Voedingsinterventies

Onderzoeksvraag
Welke voedingsinterventies hebben effect op gewichtstoename of -behoud en kwaliteit van leven bij palliatieve patiënten met kanker, hartfalen, COPD of ALS?

Bij het literatuuronderzoek is primair uitgegaan van:

• bestaande richtlijnen:

1. Standards, options and recommendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive cancer of the Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (UNICANCER) [Bachmann 2003]
2. Clinical practice guidelines: home parenteral nutrition and cancer selection criteria for patients with advanced cancer [Mirhosseini 2005]
3. ESPEN guidelines on enteral nutrition; non-surgical oncology [Arends 2006]
4. ESPEN guidelines on enteral nutrition: cardiology and pulmonology [Anker 2006]
5. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: on cardiology and pulmonology [Anker 2009]
6. ESPEN guidelines on total parenteral nutrition; non-surgical oncology [Bozzetti 2009]
7. ASPEN. guidelines on nutritional support during adult anticancer treatment and hematopoietic cell transplantation [August 2009]
8. Clincal practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients [Radbruch 2010]
9. Richtlijn 'Ondervoeding bij patiënten met kanker, versie 1.0 [IKNL 2012]

• meta-analyses en [systematische] reviews [Anker 2006 en 2009; Baldwin 2012; Bozzetti 2013; Collins 2012 en 2013; Elia 2006; Ferreira 2012; Good 2008; Katzberg 2011; Langmore 2006; Miller 2009; Miján-de-la-Torre 2009; Muscaritoli 2012; Prevost 2012; Sandek 2009]. 

De afzonderlijke studies werden verkregen via kruisreferenties en een eigen literatuursearch.

Een groot deel van de richtlijnen; meta-analyses en reviews [Arends 2006; August 2009; Bachmann 2003; Baldwin 2012; Bozzetti 2009 en 2013; Elia 2006; IKNL 2012; Mirhosseini 2005; Muscaritoli 2012; Prevost 2012; Radbruch 2010] had betrekking op patiënten met kanker, waarbij drie richtlijnen [Bachman 2003; Mirhosseini 2005; Radbruch 2010] en twee reviews [Muscaritoli 2012; Prevost 2012] zich beperkten tot patiënten met kanker in de palliatieve fase.
De systematische review van Good had betrekking op patiënten in de palliatieve fase (ongeacht de diagnose) [Good 2008].
De overige richtlijnen; meta-analyses en reviews hadden betrekking op hartfalen [Anker 2006 en 2009; Miján-de-la-Torre 2009; Sandek 2009], COPD [Anker 2006 en 2009; Collins 2012 en 2013; Ferreira 2012] en ALS [Katzberg 2011; Langmore 2006; Miller 2009].

Effect van voedingsadviezen en gebruik van voedingssupplementen c.q. drinkvoeding

Kanker

Baldwin verrichtte een systematische review naar het effect van voedingsadviezen en/of gebruik van voedingssupplementen op gewicht, inname van energie, kwaliteit van leven en overleving bij patiënten met kanker [Baldwin 2012]. Er werden 13 gerandomiseerde studies gevonden, waarin 1414 patiënten waren opgenomen. In sommige studies werden meerdere interventies vergeleken met standaardzorg. In zes studies werden voedingsadviezen vergeleken met standaardzorg, in drie studies het gebruik van voedingssupplementen met standaardzorg en in zeven studies voedingsadviezen én zo nodig gebruik van voedingssupplementen met standaardzorg. Gewichtsverlies was een inclusiecriterium in slechts vier studies. Alle studies hadden betrekking op patiënten tijdens behandeling (chemotherapie, radiotherapie en/of operatie). Slechts twee gerandomiseerde studies hadden uitsluitend betrekking op patiënten met kanker in de palliatieve fase [Baldwin 2008/2011; Evans 1987], die behandeld werden met palliatieve chemotherapie. 
Indien alle studies werden gecombineerd, bleek (na correctie voor heterogeniteit van de studies) dat voedingsadviezen geen statistisch significant effect hadden op gewicht, inname van energie en overleving, maar wel op globale kwaliteit van leven, anorexie, kortademigheid en emotioneel functioneren. 
In de studie van Evans bij patiënten met colorectaal carcinoom of niet-kleincellig bronchuscarcinoom, die behandeld werden met palliatieve chemotherapie (waarvan 46% met > 5% gewichtsverlies) hadden voedingsadviezen geen invloed op response, bijwerkingen van chemotherapie of overleving. In vergelijking met de controlegroep die geen voedingsadviezen kreeg [Evans 1987]. In de studie van Baldwin bij patiënten met gastro-intestinale maligniteiten of longkanker en gewichtsverlies, die behandeld werden met palliatieve chemotherapie, was er geen significante invloed van voedingsadviezen op kwaliteit van leven en evenmin op gewicht [Baldwin 2008/2011].

De richtlijn van UNICANCER concludeert dat voedingsadviezen bijdragen aan de behandeling van symptomen die interfereren met de voeding en leiden tot een toename van de voedselinname bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, die actief behandeld worden (niveau B2, d.w.z. gebaseerd op consistente resultaten van niet-gerandomiseerde studies) [Bachmann 2003]. 

De richtlijn van de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) concludeert dat het aannemelijk is dat 'enteral nutrition' (voedingssupplementen of sondevoeding) het leven verlengt van een patiënt met een ongeneeslijke vorm van kanker die niet kan eten en een levensverwachting heeft van > 2-3 maanden [Arends 2006]. De richtlijn stelt ook dat voedingssupplementen als enige interventie niet effectief zijn indien metabole stoornissen op de voorgrond staan.

De richtlijn van de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) [August 2009] doet geen specifieke uitspraken over de rol van voedingsadviezen of voedingssupplementen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

De 'Clinical practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients' [Radbruch 2010] concludeert dat: 

• er enig bewijs is dat voedingsadviezen een positieve invloed hebben op de voedingstoestand en kwaliteit van leven van patiënten met kanker in de palliatieve fase die behandeld worden met antitumortherapie;
• er geen bewijs is dat voedingsadviezen bij refractaire cachexie invloed hebben op kwaliteit van leven en fysiek functioneren, maar evenmin dat er bewijs is dat voedingsadviezen geen invloed hebben. 

In de richtlijn geven de auteurs aan dat ze [ondanks het gebrek aan bewijsvoering] ervan overtuigd zijn dat voedingsadviezen kunnen bijdragen aan het begrip van patiënten en hun naasten over de rol van de voeding en de mogelijkheden en beperkingen ervan.

In de richtlijn 'Ondervoeding bij patiënten met kanker’ [IKNL 2012] werden m.b.t. de rol van voedingsadviezen in de palliatieve fase twee studies aangehaald [Lundholm 2004; Dobrila-Dintinjana 2012]. 
Lundholm et al voerden een studie uit bij een heterogene groep patiënten in een palliatieve setting met een verwachte levensduur van minstens zes maanden. Alle patiënten kregen oraal indomethacine (een NSAID, dat mogelijk invloed heeft op de metabole afwijkingen van het anorexie-cachexie syndroom) en op indicatie EPA [Lundholm 2004]. In de interventiegroep werd drinkvoeding geadviseerd als de inname op basis van de anamnese < 90% was van de berekende behoefte. Parenterale voeding werd geadviseerd indien de inname < 70-80% was van de berekende behoefte. De controlegroep kreeg gebruikelijke zorg. Bij de intention-to-treat analyse bleek een positieve energiebalans in de interventiegroep, maar kon verder geen verschil in gewichtsontwikkeling tussen interventie- en controlegroep worden aangetoond. 
Dobrila-Dintinjana vergeleek bij 628 patiënten, met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom, tijdens chemotherapie de eetlust en het gewicht voor én na invoering van een behandelschema waarbij patiënten zowel een proactief, individueel voedingsadvies, extra drinkvoeding als megestrolactetaat kregen [Dobrila-Dintinjana 2012]. Na invoering van het behandelschema rapporteerden patiënten na het voltooien van de chemotherapie minder verlies aan eetlust en hadden minder patiënten > 2 kg gewichtsverlies/maand. Het was onduidelijk of dit effect voornamelijk aan het voedingsadvies of voornamelijk aan de medicatie kon worden toegeschreven. 
De richtlijn concludeerde dat er onvoldoende onderzoek is verricht om conclusies te trekken over het effect van voorlichting en voedingsadviezen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

In de review van Elia werd geconcludeerd dat er geen onderzoeken waren die aantoonden dat het gebruik van voedingssupplementen zinvol was bij patiënten met kanker in de palliatieve fase [Elia 2006].

Prevost onderschrijft de conclusie van de richtlijn van UNICANCER [Bachmann 2003], dat voedingsadviezen bijdragen aan de behandeling van symptomen die interfereren met de voeding en leiden tot een toename van de voedselinname bij patiënten met kanker in de palliatieve fase en pleit voor het gebruik van voedingssupplementen bij onvoldoende inname van eiwit en energieën [Prevost 2012]. Hij geeft een aantal praktische adviezen en onderstreept het belang van consultatie van een diëtist om de voedingstoestand van de patiënt te evalueren en advies te geven om zorg te dragen voor voldoende voedselinname.

Het literatuuronderzoek laat derhalve zien dat er nauwelijks vergelijkend onderzoek is verricht naar de invloed van voedingsadviezen en het gebruik van voedingssupplementen op de voedingstoestand en kwaliteit van leven van patiënten met kanker in de palliatieve fase.

Hartfalen

Twee reviews [Sandek 2009; Miján-de-la-Torre] beschrijven het effect van voedingsinterventies bij patiënten met chronisch hartfalen waarbij zij zich richten op anti-inflammatoire effecten van bepaalde voedingsstoffen. Sandek concludeert dat er op dit moment te weinig bewijs is om suppletie van specifieke voedingsstoffen aan te bevelen maar dat suppletie van aminozuren veelbelovend lijkt. Miján-de-la-Torre speculeert dat de behandeling van cachexie bij chronisch hartfalen mogelijk een combinatie zal zijn van voeding, metabole, immunologische en hormonale strategieën. Studies hiernaar ontbreken tot op heden.

De ESPEN richtlijn [Anker 2006] beveelt, ondanks het feit dat er geen bewijs beschikbaar is van goed opgezette studies, enterale voeding (voedingssupplementen of sondevoeding) aan ter behandeling van cardiale cachexie. Verder concludeert de richtlijn dat er geen indicatie is voor enterale voeding ter preventie van cardiale cachexie en dat het door gebrek aan studies niet mogelijk is antwoord op de vraag te geven of enterale voeding invloed heeft op progressie, overleving of morbiditeit van chronisch hartfalen. 
Tot nu toe heeft slechts één klinische trial de invloed van enterale voeding op fysiek functioneren bij patiënten met vergevorderd hartfalen (NYHA klasse III/IV) onderzocht [Arutiunov 2003]. Enterale voeding gedurende 24 weken (n=34) versus geen enterale voeding (n=32) leidde tot een verbetering in de 6 minuten looptest (geen p-waarde vermeld). De vetvrije massa nam in de interventiegroep toe terwijl deze in de controlegroep afnam (p=0.03]. Omdat het artikel alleen in het Russisch is verschenen kon de wetenschappelijke betrouwbaarheid niet worden beoordeeld. Bovendien was niet duidelijk of het om gebruik van voedingssupplementen ging of om sondevoeding. Ten slotte concludeert de richtlijn dat er geen contra-indicaties zijn voor enterale voeding maar dat toediening van te veel vocht moet worden voorkomen.

COPD

Collins [2012] verrichtte een systematische review met meta-analyse waarin 13 RCT’s (n=439) bij stabiele COPD-patiënten werden geïncludeerd waarbij de invloed van voedingsadviezen (1 RCT), voedingssupplementen (11 RCT’s) of sondevoeding (1 RCT) op de voedingsinname, antropometrische maten en handknijpkracht werd vergeleken met een onbehandelde controlegroep. In de interventiegroepen werd een hogere eiwit- en energie-inname gezien dan in de controlegroep. De meta-analyse liet een positief effect zien van de voedingsinterventie op het lichaamsgewicht en handknijpkracht.

