Bewegingsinterventies
Uitgangsvraag
Wat is de rol van bewegingsinterventies bij patiënten in de palliatieve fase met gewichtsverlies?
Methode: consensus-based
Aanbevelingen
- Overweeg bewegingsinterventies bij patiënten met kanker, hartfalen of COPD in de palliatieve fase in een redelijke tot goede lichamelijke conditie, die daarvoor gemotiveerd zijn en een levensverwachting hebben van meer dan 3 maanden, wanneer er (nog) geen sprake is van refractaire cachexie. Verwijs hiervoor naar een gespecialiseerd fysiotherapeut of oefentherapeut.
- Leg patiënten uit wat het doel is van bewegingsinterventies: het zo lang mogelijk op peil houden van spiermassa, spierkracht, lichamelijke conditie en zelfredzaamheid.
Bewegingsinterventies bij patiënten met gewichtsverlies in de palliatieve fase kunnen worden overwogen met als doel om spiermassa en -kracht, lichamelijke conditie en zelfredzaamheid zo lang mogelijk op peil te houden.
Bewegingsinterventies bij patiënten met kanker
Acht systematische reviews/meta-analyses onderzochten het effect van bewegingsinterventies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, omschreven als patiënten met een ver voortgeschreden stadium van kanker [Dittus 2017, Heywood 2017, De Lazzari 2021, Nadler 2018], patiënten met botmetastasen [Weller 2021], patiënten met kanker, die palliatieve zorg ontvangen [Rogers-Shepp 2023, Tanriverdi 2023] of patiënten met kanker in de palliatieve fase [Toohey 2023]. In totaal werden ca. 60 gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde studies besproken. De overlap van de geïncludeerde studies in de verschillende reviews was beperkt.
De belangrijkste kenmerken en resultaten van de reviews staan vermeld in tabel 1 - Systematische reviews m.b.t. bewegingsinterventies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. In twee reviews werden naast gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde vergelijkende studies ook prospectieve niet-vergelijkende studies besproken [Dittus 2017, Heywood 2017]. Het aantal studies per review varieerde van 8 tot 26 en het totale aantal patiënten van 680 tot 2053.
Bewegingsinterventies omvatten aerobe training, weerstandstraining (inclusief functionele training) of een combinatie van beiden.
De kwaliteit van de studies werd zeer wisselend beoordeeld, vermoedelijk als gevolg van de grote verschillen in de geïncludeerde studies per review.
De effectiviteit van bewegingsinterventies werden op verschillende manieren besproken. De resultaten waren sterk wisselend. Geen enkele studie vond statistisch slechtere resultaten voor bewegingsinterventies.
Drie reviews verrichten ook een meta-analyse [Nadler 2018, Tanreverdi 2023, Toohey 2023]. Twee reviews [Tanreverdi 2023, Toohey 2023] vermeldden statistisch significante standardized mean differences (SMDs) van 0.30-0.48 voor aerobe capaciteit, vermoeidheid en kwaliteit van leven, passend bij een klein tot matig effect van bewegingsinterventies. Vier reviews [Dittus 2017, De Lazzari 2021, Rogers-Shepp 2023, Weller 2021] bespraken alleen het aantal studies dat een positief effect vond op verschillende eindpunten (fysiek functioneren, fysieke activiteit, aerobe capaciteit, spierkracht, vermoeidheid en kwaliteit van leven). Statistisch significante effecten bij RCT’s varieerden met betrekking tot fysiek functioneren van 54-100%, met betrekking tot spierkracht van 67-100%, met betrekking tot vermoeidheid van 23-46% en met betrekking tot kwaliteit van 17-33%. Nadler [2018] vergeleek de gemiddelde verandering van fysiek functioneren, vermoeidheid en kwaliteit van leven in de experimentele groep met die van de controlegroep. Zij vond geen statistisch significante verschillen. Bij patiënten met ernstige vermoeidheid of een slechte kwaliteit van leven (twee standaarddeviaties onder het gemiddelde) waren verschillen gezien die wel klinisch significant waren. Eén review richtte zich uitsluitend op haalbaarheid en veiligheid en vermeldde geen resultaten [Heywood 2017].
Op basis van de systematische reviews is geen uitspraak mogelijk over verschillen in effectiviteit tussen verschillende soorten bewegingsinterventies.
Een recente grote RCT betrof 354 patiënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom, waarbij een bewegingsinterventie werd vergeleken met standaardzorg [Hiensch 2024]. Fysieke vermoeidheid was significant lager in de interventiegroep en de gezondheidgerelateerde kwaliteit van het leven was significant hoger.
