016]

Ondervoeding wordt gezien bij 14-15% van de patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis; de prevalentie varieert van 2-38%, afhankelijk van het specialisme [Multidisciplinaire richtlijn ondervoeding 2019]. De prevalentie van ondervoeding in verzorgings- en verpleeghuizen varieert van 15-20%.

Anorexie komt voor bij 53% van de patiënten met een gevorderd stadium van kanker en gewichtsverlies bij 46% [Teunissen 2007]. 
De prevalentie van anorexie bij hartfalen in het laatste jaar voor het overlijden bedraagt 31%, Bij COPD komt anorexie in het laatste jaar voor overlijden voor bij 51% van de patiënten en in de laatste week voor het overlijden bij 64%. Gewichtsverlies komt voor bij 25-40% van de patiënten met COPD [Itoh 2013]. Anorexie treedt op bij 48% van de patiënten met nierfalen in het laatste jaar voor het overlijden [Janssen 2008]. 

Het anorexie-cachexiesyndroom komt voor bij 50-80% van de patiënten met een ver voortgeschreden stadium van kanker. Hoe vaak het optreedt is afhankelijk van het soort kanker. Het komt voor bij 60-90% van de patiënten met hoofd-halstumoren, pancreas-, long-, slokdarm- en maagcarcinoom, bij 60% van de patiënten met een longcarcinoom en bij 20-40% van de patiënten met een mammacarcinoom, sarcoom of hematologische maligniteit [Daley 2025, Mariean 2023, Soria Revas 2024]. Het komt voor bij 5-15% van de patiënten met een gevorderd stadium van COPD, hart- of nierfalen [Daley 2025].
Bij patiënten met kanker is het anorexie-cachexie-syndroom de directe doodsoorzaak in 20-30% van de gevallen [Mariean 2023].

Gewichtsverlies en ondervoeding bij patiënten in de palliatieve fase ontstaan door:

• Verminderde inname en resorptie en/of verhoogd verlies of verbruik van nutriënten als gevolg van ziekte- en behandelingsgerelateerde symptomen (‘hongeren’).
  Anorexie kan hierbij optreden als gevolg van symptomen die leiden tot vermindering van de eetlust. Sarcopenie treedt relatief laat op;

en/of

• Inflammatie met verhoogde productie van cytokines met als gevolg metabole en hormonale veranderingen. Deze veranderingen leiden tot anorexie en vroeg optreden van sarcopenie. Bij dit type ondervoeding is er sprake van cachexie: ziektegerelateerde ondervoeding met een ernstige inflammatie en metabole ontregeling met gevolgen voor onder andere de eetlust, het gewicht, de spiermassa, het energieverbruik en de lichamelijke conditie. Bij de combinatie van anorexie, cachexie, sarcopenie en verslechtering van de lichamelijke toestand wordt gesproken van het anorexie-cachexiesyndroom.

De mate waarin hongeren en inflammatie invloed hebben op de eetlust en het gewicht varieert per patiënt en per moment van de ziekte. In het algemeen geldt dat naarmate de ziekte voortschrijdt zowel hongeren als inflammatie toenemen, hetgeen leidt tot progressieve anorexie, zwakte en gewichtsverlies en uiteindelijk tot overlijden.