Collins [2013] verrichtte een tweede systematische review met meta-analyse waarin 12 RCT’s (n=448) bij stabiele COPD-patiënten werden geïncludeerd. Hierbij werden functionele uitkomstmaten vergeleken tussen de interventiegroepen (voedingsadviezen (1 RCT), voedingssupplementen (10 RCT’s) en sondevoeding (1 RCT)) en de controlegroep. De meta-analyse liet zien dat hoewel de longfunctie niet reageerde op de voedingsinterventie, zowel de inademspierkracht als de uitademspierkracht en de handknijpkracht significant verbeterde en geassocieerd waren met gewichtstoenames ≥ 2 kg. Hoewel meta-analyse niet mogelijk was lieten een aantal trials een significante verbetering zien van de kwaliteit van leven en de inspanningstolerantie als gevolg van de voedingsinterventie.

De Cochrane review van Ferreira [2012] beschrijft de invloed van voedingssupplementen op antropometrische maten, longfunctie, ademhalings- en perifere spierkracht, uithoudingsvermogen, functionele status en kwaliteit van leven. Er werden 17 gerandomiseerde klinische trials (n=632) geïncludeerd waarbij de patiënten minstens 2 weken voedingssupplementen kregen. De auteurs concludeerden dat er bewijs van middelmatige kwaliteit was dat voedingssupplementen gewichtsstijging bij patiënten met COPD teweegbrengt, met name bij patiënten die ondervoed zijn. Er werd tevens een significante verandering t.o.v. baseline gezien voor alle patiënten voor:

• de vetvrije massa/vetvrije massa index; 
• de vetmassa/vetmassa index; 
• de bovenarmspieromtrek (als maat voor de BM); 
• de 6 minuten looptest;
• een significante verbetering van de huidplooien (als maat voor de vetmassa).

Verder werd er bij ondervoede patiënten een significante verbetering gezien in de ademhalingsspierkracht en de overall ziektegerelateerde kwaliteit van leven.

De ESPEN richtlijn [Anker 2006] concludeert dat er beperkt bewijs is voor een gunstig effect van enterale voeding (voedingssupplementen of sondevoeding) bij patiënten met COPD, maar dat enterale voeding in combinatie met training en anabole farmacotherapie de potentie heeft om de voedingstoestand en de functionele status te verbeteren. Verschillende studies laten zien dat in een gecontroleerde klinische setting en in sommige poliklinische situaties gewichtstoename kan worden bereikt door verhoging van de energie-inname. Studies die het effect van voedingsinterventie als onderdeel van een longrevalidatieprogramma onderzochten, lieten in alle gevallen gewichtstoename zien [Creutzberg 200, Schols 1995; Slinde 2002; Steiner 2003]. Verder concluderen de auteurs van de richtlijn dat er onvoldoende gecontroleerde data beschikbaar zijn met betrekking tot het effect van enterale voeding op de progressie van vergevorderde COPD of op de overleving. In één studie was gewichtstoename (> 2 kg in 8 weken) geassocieerd met een betere overleving [Schols 1998]. Patiënten met stabiele COPD ondervinden geen extra voordeel van specifieke drinkvoeding laag in koolhydraten en hoog in vet in vergelijking met standaard, eiwitverrijkte of energierijke drinkvoeding. Negatieve effecten van drinkvoedingen met hoge hoeveelheden koolhydraten werden alleen gezien wanneer de in te nemen hoeveelheid ver boven de energiehoeveelheid van een gewone maaltijd lag [Brown 1985; Efthimiou 1992; Frankfort 1991; Vermeeren 2001]. Andere studies lieten juist een negatief effect zien van drinkvoeding met een hoge vetconcentratie op de maagontlediging in vergelijking met gewone drinkvoeding [Akrabawi 1996] of op postprandiale dyspneu in vergelijking met een drinkvoeding hoog in koolhydraten [Vermeeren 2001]. De studie van Broekhuizen liet na 8 weken een positief effect op gewichtstoename zien door kleine hoeveelheden koolhydraat- en eiwitverrijkte drinkvoeding in vergelijking met normale hoeveelheden drinkvoeding van dezelfde samenstelling [Broekhuizen 2005]. Gebaseerd op dit bewijs wordt bij stabiele COPD-patiënten aanbevolen om niet de hoeveelheid macronutriënten in de drinkvoeding aan te passen maar frequent kleine hoeveelheden drinkvoeding te geven om postprandiale dyspneu en snelle verzadiging te voorkomen. 

ALS

Er zijn geen studies gevonden die naar het effect van voedingsadviezen of het gebruik van voedingssupplementen bij patiënten met vergevorderde ALS hebben gekeken.

Effect van sondevoeding

Indien orale voeding niet mogelijk is of de voedingsbehoefte onvoldoende dekt, kan sondevoeding via een neussonde of een percutane katheter in maag (PEG), duodenum of jejunum (PEJ)) worden overwogen. Bij een goed functionerend maagdarmkanaal heeft sondevoeding altijd de voorkeur boven parenterale voeding. 

Algemeen

Good concludeerde in een systematische review over sondevoeding of parenterale voeding bij volwassen patiënten in de palliatieve fase dat er onvoldoende onderzoek is gedaan om tot onderbouwde aanbevelingen te komen [Good 2008]. In zijn review zijn studies opgenomen van Bozzetti [2002], Meier [2001], Orreval [2005] en Pironi [1997] en de systematische review van Langmore [2006]. Al deze studies worden in deze richtlijn besproken.

Kanker

De richtlijn van UNICANCER concludeert dat sondevoeding bij patiënten met hoofd-halskanker in de palliatieve fase de kwaliteit van leven verbetert (niveau C, d.w.z. gebaseerd op niet-vergelijkende studies van matige kwaliteit of inconsistente resultaten van gerandomiseerde studies) [Bachmann 2003].

De ESPEN richtlijn concludeert dat het aannemelijk is dat voedingssupplementen of sondevoeding het leven verlengt van een patiënt met een ongeneeslijke vorm van kanker die niet kan eten en een levensverwachting heeft van > 2-3 maanden [Arends 2006]. De richtlijn stelt ook dat sondevoeding als enige interventie niet effectief is als metabole stoornissen op de voorgrond staan.

In de ASPEN richtlijn [August 2009] werd slechts één studie beschreven waarbij sondevoeding werd vergeleken met gewone voeding bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Dat betrof een gerandomiseerde studie bij 70 patiënten met een vergevorderd stadium van gastro-enterologische tumoren waarbij sondevoeding werd vergeleken met standaardvoeding [Tandon 1984]. Er werd minder toxiciteit en een verhoogd responsepercentage gezien bij de patiënten die sondevoeding kregen, maar er werd geen statistische analyse vermeld. In de richtlijn werd geen specifieke uitspraak gedaan over de rol van sondevoeding in de palliatieve fase van kanker.

De Clinical practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients [Radbruch 2010] ondersteunt de conclusies van de ESPEN richtlijn en stelt dat sondevoeding gedeeltelijk effectief kan zijn bij geselecteerde patiëntengroepen, zonder daarbij te specificeren om welke groepen het gaat.

In de richtlijn 'Ondervoeding bij patiënten met kanker' [IKNL 2012] werden de bevindingen van bovengenoemde richtlijnen besproken. Daarnaast werd de studie van Pironi besproken [Pironi 1997]. In deze studie werden 6838 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker die opgenomen waren in een thuiszorgprogramma gescreend op indicaties voor sondevoeding of parenterale voeding aan de hand van drie criteria: hypofagie (< 50% van berekende benodigde intake), levensverwachting > 6 weken en wens van de patiënt/voldoende mantelzorg. Uiteindelijk startten 135 patiënten met sondevoeding en 29 met parenterale voeding. 93% van de patiënten met sondevoeding had een passagestoornis van slokdarm of maag en 58% van de patiënten met parenterale voeding had een ileus. De mediane overleving was 17 weken voor de patiënten met SV en 12 weken voor de patiënten met PV; 29% was overleden binnen 6 weken. De overleving was statistisch significant langer bij patiënten met hoofdhalscarcinomen en gastrointestinale tumoren en bij patiënten met een Karnofsky Performance status > 50%. Het lichaamsgewicht en de Karnofsy Performance status na 1 maand namen toe bij 43 resp. 13 patiënten en nam af bij 21 resp. 19 patiënten. De belasting van de voedingsinterventies werd door de stafleden van het team beoordeeld als gering bij 124 patiënten, matig bij 30 patiënten en groot bij 10 patiënten.
De werkgroep van de IKNL-richtlijn was van mening dat:

• sondevoeding de kwaliteit van leven handhaaft of verbetert en het leven kan verlengen bij patiënten in de laatste levensfase met een obstructie hoog in de tractus digestivus (slokdarm of maag) indien er sprake is van een Karnofsky Performance status van > 50% en een geschatte levensverwachting van minimaal 2-3 maanden (niveau 4: mening van de werkgroep).
• sondevoeding geen invloed heeft op kwaliteit van leven of overleving bij patiënten in de laatste levensfase (die niet (meer) actief worden behandeld) met ondervoeding als gevolg van metabole afwijkingen in het kader van het anorexie-cachexie syndroom (niveau 4: mening van de werkgroep).

In de review van Elia werd geconcludeerd dat er geen onderzoeken waren die aantoonden dat het gebruik van sondevoeding zinvol is bij patiënten met kanker in de palliatieve fase [Elia 2006].

Hartfalen

De ESPEN richtlijn [Anker 2006] concludeert dat, ondanks het feit dat er geen bewijs beschikbaar is van goed opgezette studies, enterale voeding (voedingssupplementen of sondevoeding) wordt aanbevolen om gewichtsverlies te stoppen of te verbeteren. In de aanbeveling wordt echter geen onderscheid gemaakt tussen het effect van voedingssupplementen en het effect van sondevoeding. Er worden in de richtlijn geen studies genoemd over het effect van het gebruik van sondevoeding bij chronisch hartfalen.

COPD

Er is één gerandomiseerde studie gepubliceerd waarbij het effect van kortdurende (16 dagen) sondevoeding op gewicht, spierkracht en longfunctie bij 10 patiënten met COPD werd vergeleken met het effect van placebo sondevoeding bij 6 patiënten [Whittaker 1990]. Er was significant meer gewichtstoename en verbetering van longfunctie bij de patiënten die sondevoeding kregen.

ALS

Langmore constateert in zijn systematische review dat er geen gerandomiseerde studies zijn verricht die sondevoeding vergelijken met orale voeding bij patiënten met ALS [Langmore 2006]. Op basis van prospectief en retrospectief onderzoek is het aannemelijk dat sondevoeding leidt tot verbetering van de kwaliteit van leven en de overleving bij deze patiëntengroep.