Een Cochrane-review in 2021 over het effect van bewegingsinterventies bij cachexie vond vier gerandomiseerde studies bij 188 patiënten met kanker-geïnduceerde cachexie en verschillende tumortypen (hoofd-halstumoren (2 studies), bronchuscarcinoom of pancreascarcinoom (1 studie) en diverse tumoren (1 studie)) [Grande 2021]. Het grootste deel van de patiënten zat in de palliatieve fase van het ziekteproces. Een studie [Grote 2018] vergeleek een bewegingsinterventie met standaardzorg. Er werden geen significante verschillen gevonden in vetvrije massa, vermoeidheid of kwaliteit van leven na 8 weken. Drie studies [Capozzi 2016; Forget 2014; Solheim 2017] vergeleken een bewegingsinterventie als onderdeel van een multimodale interventie (medicamenteuze behandeling, voedingsinterventie en/of een educatieprogramma) met standaardzorg. Data waren beschikbaar voor 2 studies [Capozzi 2016; Solheim 2017]. Er werden geen significante verschillen gevonden in spierkracht, submaximale inspanningscapaciteit, vermoeidheid en kwaliteit van leven. De kwaliteit van alle studies was zeer laag, waardoor de conclusie van de review was dat er geen uitspraak mogelijk was over het effect van bewegingsinterventies bij cachexie bij patiënten met kanker.
Een Cochrane review in 2024 vond 9 gerandomiseerde studies (6 bij patiënten met kanker, 1 bij COPD, 1 bij nierziekten en 1 bij HIV/AIDS) bij in totaal 924 patiënten met cachexie [Reid 2024]. Daarbij werden multimodale interventies (inclusief bewegingsinterventies) vergeleken met standaardzorg en/of met een unimodale interventie. In alle studies werd de onderliggende ziekte beschreven als ernstig of in een ver voortgeschreden stadium. Cachexie werd wisselend gedefinieerd. De review van Reid [2024] includeerde slechts 1 studie [Solheim 2017} van de review van Grande [2021]. Er werden geen significante verschillen gevonden in fysiek functioneren, spierkracht, lichaamssamenstelling, gewicht, eetlust, vermoeidheid, kwaliteit van leven en biochemische markers. De kwaliteit van alle studies was zeer laag. De auteurs constateerden dat er onvoldoende bewijs was om de toepassing van multimodale interventies bij cachexie aan te raden of af te wijzen. In de systematische review van Cheung [2023] werden 12 studies (9 RCT’s en 3 prospectieve studies) besproken die het effect van bewegingsinterventies als onderdeel van een multimodale interventie (n=9) of als unimodale interventie (n=3) onderzochten bij patiënten met kanker met precachexie, cachexie of refractaire cachexie. Er werden positieve effecten gevonden op:
- lichaamssamenstelling (gewicht, BMI, vetvrije massa, dwarsgestreepte spiermassa): 12/16 analyses (75%);
- spierkracht: 8/10 analyses (80%);
- fysieke capaciteit: 14/22 analyses (64%);
- gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven: 3/8 analyses (34%).
Haalbaarheid en veiligheid werden in alle reviews besproken en kwamen ook in een andere review aan de orde [Sheill 2018]. Er werden vrijwel geen ernstige of levensbedreigende bijwerkingen waargenomen, die gerelateerd waren aan de bewegingsinterventies. De gemiddelde uitval varieerde van 14-30% (range 6-58%) [Dittus 2017, Heywood 2017, De Lazzari 2021, Rogers-Shepp 2023]. Hierbij moet aangetekend worden dat uitval vroeger of later onvermijdelijk is vanwege progressie van de ziekte. Twee reviews vergeleken de gemiddelde uitval met de onbehandelde controlegroep: 14% versus 10% (de Lazzar 2021], resp. 30% vs 23% (Rogers-Shepp 2023]. De uitval in de groep die behandeld werden met bewegingsinterventies is dus niet veel hoger dan de uitval in de controlegroep.
Alle studies laten dus zien dat bewegingsinterventies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase uitvoerbaar en veilig zijn [Campbell 2022, De Lazzari 2021, Dittus 2017, Heywood 2017. Sheill 2018, Weller 2021].
Conclusie bewegingsinterventies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase
De hierboven beschreven studies laten wisselende resultaten van bewegingsinterventies zien bij patiënten met kanker. De negatieve resultaten van de systematische reviews van Grande [2021] en Reid [2024] hangen mogelijk samen met het feit dat de hierin opgenomen studies verricht zijn bij patiënten waarbij er deels reeds sprake was van refractaire cachexie en bewegingsinterventies dan geen effect (meer) sorteren.
Geen van de richtlijnen bij patiënten met kanker van de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) [Muscaritoli 2021], de European Society of Medical Oncology (ESMO) [Arends 2021], de Oncology Society of Australia (COSA) [Kiss 2020] en de American Society for Clinical Oncology (ASCO) [Ligibel 2022, Roeland 2025] geeft eenduidige adviezen over bewegingsinterventies bij patiënten met een gevorderd stadium van kanker.
De werkgroep is van menig dat de resultaten van de eerder besproken reviews voldoende onderbouwing bieden om bewegingsinterventies te overwegen bij patiënten met kanker vroeg in de palliatieve fase, die in een redelijke tot goede lichamelijke conditie zijn, daarvoor gemotiveerd zijn en een levensverwachting hebben van meer dan 3 maanden.