De Cochrane review [Katzberg 2011] beschrijft dat er geen RCT’s of quasi-RCT’s zijn gevonden bij patiënten met ALS die het effect van sondevoeding hebben onderzocht in vergelijking met een onbehandelde controlegroep. Er waren wel 3 prospectieve gecontroleerde studies (n=531) die hebben gekeken naar het effect van sondevoeding via een PEG-katheter op de overleving; twee waren positief, één was negatief. De studie van Mazzini [1995] liet zien dat de 31 patiënten die sondevoeding via een PEG-katheter kregen een gemiddelde overleving hadden van 38 maanden versus 30 maanden in de groep van 35 patiënten die sondevoeding weigerden (p < 0.03). Chio et al [2006] volgden prospectief 221 patiënten met ALS. De 169 patiënten zonder sondevoeding hadden een hazard ratio van 3,38 om dood te gaan (p=0.0006) ten opzichte van de 52 patiënten met sondevoeding. Murphy [2008] vond geen verschil tussen 57 patiënten die sondevoeding via een PEG kregen vs. 187 patiënten met orale voeding. Er waren 8 retrospectieve studies (n=3289) die hebben gekeken naar het effect van sondevoeding via een PEG-katheter op de overleving; twee waren positief [Czaplinski 2006; Chio 1999] en 6 negatief waarbij de auteurs aangaven dat de negatieve studies methodologische tekortkomingen hadden [Mitchell 2006; Desport 2000; Sorenson 2007; Strong 1999; Forbes 2004; Mitsumoto 2003]. Het effect van sondevoeding op gewicht of andere parameters voor de voedingstoestand is slechts onderzocht in twee gecontroleerde studies. De retrospectieve patiëntcontrole studie van Desport [2000] rapporteerde een gewichtstoename van 8% na sondevoeding m.b.v. een PEG-katheter en een significante toename van de body mass index (BMI) en de dikte van de triceps huidplooi t.o.v. de controlegroep die geen enterale voeding kreeg. De prospectieve studie van Mazzini [1995] vond dat de BMI met 0,5 toenam na sondevoeding via een PEG-katheter terwijl de BMI in de controlegroep zonder sondevoeding met 4,5 afnam in een periode van 12 maanden. Slechts twee gecontroleerde studies hebben naar het effect van PEG-plaatsing op kwaliteit van leven gekeken. Beide studies zagen geen verbetering van de kwaliteit van leven na PEG-plaatsing [Mazzini 1995; Mitsumoto 2003]. Er bestaat geen consensus over de beste timing voor het plaatsen van de PEG. Hoewel er summier bewijs is dat het plaatsen van de PEG risicovoller is bij patiënten met een geforceerde vitale capaciteit (FVC) lager dan 50%, is er ook bewijs dat een PEG-katheter veilig ingebracht kan worden bij patiënten met een lage FVC. 

De auteurs van de Practice Parameter [Miller 2009] van de American Academy of Neurology (AAN) hebben systematisch alle literatuur gereviewed van 1998 tot 2007 betreffende het vertragen van progressie van de ziekte, voeding en respiratoire ondersteuning bij patiënten met ALS. Negen studies (n=469) hebben gekeken naar het effect van sondevoeding via een PEG-katheter op het gewicht. In de 7 studies waarin de patiënten als hun eigen controle diende werd na start van de sondevoeding een stabilisatie van het gewicht gezien of een matige gewichtstoename over een periode van 2 tot 24 maanden. In de twee studies waarin de patiënten die een PEG-katheter weigerden als controlegroep fungeerden werd in de groep met sondevoeding via een PEG-katheter gewichtsstabilisatie gezien t.o.v. verder gewichtsverlies in de controlegroep (p=0.03). Er bestaan geen studies met ALS-specifieke indicaties voor PEG-plaatsing. Kasarskis [1999] laat wel zien dat de risico’s bij PEG-plaatsing stijgen wanneer de FVC beneden de 50% daalt. Negen studies hebben gekeken naar het verschil in overleving tussen patiënten met sondevoeding via een PEG-katheter (n=585) en zonder sondevoeding (n=1619). Vier van deze studies lieten een langere overleving zien in de groep met sondevoeding t.o.v. de controlegroep en één studie liet een langere overleving zien in de groep met PEG-katheter vs. de groep met een neusmaagsonde. Vier studies konden geen positief effect van sondevoeding op de overleving aantonen. De auteurs concluderen dat wanneer er voor een goede controlegroep wordt gekozen er een overlevingsvoordeel te zien is van de groep die behandeld wordt met sondevoeding via een PEG-katheter. Er zijn geen studies gedaan naar het effect van sondevoeding via een PEG-katheter op de kwaliteit van leven.

Gebaseerd op de bovenbeschreven literatuur worden de volgende aanbevelingen gegeven [Miller 2009]:

• Bij patiënten met ALS en verminderde voedingsinname moet sondevoeding via PEG-katheter worden overwogen om het gewicht te stabiliseren.
• Een PEG-katheter zou kunnen worden overwogen ter verlenging van de overleving.
• Er is te weinig bewijs voor specifieke timing voor PEG-plaatsing hoewel patiënten met slikstoornissen mogelijk minder risico lopen wanneer de FVC boven de 50% is. 
• Er is onvoldoende bewijs om een PEG-katheter aan te bevelen ter verbetering van de kwaliteit van leven.

Effect van parenterale voeding

Algemeen

Good concludeerde dat er onvoldoende onderzoek is gedaan om tot onderbouwde aanbevelingen voor parenterale voeding bij patiënten in de palliatieve fase te komen [Good 2010].

Kanker

In de palliatieve fase kan totale parenterale voeding (TPV) worden toegepast bij patiënten met kanker met een ileus; in het merendeel van de gevallen betreft het patiënten met een ovarium- of colorectaal carcinoom. De mediane overleving van deze patiënten bedraagt 1-3 maanden [Bozzetti 2013]. TPV bij patiënten met een conservatief behandelde ileus is alleen zinvol bij díe patiënten waarvan de verwachting is dat ze eerder zullen overlijden aan de gevolgen van het niet (voldoende) kunnen eten (waarbij vaak wordt uitgegaan van een termijn van 2-3 maanden) dan aan de directe gevolgen van de maligniteit [Bozzetti 2009 en 2013; Mirhosseini 2005]. De Karnofsky Performance status is een belangrijke prognostische factor [Bozzetti 2002; Cozzaglio 1997; Pasanisi 1997; Santarpia 2006]. 
Onderzoek naar de rol van TPV in deze situatie betreft uitsluitend retrospectieve of prospectieve niet-gerandomiseerde studies [Abu-Rustum 1997; Bozzetti 2002 en 2003; Brard 2006; Chermesh 2011; Cozagglio 1997; Duerksen 2004; Hoda 2005; King 1993; Madhok 2010; Mercadante 1995; Orreval 2005; 2009 en 2013; Pasanisi 2001; Philips 1997; Pironi 1997; Santarpia 2006; Weiss 1982]. Het betreft meestal studies bij kleine groepen met vermoedelijk een hoge mate van selectie van patiënten in een relatief goede algehele toestand. Complicaties betroffen met name infecties en trombose van de veneuze katheter. De mediane overleving in bovengenoemde studies varieerde van 45-152 dagen. Een klein, maar niet verwaarloosbaar, deel van de patiënten leefde langer dan 6 maanden. TPV wordt in deze situatie gegeven om de kwaliteit van leven te verbeteren en de overleving te verlengen. Twee retrospectieve studies suggereerden dat de kwaliteit van leven verbeterde na start van TPV [Cozagglio 1997; King 1993]. Bozzetti deed een propectieve studie bij 69 patiënten, waarbij kwaliteit van leven maandelijks gemeten werd met behulp van de Rotterdam Symptom checklist [Bozzetti 2002]. De kwaliteit van leven na 1 maand verbeterde bij 40%, 10% was stabiel en 50% verslechterde.

Parenterale voeding kan ook als aanvulling worden gegeven wanneer het niet lukt om met orale voeding voldoende voedingsstoffen en energieën binnen te krijgen [Lundholm 2004; Finocchiaro 2007; Orreval 2009 en 2013]. De indicatie voor parenterale voeding in deze situatie is omstreden. In Nederland wordt dit in de praktijk niet als een indicatie beschouwd.

De richtlijn van UNICANCER concludeert dat TPV de voedingstoestand en de kwaliteit van leven verbetert bij patiënten met een ileus of andere oorzaak van voedselintolerantie (niveau C, d.w.z. gebaseerd op niet-vergelijkende studies van matige kwaliteit of inconsistente resultaten van gerandomiseerde studies' [Bachmann 2003]. De richtlijn stelt dat TPV niet moet worden toegepast bij patiënten met een Karnofsky Performance status van < 50%.

De Clinical practice guidelines: home parenteral nutrition and cancer selection criteria for patients with advanced cancer' formuleert de volgende criteria voor totale parenterale voeding thuis [Mirhosseini 2005]:

• Situaties waarin enterale voeding niet mogelijk is en de verwachting is dat de patiënt eerder zal overlijden als gevolg van het niet (voldoende) kunnen eten dan als gevolg van progressie van de ziekte.
• geschatte levensverwachting van enkele maanden of langer;
• goede kwaliteit van leven; 
• functionele status, thuis- en gezinssituatie laten totale parenterale voeding thuis toe;
• mogelijkheden voor follow-up en monitoring.

De ESPEN richtlijn adviseert het gebruik van totale parenterale voeding bij patiënten met een ongeneeslijke vorm van kanker alleen als enterale voeding ontoereikend is en de geschatte levensverwachting langer is dan 2-3 maanden [Bozzetti 2009].

De ASPEN richtlijn geeft aan dat totale parenterale voeding alleen is aangewezen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase als de Karnofsy Performance status > 50% is [August 2009].

De 'Clincal practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients' van de European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) is zeer terughoudend m.b.t. totale parenterale voeding en geeft aan dat dit maar zelden geïndiceerd is, zonder daarbij criteria of voorwaarden te noemen [Radbruch 2010].

De richtlijn 'Ondervoeding bij patiënten met kanker, versie 1.0' [IKNL 2012] adviseert totale parenterale voeding alleen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase met een ileus als er sprake is van een Karnofsy Performance status van > 50% en een geschatte levensverwachting van > 2-3 maanden.

Hartfalen

De ESPEN richtlijn [Anker 2009]; beveelt, ondanks het feit dat er geen bewijs beschikbaar is van goed opgezette studies, parenterale voeding aan om gewichtsverlies te stoppen of te verbeteren bij patiënten met gevorderd chronisch hartfalen met malabsorptie. Er is geen indicatie voor parenterale voeding in het voorkomen van cardiale cachexie. Door gebrek aan studies is het niet mogelijk om antwoord op de vraag te geven of parenterale voeding invloed heeft op progressie van chronisch hartfalen, overleving en morbiditeit.

COPD

De ESPEN richtlijn [Anker 2009] concludeert dat er geen bewijs is dat de functie van het maagdarmkanaal bij patiënten met COPD verstoord zou zijn. Om die reden heeft enterale voeding altijd de voorkeur boven parenterale voeding wanneer patiënten met COPD voedingsinterventies nodig hebben. Er is beperkt bewijs dat parenterale voeding een positief effect zou hebben bij patiënten met vergevorderde COPD die enterale voeding niet verdragen. Kleine studies suggereren dat parenterale voeding in combinatie met training en anabole medicatie de potentie heeft om de voedingstoestand en functionele capaciteit te verbeteren. Suchner liet bij zes ernstig ondervoede patiënten met COPD zien dat parenterale voeding in combinatie met groeihormoon de stikstofbalans verbeterde [Suchner 1990]. Aguilaniu liet bij 8 patiënten met COPD zien dat parenterale voeding hoog in kcal en vet de stikstofbalans verbeterde [Aguilaniu 1992]. Deze studies zijn echter te klein om conclusies aan te verbinden. 
Verder concluderen de auteurs dat er geen gecontroleerde data beschikbaar zijn met betrekking tot het effect van parenterale voeding op de progressie van vergevorderde COPD of op de overleving. Parenterale voeding gebaseerd op glucose verhoogt de arteriële CO2-concentratie wat schadelijk kan zijn voor patiënten met COPD. Daarom wordt aanbevolen als energiebron in de parenterale voeding voornamelijk vet te gebruiken. Er is onvoldoende bewijs om specifieke vetsubstraten aan te bevelen.

Onderzoeksvraag
Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt: 

Wat is het effect van voedingsinterventies (voedingsadviezen, drinkvoeding, sondevoeding, parenterale voeding) op gewichtsverlies en kwaliteit van leven bij patiënten met gevorderde kanker, hartfalen, COPD en ALS?

PICO

Zoeken en selecteren van studies
Op 10 april 2025 is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur gepubliceerd vanaf 2012. Deze zoekactie leverde na ontdubbelen en verwijderen van referenties in een andere taal dan Engels of Nederlands 5936 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage 6. 
Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria: 

• Populatie en interventies zoals gedefinieerd in de PICO; 
• Studietype: systematische reviews, meta-analyses of RCT’s; 
• Taal: Engels, Nederlands.

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 208 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Aanvullend werd van 15 potentieel relevante artikelen uit de referentielijsten van deze 208 referenties het volledige artikel opgevraagd. Uiteindelijk bleven 43 systematische reviews [AHRQ 2023, Baguley 2019, Baguley 2025, Baldwin 2012, Baldwin 2021, Balstad 2014, Bianchi 2020, Blackwood 2020, Braha 2022, CADTH 2014, Chow 2016, Cintoni 2023, Constantina 2025, Cotogni 2023, Dewar 2018, Emanuel 2022, Essat 2020, Furulund 2021, Gliwska 2021, Habaybeh 2021, Hamaker 2021, Kasvis 2021, Keogh 2021, Kiss 2014, Lee 2016, Leis 2023, Makitie 2022, Mannino 2025, McLuskie 2025, Mohamad 2015, Ong 2021, Parsons 2023, Payne 2013, Rinninella 2019, Rinninella 2020, Rozga 2025, Sa-Nguansai 2024, Sulistyo 2023, van der Schueren 2018, Vear 2023, Vella 2024, Zhang 2018, Zhang 2020] en 16 RCT’s [Bouleuc 2020, Cereda 2019, Chewaskulyong 2024, Conway 2024, Dorst 2013, Gurgun 2013, Ishiki 2015, Kapoor 2017, Kim 2019, Ludolph 2020, Mogelberg 2022, Obling 2019, Oh 2014, Sukaraphat 2016, van der Werf 2020, Wang 2022] over. In bijlage 6 is een volledig overzicht opgenomen van de artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen. 
Voor de verdere bespreking van de literatuur werd beslist om de systematische reviews enkel te beschouwen als bron van gerandomiseerde studies, en ze dus niet in detail te analyseren en bespreken. 

Resultaten 

Beschrijving van de studies
Het literatuuronderzoek identificeerde 16 gerandomiseerde studies gepubliceerd sinds 2012. 
Tien gerandomiseerde studies rapporteerden het effect van voedingsinterventies bij patiënten met gevorderde kanker: 

• Bouleuc et al. randomiseerden 148 patiënten met gevorderde kanker en malnutritie naar parenterale voeding via een centrale lijn (30-35 kcal/kg/dag) of orale voeding (minimum 1000 kcal/dag gedurende 5 dagen) [Bouleuc 2020]. Meer dan 85% van de patiënten was vermagerd tijdens de maand voorafgaand aan de inclusie. De gemiddelde BMI bedroeg 20.58 kg/m² bij inclusie. Het effect op het gewicht, eetlust (subdomein ‘verlies van eetlust’ van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire - Core 15 Palliative Care, EORTC QLQ-C15-PAL), bijwerkingen, kwaliteit van leven (gemeten met het EORTC QLQ-C15-PAL instrument), performance status en overleving werd gerapporteerd. 
• Obling et al. randomiseerden 47 patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde gastro-intestinale kanker en een risico op ondervoeding naar voedingsadvies met of zonder parenterale voeding (25-35% van de dagelijkse voedingsnood) thuis 2-4 dagen per week gedurende 24 weken [Obling 2019]. Meer dan 80% had een gewichtsverlies van minstens 5% bij inclusie. De mediane BMI bedroeg 21.3 kg/m2 bij inclusie. Het effect op BMI, energie inname, vetvrije massa, vetvrije massa index, kwaliteit van leven (gemeten met het EORTC QLQ-C15-PAL instrument) en overleving werd gerapporteerd. 
• Oh et al. randomiseerden 31 patiënten met gevorderde kanker en een onvermogen om te voeden via een enterale route naar parenterale voeding of intraveneus vocht (maximum 30 ml/kg/dag) [Oh 2014]. De mediane BMI bedroeg 21.1 vs. 23.2 kg/m² bij inclusie. Enkel het effect op energie inname en overleving werd gerapporteerd. 
• Cereda et al. randomiseerden 166 patiënten met gevorderde kanker en malnutritie naar voedingsadvies met of zonder toevoeging van wei-eiwit isolaat [Cereda 2019]. Meer dan 80% had stadium IV kanker. Het gemiddelde gewichtsverlies tijdens de 6 maanden voorafgaand aan inclusie bedroeg 13.5 kg. De gemiddelde BMI bedroeg 22.3 vs. 22.0 kg/m² bij inclusie. Het effect op het gewicht, bijwerkingen, energie inname, vetvrije massa index, en kwaliteit van leven (gemeten met het EORTC QLQ-C30 instrument) werd gerapporteerd. 
• Ishiki et al. randomiseerden 27 patiënten met terminale kanker naar een vloeibaar enteraal voedingssupplement (Ensure Liquid®), een aminozuurhoudende gelei (Inner Power®), of beiden [Ishiki 2015]. Het effect op eetlust (subdomein ‘verlies van eetlust’ van het EORTC QLQ-C15-PAL instrument), bijwerkingen, kwaliteit van leven (gemeten met het EORTC QLQ-C15-PAL instrument) en overleving werd gerapporteerd. 
• Kapoor et al. randomiseerden 63 cachectische vrouwen met kanker in de palliatieve fase en >5% gewichtsverlies naar voedingsadvies met of zonder toevoeging van een voedingssupplement (IAtta: 100 gram per dag; 400 kcal, 16 gram vetten, 40 gram koolhydraten, 26 gram eiwitten) gedurende 6 maanden [Kapoor 2017]. Het effect op gewicht, eetlust (subdomein ‘verlies van eetlust’ van het EORTC QLQ-C30 instrument), energie inname en kwaliteit van leven (gemeten met het EORTC QLQ-C30 instrument) werd gerapporteerd. 
• Kim et al randomiseerden 58 patiënten met progressieve (gemetastaseerde) pancreas- of galwegkanker die chemotherapie ondergingen naar wel of geen oraal voedingssupplement (Medifood Miniwell: 2 x 150 ml per dag; 400 kcal, 12 gram vetten, 58 gram koolhydraten, 18 gram eiwitten) gedurende 8 weken [Kim 2019]. Meer dan 60% had stadium IV kanker, meer dan 75% onderging palliatieve chemotherapie. De gemiddelde BMI bedroeg 22.9 vs. 23.5 kg/m² bij inclusie. Het effect op het gewicht, eetlust (subdomein ‘verlies van eetlust’ van het EORTC QLQ-C30 instrument), energie inname, vetvrije massa en kwaliteit van leven (gemeten met het EORTC QLQ-C30 instrument) werd gerapporteerd. 
• Chewaskulyong et al. randomiseerden 80 patiënten met longkanker die definitieve behandeling ondergingen naar voedingsadvies of routinezorg [Chewaskulyong 2024]. Meer dan 70% had stadium IV kanker; 45% onderging palliatieve chemotherapie of ondersteunende zorg. 27.5% had minstens 5% gewichtsverlies gedurende de maand voorafgaand aan de inclusie. Het effect op het gewicht, BMI, voedingsscore, energie inname, kwaliteit van leven (gemeten met het Thai Modified Functional Living Index Cancer Questionnaire version 2 instrument) en overleving werd gerapporteerd. 
• Sukaraphat et al. includeerden 50 patiënten met gevorderde kanker en anorexie die eerstelijns chemotherapie ondergingen naar voedingsadvies of standaardzorg [Sukaraphat 2016]. Meer dan 90% had stadium IV kanker. 52% had minstens 10% gewichtsverlies gedurende de 6 maanden voorafgaand aan inclusie. Het effect op het gewicht, BMI, voedingsscore, energie inname en kwaliteit van leven (gemeten met het T-FLIC 2 instrument) werd gerapporteerd. 
• van der Werf et al. randomiseerden 107 patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker die eerstelijns chemotherapie ondergingen naar voedingsadvies of gewone zorg [van der Werf 2020]. 40% had een gewichtsverlies van meer dan 5% gedurende de 6 maanden voorafgaand aan inclusie. De gemiddelde BMI bedroeg 25.6 vs. 25.7 kg/m² bij inclusie. Het effect op het gewicht, eetlust (subdomein ‘verlies van eetlust’ van het EORTC QLQ-C30 instrument), bijwerkingen, energie inname, kwaliteit van leven (gemeten met het EORTC QLQ-C30 instrument) en overleving werd gerapporteerd. 

Drie gerandomiseerde studies rapporteerden het effect van voedingsinterventies bij patiënten met gevorderd COPD: 

• Conway et al. randomiseerden 40 patiënten met stabiele COPD en malnutritie naar geïndividualiseerd voedingsadvies aangevuld met orale voedingssupplementen (Sustagen®, 2x per dag in 200 ml volle melk: dagelijks 714 kcal, 40.6 gram eiwitten) gedurende 12 weken of standaardzorg (geïndividualiseerd voedingsadvies met aanbeveling om Sustagen® te gebruiken) [Conway 2024]. 15% had matige COPD, 39% ernstige COPD en 45% zeer ernstige COPD. De gemiddelde BMI bij inclusie bedroeg 18.7 vs. 17.7 kg/m². Het effect op gewicht, energie inname en kwaliteit van leven werd gerapporteerd, maar enkel voor gewicht werd een statistische vergelijking gerapporteerd. 
• Gurgun et al. randomiseerden 46 patiënten met ernstige tot zeer ernstige COPD en ondervoeding naar pulmonaire revalidatie met (N=15) of zonder (N=15) voedingsadvies en drinkvoeding (3 x 250 ml per dag: 30% vetten, 53.3% koolhydraten en 16.7% eiwitten) gedurende 8 weken of naar gewone zorg (N=16) [Gurgun 2013]. De gemiddelde BMI bij inclusie bedroeg 17.8 vs. 20.0 vs. 19.1 kg/m². Het effect op gewicht, BMI, vetvrije massa index en kwaliteit van leven (gemeten met de St. George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ) werd gerapporteerd, maar enkel voor gewicht en BMI werd een statistische vergelijking gerapporteerd. 
• Mogelberg et al. randomiseerden 13 patiënten met ernstige COPD (stadium III-IV) en een risico op ondervoeding naar pulmonaire revalidatie met (N=7) of zonder (N=6) voedingsadvies (gericht op een verhoogde inname van eiwitten) en een oraal voedingssupplement (Atpro 200: 1570 kJ en 92 gram eiwitten per 100 gram) gedurende 12 weken [Mogelberg 2022]. De gemiddelde BMI bij inclusie bedroeg 22.2 vs. 21.0 vs. 19.1 kg/m². Enkel het effect op energie inname en vetvrije massa werd gerapporteerd. 

Drie gerandomiseerde studies rapporteerden het effect van voedingsinterventies bij patiënten met ALS: 

• Dorst et al. randomiseerden 26 patiënten met ALS en gewichtsverlies (gemiddeld 4.1 kg gedurende 6 maanden voorafgaand aan de inclusie) naar een hoogcalorisch voedingssupplement met een hoog vetgehalte (35% vetten, 50% koolhydraten, 15% eiwitten) of een hoogcalorisch voedingssupplement met een hoog koolhydraatgehalte (0% vet, 89% koolhydraten, 11% eiwitten) [Dorst 2013]. Enkel het effect op gewicht, bijwerkingen en lichaamssamenstelling werd gerapporteerd. 
• Ludolph et al. randomiseerden 207 patiënten met ALS naar een hoogcalorisch vetsupplement (3 x 30 ml/dag; equivalent van 45 gram extra vet per dag, of 405 kcal per dag) of placebo [Ludolph 2020]. De gemiddelde eetlust score (Council of Nutrition Appetite Questionnaire, CNAQ) bedroeg 29 (matig risico op ondervoeding). Het effect op BMI, eetlust (CNAQ score), bijwerkingen, kwaliteit van leven (gemeten met het Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life [SEIQoL] instrument) en overleving werd gerapporteerd. 
• Wang et al. randomiseerden 40 patiënten met ALS die een percutane gastrostomiesonde kregen naar een hoogcalorisch voedingssupplement (Ensure®, 2x per dag 53.8 gram in 195 ml warm water: energie 1801 kJ, 14 gram vetten, 57.4 gram koolhydraten, 15.9 gram eiwitten) of een routine conventioneel dieet [Wang 2022]. Het gemiddelde gewichtsverlies voor de interventie bedroeg 0.72 vs. 0.74 kg. Het effect op gewicht, BMI, bijwerkingen en overleving werd gerapporteerd. 

Geen enkele relevante gerandomiseerde studie rapporteerde over het effect van voedingsinterventies bij patiënten met gevorderd hartfalen. 

De meeste studies hadden een onduidelijk of hoog risico op bias (tabel 1 - Risk of bias van de geïncludeerde RCT’s). In 9 studies was er een onduidelijke blindering van toewijzing (allocation concealment) [Bouleuc 2020, Conway 2024, Dorst 2013, Gurgun 2013, Kapoor 2017, Kim 2019, Mogelberg 2022, Obling 2019, Oh 2014, van der Werf 2020]. Geen enkele studie was dubbelblind met ook blindering van de onderzoekers; in slechts één studie waren de patiënten expliciet geblindeerd [Ludolph 2020]. In 13 studies werden niet alle gerandomiseerde patiënten meegenomen in de analyses (dus geen intention-to-treat analyse) [Bouleuc 2020, Cereda 2019, Conway 2024, Ishiki 2015, Kapoor 2017, Kim 2019, Ludolph 2020, Mogelberg 2022, Sukaraphat 2016, van der Werf 2020] of was dit onduidelijk [Dorst 2013, Gurgun 2013, Oh 2014]. 

Tabel 1 - Risk of bias van de geïncludeerde RCT’s

Effecten

Kanker

1. Voedingsadvies
Chewaskulyong et al. rapporteerden een gewichtsdaling in zowel de groep behandeld met voedingsadvies als standaardzorg, en dit na 3-4 weken en na 12 weken, maar de gewichtsdaling was minder uitgesproken in de groep behandeld met voedingsadvies (3-4 weken: -0.76 vs. -2.55%, p=0.0499; 12 weken: -1.08 vs. -4.33%, p=0.053) [Chewaskulyong 2024]. Sukaraphat et al. rapporteerden een gewichtstoename in de groep behandeld met voedingsadvies en een gewichtsdaling in de groep behandeld met standaardzorg, zowel op het einde van de chemotherapie als 2 maanden na de chemotherapie, en het verschil was significant op het einde van de chemotherapie (einde chemotherapie: +2.29 vs. 1.70%, p=0.03; 2 maanden na chemotherapie: +2.56 vs. -0.27%, p=0.19) [Sukaraphat 2016]. Ook van der Werf et al. rapporteerden een significant effect op het gewicht na 9-12 weken in de groep behandeld met voedingsadvies vs. standaardzorg (gemiddeld verschil = 1.7 kg; 95%BI 0.0-3.3, p=0.045) [van der Werf 2020]. 

Chewaskulyong et al. rapporteerden een daling van de BMI in zowel de groep behandeld met voedingsadvies als standaardzorg, en dit na 3-4 weken en na 12 weken, en het verschil was niet significant (3-4 weken: -0.84 vs. -2.49%, p=0.061; 12 weken: -1.48 vs. -4.47%, p=0.093) [Chewaskulyong 2024]. Sukaraphat et al. rapporteerden een toename in BMI in de groep behandeld met voedingsadvies en een daling in BMI in de groep behandeld met standaardzorg, zowel op het einde van de chemotherapie als 2 maanden na de chemotherapie, en het verschil was significant op het einde van de chemotherapie (einde chemotherapie: +2.27 vs. 1.53%, p=0.03; 2 maanden na chemotherapie: +2.55 vs. -0.09%, p=0.25) [Sukaraphat 2016]. 

Chewaskulyong et al. rapporteerden geen significant verschil in effect op de voedingsscore (% verandering, na 3-4 weken: -11.28 vs. -7.26%, p=0.564; na 12 weken: -26.01 vs. -14.54%, p=0.099) [Chewaskulyong 2024]. Sukaraphat et al. rapporteerden wel een significant effect op de Patient Generated-Subjective Global Assessment (PG-SGA) score, zowel op het einde van de chemotherapie (gemiddelde score: 6.67 vs. 10.04, p<0.001) als 12 weken na de chemotherapie (gemiddelde score: 5.65 vs. 7.75, p<0.01) [Sukaraphat 2016]. Van der Werf et al. rapporteerden daarentegen geen significant effect op de eetlust (subdomein ‘verlies van eetlust’ van het EORTC QLQ-C30 instrument, gemiddeld verschil na 9-12 weken: 3.4, 95%BI -10.3 tot 17.2, p=0.621) [van der Werf 2020]. 

Chewaskulyong et al. rapporteerden een significant verschil wat betreft gemiddelde energie inname, zowel na 3-4 weken (1508.34 vs. 1368.10 kcal, p=0.03) als na 12 weken (1594.19 vs. 1395.02, p=0.006) [Chewaskulyong 2024], terwijl Sukaraphat et al. geen significant verschil vonden (einde chemotherapie: 1832 vs.1640.92 kcal, p=0.21; 2 maanden na chemotherapie: 46.45 vs. 41.1, p=0.08) [Sukaraphat 2016]. Gecombineerd waren de verschillen wel significant (zie GRADE tabellen). Van der Werf et al. rapporteerden dat significant meer patiënten in de groep behandeld met voedingsadvies hun energiedoel volledig behaalden (61% vs. 40%, p=0.043) [van der Werf 2020]. 

Chewaskulyong et al. rapporteerden geen significant verschil in effect op de kwaliteit van leven (gemiddelde T-FLIC 2 score, na 3-4 weken: 49.98 vs. 45.58, p=0.06; na 12 weken: 52.31 vs. 49.67, p=0.255) [Chewaskulyong 2024]. Sukaraphat et al. rapporteerden daarentegen wel een significant verschil op het einde van de chemotherapie (gemiddelde T-FLIC 2 score: 46.16 vs. 39.4, p=0.01), maar niet 2 maanden na de chemotherapie (gemiddelde T-FLIC 2 score: 46.45 vs. 41.1, p=0.08) [Sukaraphat 2016]. Gecombineerd waren de verschillen wel significant (zie GRADE tabellen). Van der Werf et al. rapporteerden geen significant verschil na 9-12 weken (EORTC QLQ-C30, “global health”, gemiddeld verschil = 2.2, 95%BI -6.4 tot 10.7, p=0.617) [van der Werf 2020]. 

Chewaskulyong et al. rapporteerden geen significant verschil in mediane progressievrij overleving (9.54 vs. 9.90 maanden, p=0.473) en totale overleving (18.82 vs. 17.18 maanden, p=0.516) [Chewaskulyong 2024], terwijl van der Werf et al. wel een significant verschil rapporteerden (mediane progressievrij overleving: 9.6 vs. 7.6 maanden, p=0.039; mediane totale overleving: 21.7 vs. 16.0 maanden, p=0.046) [van der Werf 2020]. 
Van der Werf et al. rapporteerden geen significant verschil in graad 3-4 toxiciteit (odds ratio = 0.70, 95%BI 0.28-1.75) [van der Werf 2020].

2. Voedingssupplementen
Cereda et al. rapporteerden een significant sterkere gewichtstoename na 3 maanden in de groep behandeld met voedingsadvies en wei-eiwit isolaat vs. voedingsadvies alleen (gemiddeld verschil = 1.7, 95%BI 0.2-3.1, p=0.023), maar niet na 1 maand (gemiddeld verschil = 0.4, 95%BI -0.3 tot 1.2, p=0.22) [Cereda 2019]. Ook de vetvrije massa index nam significant sterker toe na 3 maanden in de groep behandeld met voedingsadvies en wei-eiwit isolaat vs. voedingsadvies alleen (gemiddeld verschil = 0.46, 95%BI 0.02-0.90, p=0.041), maar niet na 1 maand (gemiddeld verschil = 0.12, 95%BI -0.27 tot 0.51, p=0.53). Er was geen significant verschil wat betreft de toename in energie inname (gecorrigeerd gemiddeld verschil = +0.40 kcal/kg/dag, 95%BI -1.76 tot 2.55, p=0.72). Cereda et al. rapporteerden eveneens geen significant verschil in het effect op kwaliteit van leven na 3 maanden (EORTC QLQ‐C30, globale score, gemiddeld verschil = 2.40, 95%BI -2.71 tot 7.51, p=0.35). Er waren geen bijwerkingen of overlijdens gerelateerd aan de interventies. 

Kapoor et al. rapporteerden een gewichtstoename in de groep behandeld met voedingsadvies en toevoeging van een voedingssupplement (IAtta) (3 maanden: +1.1 kg; 6 maanden: +1.8 kg), maar een gewichtsdaling in de groep behandeld met voedingsadvies alleen (3 maanden: -0.3 kg; 6 maanden: -1.5 kg) [Kapoor 2017]. Een statistische vergelijking tussen beide behandelgroepen werd echter niet gerapporteerd. Zowel na 3 maanden (subdomein ‘verlies van eetlust’ EORTC QLQ-C30: mediane score 0 vs. 100, p<0.001) als na 6 maanden (mediane score 0 vs. 100, p=0.001) was er een significante verbetering van de eetlust in de groep behandeld met voedingsadvies en IAtta vs. de groep behandeld met voedingsadvies alleen. Ook de gemiddelde energie inname was significant hoger in de groep behandeld met voedingsadvies en IAtta vs. de groep behandeld met voedingsadvies alleen, en dit zowel na 3 maanden (1284.4 vs. 689.0 kcal, p=0.003) als na 6 maanden (1485.3 vs. 803.0 kcal, p=0.001). De kwaliteit van leven, tenslotte, was eveneens significant beter in de groep behandeld met voedingsadvies en IAtta (EORTC-QLQ-C30, mediane globale score: 3 maanden 66.6 vs.41.7, p=0.001; 6 maanden 66.7 vs. 16.7, p<0.001). 

Kim et al. rapporteerden na 8 weken een gemiddelde gewichtstoename van 2.04 kg in de groep die behandeld werd met een oraal voedingssupplement (Medifood Miniwell OS) vs. een gewichtsafname van 0.86 kg in de groep die geen oraal voedingssupplement kreeg, en dit verschil was statistisch significant (p=0.049) [Kim 2019]. De verbetering van anorexie gemeten met het EORTC QLQ-C30 instrument verschilde niet significant na 8 weken (-15.6 vs. -5.26, p=0.248), hoewel het gemiddeld verschil berekend met Review Manager 5.3 significant was (-10.34, 95%BI -15.77 tot -4.91, p=0.0002). De energie inname verschilde eveneens niet significant (1946.4 vs. 1689.4 kcal). De gemiddelde toename in vetvrije massa na 8 weken bedroeg 1.01 kg in de groep die behandeld werd met Medifood Miniwell OS vs. een afname van 1.04 kg in de groep die geen oraal voedingssupplement kreeg, en dit verschil was statistisch significant (p=0.034). Er werd geen verschil in kwaliteit van leven gerapporteerd na 8 weken ((EORTC-QLQ-C30, globale score, verandering t.o.v. baseline na 8 weken: 10 vs. 4.83, p=0.477). 

Ishiki et al. rapporteerden een tendens tot betere scores op het subdomein ‘verlies van eetlust’ van het EORTC QLQ-C15-PAL instrument in de groep behandeld met een aminozuurhoudende gelei (Inner Power®) vs. een vloeibaar enteraal voedingssupplement (Ensure Liquid®) of de combinatie van beiden, maar een statistische vergelijking werd niet gerapporteerd (75 vs. 100 vs. 93.3) [Ishiki 2015]. Misselijkheid kwam vaker voor in de groep behandeld met Ensure Liquid® (37,5%) dan in de groep behandeld met Inner Power® (0%) en de gecombineerde groep (12,5%). De mediane totale overleving bedroeg 9 dagen in de groep behandeld met Inner Power® vs. 7 dagen in de groep behandeld met Ensure Liquid® en 8 dagen in de gecombineerde groep. Ook hier werd geen statistische vergelijking gerapporteerd. 

3. Parenterale voeding
Bouleuc et al. rapporteerden een gemiddelde gewichtstoename van 0.33 kg na 2 maanden voor het volledige cohort, maar geen significant verschil tussen parenterale en orale voeding (geen data gerapporteerd) [Bouleuc 2020]. De verslechteringsvrije overleving voor verlies aan eetlust verschilde eveneens niet significant (hazard ratio = 1.27, 95%BI 0.86-1.88, p=0.233), net als de verslechteringsvrije overleving voor kwaliteit van leven (hazard ratio = 1.31, 95%BI 0.88-1.94, p=0.18). Op de subschaal “fysiek functioneren” van de EORTC QLQ-C15-PAL scoorde de groep behandeld met orale voeding significant beter (hazard ratio voor verslechteringsvrije overleving = 1.58, 95%BI 1.06-2.35, p=0.024). De mediane tijd tot verslechtering van de performance status was significant korter in de groep behandeld met parenterale voeding (1.6 vs. 5.7 maanden; hazard ratio = 2.24, 95%BI 1.21-4.15, p=0.008). De mediane totale overleving verschilde niet significant tussen beide behandelgroepen (2 vs. 3 maanden, p=0.14). In de groep behandeld met parenterale voeding werden significant meer ernstige bijwerkingen vastgesteld (7 vs. 1, p=0.0105). 

Obling et al. rapporteerden enkel een significant effect op BMI na 12 weken in de groep behandeld met voedingsadvies en parenterale voeding thuis vs. voedingsadvies alleen (gemiddeld verschil = 1.65, 95%BI 0.4-2.9, p<0.05), maar niet na 6 weken (gemiddeld verschil = 0.43, 95%BI -0.7 tot 1.6), 18 weken (gemiddeld verschil = -0.49, 95%BI -1.9 tot 1.0) en 24 weken (gemiddeld verschil = -0.66, 95%BI -2.1 tot 0.8) [Obling 2019]. Ook voor vetvrije massa (gemiddeld verschil = 6.44, 95%BI 2.90-10.00, p<0.01), vetvrije massa index (gemiddeld verschil = 2.03, 95%BI 0.8-3.3, p<0.01) en kwaliteit van leven (gemiddeld verschil = 16.00, 95%BI 0.6-31.4, p<0.05) werd enkel een significant effect gevonden na 12 weken in de groep behandeld met voedingsadvies en parenterale voeding thuis vs. voedingsadvies alleen. Het effect op de 24-uurs energie inname verschilde niet significant tussen beide behandelgroepen (gemiddeld verschil: 6 weken 29.7, 95%BI -14.0 tot 73.3; 12 weken 2.9, 95%BI -4.6 tot 51.5; 18 weken 12.9, 95%BI -39.4 tot 65.2; 24 weken 35.2, 95%BI -21.2 tot 91.6). Er werd geen verschil in overleving vastgesteld (mediane overleving: 168 vs. 169 dagen; 6-maanden overleving: 50% vs. 44%; 1-jaars overleving: 14% vs. 20%). 

Oh et al. rapporteerden een significant hogere energie inname in de groep behandeld met parenterale voeding vs. intraveneus vocht (1268.8 vs. 374.7 kcal/dag, p<0.001) [Oh 2014]. De mediane overleving verschilde niet significant (13 vs. 8 dagen, p=0.982). 

COPD 

Conway et al. rapporteerden geen significant verschil in gewichtstoename na 12 weken (voedingsadvies + voedingssupplement +1.3 kg vs. voedingsadvies +0.95 kg, p=0.203) [Conway 2024]. Na 12 weken had de volledige cohorte een gemiddelde toename in energie inname van 399 kcal per dag (p=0.091), maar een vergelijking tussen beide behandelgroepen werd niet gerapporteerd. De kwaliteit van leven van de volledige cohorte verbeterde significant (SGRQ totale score -4.4, p=0.04), maar ook hier werd een vergelijking tussen beide behandelgroepen niet gerapporteerd. 

Gurgun et al. rapporteerden een significant sterkere gewichtstoename na 12 weken in de groep behandeld met pulmonaire revalidatie met voedingsadvies en drinkvoeding (+1.1 kg) vs. de groep behandeld met pulmonaire revalidatie zonder voedingsadvies en drinkvoeding (+0.6 kg, p<0.05) en de controlegroep (-0.4 kg, p=0.001) [Gurgun 2013]. Ook de toename in BMI was significant hoger na 12 weken (+0.2 vs. +0.08 vs. -1.1 kg/m2). De toename in de vetvrije massa index bedroeg +0.6, +0.1 en +0.1 kg/m2, respectievelijk, maar een statistische vergelijking werd niet gerapporteerd (het gemiddeld verschil berekend met Review Manager 5.3. bedraagt 0.50, 95%BI 0.10-0.90, p=0.01). De verbetering in de SGRQ-score bedroeg -6.2, -6.7 en -0.18, respectievelijk, maar een statistische vergelijking werd ook hier niet gerapporteerd (het gemiddeld verschil berekend met Review Manager 5.3. bedraagt 0.50, 95%BI -5.37 tot 6.37, p=0.87). 

Mogelberg et al. rapporteerden geen significant verschil in vetvrije massa na 12 weken tussen pulmonaire revalidatie met of zonder voedingsadvies en een voedingssupplement (45.9 vs. 36.3 kg, p=0.23) [Mogelberg 2022]. De gemiddelde energie inname na 12 weken bedroeg 1755 vs. 1644 kcal per dag, maar een statistische vergelijking werd niet gerapporteerd.

ALS

Dorst et al. rapporteerden geen significant verschil in het effect op gewicht tussen hoogcalorische voedingssupplementen met een hoog vetgehalte vs. hoog koolhydraatgehalte (gemiddelde gewichtstoename per maand: 0.52 vs. 0.28 kg, p=0.37) [Dorst 2013]. De mediane toename in lichaamsvet na 12 weken was wel significant hoger in de groep behandeld met het hoogcalorische voedingssupplement met een hoog vetgehalte (+2.8% vs. 1.2%, p=0.035). De mediane afname in spiermassa na 12 weken verschilde dan weer niet significant (-0.5 vs. 0.1 kg, p=0.44). Afgezien van één patiënt in de groep behandeld met het hoogcalorische voedingssupplement met een hoog vetgehalte, waren er in geen van beide behandelgroepen bijwerkingen. 

Ludolph et al. rapporteerden geen significant verschil in het effect op de BMI tussen een hoogcalorisch vetsupplement en placebo (verandering van BMI per maand [mediane helling van univariaat lineair regressiemodel]: -0.06 vs. -0.09 kg/m2, p=0.09) [Ludolph 2020]. Ook het verschil in effect op de eetlust score (verandering van CNAQ-score per maand [mediane helling van univariaat lineair regressiemodel]: -0.16 vs. -0.08 punten, p=0.39) en kwaliteit van leven (verandering van SEIQoL-score per maand [mediane helling van univariaat lineair regressiemodel]: -0.10 vs. 0.00%, p=0.55) was niet significant. Ook de totale overleving verschilde niet significant tussen beide behandelgroepen (hazard ratio = 0.97, 95%BI -¥ to 1.44, p=0.44). De frequenties van bijwerkingen waren vergelijkbaar tussen beide groepen (proportie patiënten met ernstige bijwerkingen: 52.9% vs. 57.7%, geen p-waarde gerapporteerd). 

Wang et al. rapporteerden, na correctie voor het gewicht bij inclusie, een toename in gewicht na 6 maanden in de groep behandeld met een hoogcalorisch voedingssupplement, maar het verschil met de groep behandeld met een standaard conventioneel dieet was niet significant (F=3.763, p=0.06) [Wang 2022]. Ook wat betreft BMI werd geen significant verschil gevonden (F=1.45, p=0.24). In geen van beide groepen traden ernstige bijwerkingen op. De totale overleving was significant beter in de groep behandeld met een hoogcalorisch voedingssupplement (p=0.049). De 3-maanden overleving bedroeg 100% vs. 80%, de 6-maanden overleving 100% vs. 70%, en de 1-jaars overleving 80% vs. 55%.

Voedingsadviezen en voedingssupplementen

Het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) leverde één systematische review naar het effect van voedingsadviezen en/of gebruik van voedingssupplementen op gewicht, inname van energie, kwaliteit van leven en overleving bij patiënten met kanker [Baldwin 2012]. Alle studies hadden betrekking op patiënten tijdens behandeling (chemotherapie, radiotherapie en/of operatie). Slechts twee gerandomiseerde studies hadden uitsluitend betrekking op patiënten met kanker in de palliatieve fase [Baldwin 2008/2011, Evans 1987], die behandeld werden met palliatieve chemotherapie. Indien alle studies werden gecombineerd, bleek (na correctie voor heterogeniteit van de studies) dat voedingsadviezen geen statistisch significant effect hadden op gewicht, inname van energie en overleving, maar wel op globale kwaliteit van leven, anorexie, kortademigheid en emotioneel functioneren. 
Het huidige literatuuronderzoek leverde 3 RCTs op die lieten zien dat voedingsadviezen een positieve invloed hadden op eetlust, gewicht, BMI, energie-inname en kwaliteit van leven bij patiënten met kanker in de palliatieve fase [Chewaskulyong 2024, Sukaraphat 2016, van der Werf 2020]. Het merendeel van de patiënten in deze studies werd behandeld met chemotherapie.

Het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) leverde geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot voedingssupplementen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. 
Het huidige literatuuronderzoek leverde 4 RCTs op met betrekking tot voedingssupplementen:

• Een wei-eiwit isolaat supplement in combinatie met een voedingsadvies had een significant effect op het gewicht na 3 maanden van patiënten met gevorderde kanker en malnutritie, maar niet op het gewicht na 1 maand, energie inname, vetvrije massa index en kwaliteit van leven in vergelijking met alleen een voedingsadvies [Cereda 2019].
• Een ander hoogcalorisch voedingssupplement (lAtta) in combinatie met een voedingsadvies had een significant effect op de eetlust, gewicht (hierbij geen significante vermeld), energie inname en kwaliteit van leven in vergelijking met een alleen een voedingsadvies bij vrouwen met kanker in de palliatieve fase en cachexie [Kapoor 2017].
• Een oraal hoogcalorisch voedingssupplement (Medifood Miniwell OS) had een significant effect op anorexie, gewicht, energie inname. vetvrije massa en kwaliteit van leven in vergelijking met geen oraal voedingssupplement bij patiënten met gevorderde pancreas- of galwegkanker die behandeling met chemotherapie kregen [Kim 2019].
• Bij een vergelijkende studie tussen een aminozuurhoudende gelei (Inner Power®) vs. een vloeibaar enteraal voedingssupplement (Ensure Liquid®) of de combinatie van beiden bij patiënten met terminale kanker werden geen statistische analyses vermeld met betrekking tot de verschillen [Ishiki 2015].

Van de genoemde voedingssupplementen is alleen het enteraal voedingssupplement uit de studie van Ishiki [2015] in Nederland verkrijgbaar. Hoewel de resultaten van de besproken RCT’s met betrekking tot het effect van voedingsadviezen en voedingssupplementen c.q. drinkvoeding niet eenduidig zijn, is de suggestie dat deze interventies invloed hebben op gewicht en kwaliteit van leven bij patiënten met kanker, die behandeld worden met chemotherapie. Over het effect bij patiënten die andere vormen van of geen systemische therapie krijgen kan geen uitspraak worden gedaan. Het effect op overleving is niet aangetoond. 

Sondevoeding

Zowel het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) als het huidige literatuuronderzoek leverden geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot sondevoeding bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. De aanbeveling hierover is dus gebaseerd op richtlijnen en expert opinion.

Parenterale voeding

Het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) leverde geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot parenterale voeding bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. 
Het huidige literatuuronderzoek leverde 3 RCT’s op:

• In de RCT van Bouleuc [2020] had parenterale voeding geen significant effect op het gewicht, de eetlust, de kwaliteit van leven, een tijdelijk effect op de BMI, vetvrije massa (index) en overleving en een negatief effect op de performance status en bijwerkingen in vergelijking met orale voeding bij patiënten met gevorderde kanker en malnutritie [Bouleuc 2020].
• Parenterale voeding thuis in combinatie met een voedingsadvies had een tijdelijk significant effect op de BMI, vetvrije massa (index) en kwaliteit van leven, maar niet op energie inname of overleving in vergelijking met alleen een voedingsadvies bij patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde gastro-intestinale kanker en een risico op ondervoeding [Obling 2019].  
• In de RCT van Oh [2014] had parenterale voeding een significant effect op de energie inname, maar niet op de overleving in vergelijking met intraveneus vocht bij patiënten met terminale kanker.

Er is dus geen duidelijke onderbouwing op basis van onderzoek voor de toepassing van parenterale voeding bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Er zijn geen RCT’s gevonden naar het effect van parenterale voeding bij een ileus. In de klinische praktijk is dit de belangrijkste reden voor het inzetten van parenterale voeding.
Een Cochrane analyse [Sowerbutts 2018] vond 13 observationele studies over parenterale voeding bij in totaal 721 patiënten met kanker met een ileus. De mediane overleving bedroeg 15 tot 155 dagen. Het effect van parenterale voeding op kwaliteit van leven was niet te beoordelen. Een andere systematische review bij 12 studies met in totaal 437 patiënten met kanker met een ileus, die parenterale voeding kregen liet een mediane overleving zien van 83 dagen; de overleving na 3, 6 en 12 maanden bedroeg resp. 45%, 24% en 2%. De prognose van patiënten met kanker met een ileus in de palliatieve fase, die parenterale voeding krijgen is dus slecht. Toch zijn er patiënten (24%) met een lange (>6 maanden) overleving.

Voedingsadviezen en voedingssupplementen

Het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) leverde één gerandomiseerde studie op met betrekking tot voedingsadviezen bij patiënten met gevorderde COPD. Weekes [2008] vergeleek een voedingsadvies met schriftelijke informatie bij patiënten met stabiele COPD. Een voedingsadvies leidde tot een significant hoger gewicht en significant meer energie inname.
Het huidige literatuuronderzoek vond 2 RCT’s bij patiënten met gevorderde COPD die een significant effect lieten zien van een voedingsadvies in combinatie met een voedingssupplement en longrevalidatie op gewicht, BMI en vetvrije massa index, maar niet op kwaliteit van leven, in vergelijking met longrevalidatie alleen [Gurgun 2013, Mogelberg 2022]. 
Het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) leverde drie systematische reviews op met betrekking tot voedingssupplementen bij patiënten met gevorderde COPD, waarin meerdere RCT’s werden besproken [Collins 2012 en 2013, Ferreira 2012]. Daarbij werden positieve effecten gevonden van voedingssupplementen op het gewicht, de vetmassa en vetvrije massa, de handknijpkracht, de ademhalingsspierkracht, de functionele capaciteit en de kwaliteit van leven van patiënten met COPD.
Een recente RCT van Conway [2024] suggereert dat het toevoegen van een oraal voedingssupplement aan een geïndividualiseerd voedingsadvies geen significant effect heeft op het gewicht van patiënten met COPD en malnutritie in vergelijking met alleen een geïndividualiseerd voedingsadvies.
Hoewel de resultaten niet geheel eenduidig zijn suggereren onderzoeksgegevens een effect van voedingsadviezen en voedingssupplementen op gewicht, energie inname en kwaliteit van leven bij COPD. 

Zowel het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) als het huidige literatuuronderzoek leverden geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot voedingsadviezen of voedingssupplementen bij patiënten met gevorderde stadia van hartfalen.

Zowel het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) als het huidige literatuuronderzoek leverden geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot voedingsadviezen bij patiënten met gevorderde stadia van ALS. 
Het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) leverde geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot voedingssupplementen bij patiënten met ALS.
Voor ALS werden bij het recente literatuuronderzoek drie RCTs gevonden met betrekking tot het effect van voedingssupplementen bij ALS:

• Een hoogcalorisch voedingssupplement met hoog vetgehalte had een significant effect op vetmassa, maar niet op het gewicht, de spiermassa en bijwerkingen in vergelijking met een hoogcalorisch voedingssupplement met hoog koolhydraatgehalte bij patiënten met ALS en gewichtsverlies [Dorst 2013].
• Een hoogcalorisch vetsupplement had geen significant effect op de eetlust, de BMI, bijwerkingen, kwaliteit van leven en overleving in vergelijking met placebo bij patiënten met ALS [Ludolph 2020].
• Wang [2022] vergeleek een hoogcalorisch voedingssupplement toegediend via een gastrostomiekatheter met een standaard conventioneel dieet, eveneens toegediend via een gastrostomiekatheter [Wang 2022]. Het voedingssupplement had geen significant invloed op gewicht en BMI, maar wel op de overleving. 

Het effect van voedingsadviezen en voedingssupplementen is dus niet aangetoond bij ALS. 

Sondevoeding

Het eerdere literatuuronderzoek leverde 1 RCT op die het effect van kortdurende (16 dagen) sondevoeding vergeleek met sondevoeding met 1000 kCaL vergeleek met sondevoeding met 100 kcal bij 10 patiënten met COPD en ondervoeding [Whittaker 1990]. Sondevoeding met 1000 kcal had een significante invloed op het gewicht.
Het recente literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

Het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) leverden geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot sondevoeding bij patiënten met gevorderde stadia van hartfalen of met ALS.

Parenterale voeding

Zowel het eerdere literatuuronderzoek van de vorige versie van de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (tot 2012) als het huidige literatuuronderzoek leverden geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot parenterale voeding bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen of met ALS.

Kwaliteit van het bewijs
Iets minder dan de helft van de conclusies werd gegradeerd als redelijk (6x), redelijk tot laag (1x) of laag (8x), iets meer dan de helft als zeer laag (17x). Er waren geen evidente verschillen in kwaliteit tussen studies bij verschillende aandoeningen of tussen studies bij verschillende interventies.

Beschikbare middelen (kosten)
Een energie- en/of eiwitverrijkt dieet is duurder dan goede voeding op basis van richtlijnen. Dieetkosten kunnen worden afgetrokken van de belasting. Drinkvoeding brengt ook extra kosten met zich mee. De patiënt krijgt de kosten volledig vergoed via de basisverzekering als er sprake is van ondervoeding. Hierbij moet rekening gehouden worden met het eigen risico. Intramuraal worden de kosten vergoed vanuit het budget van de zorginstelling. Het is belangrijk om niet te veel drinkvoeding in één keer voor te schrijven om verspilling te voorkomen.
Sondevoeding en parenterale voeding brengen (zeer) hoge kosten met zich mee. De kosten hebben betrekking op de voeding zelf, de benodigde materialen, laboratoriumonderzoek (bij parenterale voeding) en personele inzet. Deze worden vergoed door de ziektekostenverzekering. Hierbij moet rekening gehouden worden met het eigen risico. Intramuraal worden de kosten vergoed vanuit het budget de zorginstelling.
Een consult van een diëtist brengt eveneens extra kosten met zich mee. Intramuraal zit de diëtist vaak in een DBC of in de ZZP. In de eerste lijn worden er 3 uren per kalenderjaar vanuit de basisverzekering vergoed (rekening houdend met het eigen risico) en eventueel extra vanuit de aanvullende verzekering.
Er zijn nauwelijks studies over de kosteneffectiviteit van voedingsinterventies in de palliatieve fase. Een Engelse systematische review van 12 studies bij 437 patiënten berekende een incremental cost effectiveness ratio (ICER) van £176,587 per quality adjusted life year (QALY) voor parenterale voeding bij een ileus.
Bij de kosten van voedingsinterventies moet wel worden meegenomen dat voedingsinterventies vermoedelijk leiden tot minder zorg en minder ziekenhuisopnames vanwege complicaties van ondervoeding en daarmee naar alle waarschijnlijkheid ook kosten besparen. Twee Nederlandse kosten-batenanalyses suggereren dat behandeling van ondervoeding op termijn leidt tot kostenbesparing [Kok, 2014, Nuiten 2024]. Voor iedere euro die wordt gestoken in de behandeling van een ondervoed persoon krijgt de maatschappij € 1,90 tot € 4,20 terug. Deze studies hadden niet primair betrekking op patiënten in de palliatieve fase.

Aanvaardbaarheid
Het streven naar handhaving of verbetering van de voedingstoestand in de palliatieve fase kan druk voor patiënt en naasten met zich meebrengen op voldoende inname van voeding (‘je moet eten, anders ga je dood’). Dit kan ook leiden tot frustratie en conflicten bij patiënten en naasten (zie ook de module Psychosociale begeleiding).
Bij comfortvoeding valt deze druk weg. Dat kan soms ook een opluchting zijn.

Het voordeel van drinkvoeding is de eenvoudige dosering en wijze van inname. Nadelen zijn de snelle verzadiging en de aversie die vooral bij patiënten met anorexie, smaakveranderingen en slikproblemen gemakkelijk op kunnen treden, waardoor deze patiënten de drinkvoeding vaak niet meer volledig naar binnen krijgen. Dit kan beperkt worden door een goede verdeling van de drinkvoeding over de dag en inname tussen de maaltijden. Het gebruik van drinkvoeding impliceert ook dat de patiënt minder eet bij de maaltijden.

Bezwaren en complicaties van sondevoeding zijn de noodzaak voor een neussonde of PEG-katheter (met kans op obstructie of dislocatie) of gastro- of jejunostomie, betrokkenheid van professionals voor de toediening, diarree, aspiratie en de kosten ervan (van de voeding zelf, van de benodigde materialen en van personele inzet). Soms lukt het niet om de benodigde sondevoeding naar binnen te krijgen. Snelle verzadiging kan daarbij een belangrijke beperkende factor zijn.
Een goede verantwoording van de keuze om met sondevoeding te starten of juist daarvan af te zien, is belangrijk voor patiënt, naasten en hulpverleners. Dit geldt met name bij de patiënt in de palliatieve fase. De oorzaak van het gewichtsverlies en de levensverwachting spelen een belangrijke rol bij deze keuze, evenals de wens van de patiënt. Sondevoeding wordt alleen toegepast als handhaving of verbetering van de voedingstoestand wordt nagestreefd. De beslissing om te starten met sondevoeding moet zeer zorgvuldig worden genomen, gelet op de beperkte effectiviteit en de belasting van de behandeling en de afhankelijkheid van hulpverleners die sondevoeding met zich meebrengt. Het starten met sondevoeding is een medische handeling. Een wens van de patiënt om daarmee te starten is een voorwaarde, maar wordt alleen ingewilligd als deze behandeling onder de gegeven omstandigheden medisch zinvol wordt geacht. Hierbij is de verwachte invloed op de kwaliteit van leven een primaire overweging. Daarbij moet ook bedacht worden dat het staken van eenmaal gestarte sondevoeding een problematisch proces is. Het is belangrijk om (vaak al bij de start) te bespreken wanneer de sondevoeding weer gestaakt wordt. Sondevoeding hoeft niet te worden afgebouwd en kan dus onmiddellijk worden gestaakt.

Bezwaren en complicaties van parenterale voeding zijn de noodzaak voor een centrale lijn (met kans op complicaties daarvan zoals occlusie, trombose en infectie), betrokkenheid van professionals voor de toediening, overvulling, elektrolytstoornissen, leverproefstoornissen en kosten (van de voeding zelf, van de benodigde materialen, van laboratoriumonderzoek en van personele inzet).
Onderzoek bij 29 patiënten met kanker in de palliatieve fase die thuis werden behandeld met totale parenterale voeding liet zien dat 19 patiënten en hun naasten de belasting van de parenterale voeding zeer aanvaardbaar vond, zeven vonden het belastend en drie vonden het nauwelijks te verdragen [Pironi 1997].
Orreval interviewde 13 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker, die behandeld werden met totale parenterale voeding thuis en 11 naasten [Orreval 2005]. In de interviews kwam naar voren dat patiënten en naasten aangaven dat de voeding een positieve invloed had op hun kwaliteit van leven, energieniveau, kracht en lichamelijk activiteit. De voeding leidde wel tot beperkingen in het gezinsleven en sociale contacten. De positieve invloeden wogen zwaarder dan de negatieve.
Een recente studie bij 17 vrouwen met ovariumcarcinoom die thuis behandeld werden met parenterale voeding en hun naasten liet zien dat parenterale voeding werd gezien als een levenslijn, maar ook dat het veel inbreuk had op het dagelijks leven thuis en belastend was voor de naasten [Sowerbutts 2019].
Parenterale voeding wordt slechts bij hoge uitzondering toegepast in de palliatieve zorg, met name bij een ileus (zie richtlijn Ileus in de palliatieve fase). Parenterale voeding is een medische handeling. Een wens van de patiënt om daarmee te starten is een voorwaarde, maar wordt alleen ingewilligd als deze behandeling onder de gegeven omstandigheden medisch zinvol wordt geacht, waarbij de verwachte invloed op de kwaliteit van leven de primaire overweging is en afgewogen moet worden tegen de bezwaren en mogelijke bijwerkingen. Bij het starten van deze behandeling is het noodzakelijk om duidelijke doelen en stopcriteria af te spreken en dit te communiceren naar de huisarts. 

Haalbaarheid
Diëtisten zijn zowel in de eerste als tweede lijn beschikbaar voor consultatie.
Drinkvoeding is breed beschikbaar.
Sondevoeding en parenterale voeding zijn thuis meestal wel mogelijk, maar vragen veel medische en verpleegkundige ondersteuning. 

Voedingsadviezen en voedingssupplementen

Hoewel de resultaten van de besproken RCT’s met betrekking tot het effect van voedingsadviezen en voedingssupplementen of drinkvoeding niet eenduidig zijn, is de suggestie dat deze interventies invloed hebben op gewicht en kwaliteit van leven bij patiënten met kanker, die behandeld worden met chemotherapie. Over het effect bij patiënten die andere vormen van of geen systemische therapie krijgen kan geen uitspraak worden gedaan. Het effect op overleving is niet aangetoond. 
De eerder besproken richtlijnen adviseren een energie- en eiwitverrijkt dieet, al dan niet in combinatie met een voedingssupplement bij patiënten met kanker met gewichtsverlies en/of een verminderde inname van voedsel die behandeld worden met systemische therapie (waarbij vaak geen onderscheid gemaakt wordt tussen in opzet curatieve en palliatieve systemische therapie) en/of een levensverwachting hebben >3 maanden. Bij inzet van voedingssupplementen gaat het vrijwel altijd om drinkvoeding.
De werkgroep sluit zich aan bij dit advies. Een verwijzing naar een diëtist is hierbij vaak aangewezen, zeker als er sprake is van ondervoeding en wanneer een voedingssupplement of drinkvoeding wordt overwogen.

Sondevoeding

Het literatuuronderzoek leverde geen relevante resultaten op.
De werkgroep is, mede op basis van de aanbevelingen in andere richtlijnen, van mening dat sondevoeding aangewezen is bij patiënten met kanker in de palliatieve fase als orale inname niet mogelijk is (ten gevolge van obstructie, motiliteitsstoornissen of mucositis in keel, slokdarm of maag) of onvoldoende is om de behoefte aan nutriënten te dekken. In die situaties heeft sondevoeding de voorkeur boven parenterale voeding. Voorwaarde is een functioneel darmstelsel.
Sondevoeding wordt niet aangeraden als inflammatie op de voorgrond staat en ziektegerichte behandeling niet (meer) mogelijk is en/of bij een levensverwachting van enkele maanden of korter.

Parenterale voeding

Er is geen onderbouwing voor parenterale voeding bij patiënten met kanker in de palliatieve fase op basis van gerandomiseerd onderzoek. 
De richtlijnen zijn enerzijds (zeer) terughoudend met betrekking tot parenterale voeding in deze situatie maar geven anderzijds aan dat er wel degelijk situaties zijn wanneer parenterale voeding kan worden toegepast, met name bij patiënten met een ileus, short bowel syndroom of resorptiestoornissen, wanneer de levensverwachting veel meer bepaald wordt door de ondervoeding dan door de onderliggende ziekte.
De werkgroep is van mening dat er een (beperkte) plaats is voor parenterale voeding bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase in specifieke situaties, hoofdzakelijk bij een ileus. Het is belangrijk om bij de indicatiestelling voor parenterale voeding een goede selectie te maken. Zie hiervoor de richtlijn Ileus in de palliatieve fase. Short bowel syndroom en chronische malabsorptie zijn niet of nauwelijks relevant voor patiënten met kanker in de palliatieve fase.

Voedingsadviezen en voedingssupplementen

Onderzoek suggereert effect van voedingsadviezen en voedingssupplementen op gewicht, energie inname en kwaliteit van leven bij COPD.
De richtlijn van Anker [2006] adviseerde op basis van zeer beperkte evidentie het gebruik van voedingssupplementen in combinatie met bewegingsinterventies en farmacologische behandeling. Een veel recentere Engelse richtlijn van 2023, Managing Malnutrition: COPD, adviseert een energie- en eitwitverrijkt dieet en, als er sprake is van ondervoeding, ook het gebruik van voedingssupplementen bij COPD [Multi professional consensus panel 2023].
De werkgroep is van mening dat een energie- en eiwitverrijkt dieet (al dan niet in combinatie met drinkvoeding) aangewezen is bij patiënten met een gevorderd stadium van COPD met gewichtsverlies of een verminderde inname van voedsel, mits inflammatie niet op de voorgrond staat en de levensverwachting langer dan enkele maanden is.

Sondevoeding

Het literatuuronderzoek leverde één oudere RCT op, die een effect suggereerde van sondevoeding op het gewicht bij patiënten met COPD.
De richtlijn van Anker [2006], de recente Engelse richtlijn, Managing Malnutrition: COPD [Multi professional consensus panel 2023], en de richtlijn Ondervoeding [Multidisciplinaire Richtlijn Ondervoeding (2019)] geven geen adviezen over sondevoeding bij COPD. In de richtlijn van ESPEN [Bishoff 2022] wordt COPD kort genoemd bij de indicaties voor sondevoeding thuis.
De werkgroep is van mening dat sondevoeding niet gegeven moet worden bij patiënten met een gevorderd stadium van COPD met gewichtsverlies omdat het aannemelijk is dat in die situatie inflammatie op de voorgrond staat en dus van sondevoeding weinig of geen effect verwacht mag worden.

Parenterale voeding

Het literatuuronderzoek leverde geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot het effect van parenterale voeding bij COPD.
De werkgroep ziet geen indicatie voor parenterale voeding bij COPD.

Voedingsadviezen en voedingssupplementen

Het literatuuronderzoek leverde geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot het effect van voedingsadviezen en voedingssupplementen bij hartfalen.
De richtlijn van Anker [2006] adviseerde ondanks het gebrek aan onderzoek een energie- en eiwitverrijkt dieet en voedingssupplementen vanuit de aanname dat, als het effect heeft bij andere niet-oncologische aandoeningen (met name COPD), het aannemelijk is dat het ook effect heeft bij hartfalen. Er zijn geen recente richtlijnen over hartfalen waarin aanbevelingen worden gedaan over de behandeling van ondervoeding en cachexie bij hartfalen
Een recente consensusverklaring benadrukte het belang van tijdige verwijzing naar een diëtist en van eiwitrijk dieet [Vest 2019].
In navolging van de richtlijn van Anker [2006) doet de werkgroep doet een soortgelijke aanbeveling over energie- en eiwitverrijkt dieet al dan niet in combinatie met drinkvoeding bij hartfalen als bij COPD.

Sondevoeding

Het literatuuronderzoek leverde geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot het effect van sondevoeding bij hartfalen.
De richtlijnen van ESPEN [Anker 2006, Bishoff 2022] en de Richtlijn Ondervoeding [Multidisciplinaire Richtlijn Ondervoeding (2019] geven geen adviezen over sondevoeding bij hartfalen.
De werkgroep is van mening (naar analogie met de situatie bij COPD) dat sondevoeding niet gegeven moet worden bij patiënten met een gevorderd stadium van hartfalen met gewichtsverlies omdat het aannemelijk is dat in die situatie inflammatie op de voorgrond staat en dus van sondevoeding weinig of geen effect verwacht mag worden.

Parenterale voeding

Het literatuuronderzoek leverde geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot het effect van parenterale voeding bij hartfalen.
De werkgroep ziet geen indicatie voor parenterale voeding bij hartfalen.

Patiënten met ALS vallen primair af door verminderde inname van nutriënten als gevolg van slikstoornissen; er is dus sprake van ondervoeding door hongeren.

Voedingsadviezen en voedingssupplementen

Het effect van voedingsadviezen en voedingssupplementen bij ALS is niet aangetoond op basis van gerandomiseerd onderzoek.
In de systematische review van De Carvalho Vilar [2025] worden de volgende aanbevelingen gedaan:

• om de drie maanden een beoordeling van de voedingstoestand door een diëtist;
• bij gewichtsverlies of verminderde inname van voedsel: energieverrijkt (25-30 kcal/kg/dag) dieet, evt. aangevuld met voedingssupplementen;
• gebruik van gepureerd voedsel met weinig vezels;
• geen specifieke aanbeveling met betrekking tot eiwitgehalte van de voeding;
• begeleiding door een logopedist in geval van slikstoornissen.

De werkgroep is van mening dat een energie- en eiwitverrijkt dieet al dan niet in combinatie met het gebruik van drinkvoeding aangewezen is bij patiënten met ALS met gewichtsverlies of een verminderde inname van voedsel en de levensverwachting langer dan enkele maanden is. Als de slikfunctie afneemt, worden plaatsing van een PEG-katheter en sondevoeding overwogen (zie verder).

Sondevoeding

Het literatuuronderzoek leverde geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot het effect van sondevoeding bij ALS.
Met betrekking tot ALS wordt sondevoeding geadviseerd als de orale inname ondanks de eerdergenoemde maatregelen onvoldoende is om de behoefte te dekken [De Carvalho Vilar 2025]; deze situatie zal zich met name voordoen bij slikstoornissen en gewichtsverlies. De werkgroep acht het aannemelijk (maar niet aangetoond) dat sondevoeding in deze situatie de kwaliteit van leven verhoogt en het leven verlengt. Patiënten kunnen er echter voor kiezen om af te zien van sondevoeding omdat dit het lijden verlengt. Een PEG/PRG-katheter wordt tijdig ingebracht, voordat de bij longfunctieonderzoek de vitale capaciteit < 50% is.

Parenterale voeding

Het literatuuronderzoek leverde geen gerandomiseerde studies op met betrekking tot het effect van parenterale voeding bij ALS.
De werkgroep ziet geen indicatie voor parenterale voeding bij ALS.