Conclusie bewegingsinterventies bij patiënten met niet-oncologische aandoeningen in de palliatieve fase
Drie recente reviews laten zien dat bewegingsinterventies een significante invloed hebben op spierkracht, fysiek functioneren (gemeten met de 6-minutenwandeltest) en kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen [Molloy 2024, Morris 2024, Prokopidis 2022]. Het is uit deze reviews niet goed te achterhalen hoeveel studies betrekking hadden op gevorderde stadia van hartfalen.
Een recente systematische review laat zien dat bewegingsinterventies een significant voordeel hebben op fysiek functioneren (gemeten met de 6-minuten wandeltest) en kwaliteit van leven bij patiënten met gevorderde stadia van COPD (He 2023].
Conclusie bewegingsinterventies bij patiënten met niet-oncologische aandoeningen in de palliatieve fase
De werkgroep is van mening dat bewegingsinterventies overwogen kunnen worden bij patiënten met gevorderde stadia van hartfalen of COPD in een redelijke tot goede lichamelijke conditie, die daarvoor gemotiveerd zijn en een levensverwachting hebben van meer dan 3 maanden.
Patiënten worden verwezen voor bewegingsinterventies naar een gespecialiseerde fysio- of oefentherapeut. Deze maakt samen met de patiënt een keuze welke soort bewegingsinterventie wordt ingezet.
Het is belangrijk om patiënten goed te informeren over het doel van de behandeling: het zo lang mogelijk op peil houden van spiermassa, spierkracht, lichamelijke conditie en zelfredzaamheid.
Arends J, Strasser F, Gonella S, Solheim TS, Madeddu C, Ravasco P, Buonaccorso L, de van der Schueren MAE, Baldwin C, Chasen M, Ripamonti CI; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines☆. ESMO Open. 2021 Jun;6(3):100092.
Campbell KL, Cormie P, Weller S, Alibhai SMH, Bolam KA, Campbell A, Cheville AL, Dalzell MA, Hart NH, Higano CS, Lane K, Mansfield S, McNeely ML, Newton RU, Quist M, Rauw J, Rosenberger F, Santa Mina D, Schmitz KH, Winters-Stone KM, Wiskemann J, Goulart J. Exercise Recommendation for People With Bone Metastases: Expert Consensus for Health Care Providers and Exercise Professionals. JCO Oncol Pract. 2022 May;18(5):e697-e709.
Capozzi LC, McNeely ML, Lau HY, Reimer RA, Giese-Davis J, Fung TS, et al. Patient-reported outcomes, body composition, and nutrition status in patients with head and neck cancer: results from an exploratory randomized controlled exercise trial. Cancer 2016;122(8):1185-200.
Cheung C, Boocock E, Grande AJ, Maddocks M. Exercise-based interventions for cancer cachexia: A systematic review of randomized and non-randomized controlled trials. Asia Pac J Oncol Nurs. 2023 Nov 10;10(Suppl 1):100335.
De Lazzari N, Niels T, Tewes M, Götte M. A Systematic Review of the Safety, Feasibility and Benefits of Exercise for Patients with Advanced Cancer. Cancers (Basel). 2021 Sep 6;13(17):4478. Exercise Recommendation for People with Bone Metastases: Expert Consensus for Health Care Providers and Exercise Professionals. JCO Oncol Pract. 2022 May;18(5): e697-e709.
Dittus KL, Gramling RE, Ades PA. Exercise interventions for individuals with advanced cancer: A systematic review. Prev Med. 2017 Nov; 104: 124-132.
Grande AJ, Silva V, Sawaris Neto L, et al. Exercise for cancer cachexia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2021; 3: CD010804.
Forget F, Frusch N, Trokay L, Archen C, Courtois a-C. A randomized trial comparing best supportive care (BSC) versus multimodality approach (MA) to fight against cachexia in patients with cancer treated with chemotherapy. Journal of Clinical Oncology 2014;32(15 Suppl 1):e20655.
Grote M, Maihöfer C, Weigl M, Davies-Knorr P, Belka C. Progressive resistance training in cachectic head and neck cancer patients undergoing radiotherapy: a randomized controlled pilot feasibility trial. Radiation Oncology 2018;13(1):215.
He W, Wang J, Feng Z, Li J, Xie Y. Effects of exercise-based pulmonary rehabilitation on severe/very severe COPD: a systematic review and meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2023 Jan-Dec;17:17534666231162250.
Heywood R, McCarthy AL, Skinner TL. Safety and feasibility of exercise interventions in patients with advanced cancer: a systematic review. Support Care Cancer. 2017 Oct;25(10):3031-3050.
Hiensch AE, Depenbusch J, Schmidt ME, Monninkhof EM, Pelaez M, Clauss D, Gunasekara N, Zimmer P, Belloso J, Trevaskis M, Rundqvist H, Wiskemann J, Müller J, Sweegers MG, Fremd C, Altena R, Gorecki M, Bijlsma R, van Leeuwen-Snoeks L, Ten Bokkel Huinink D, Sonke G, Lahuerta A, Mann GB, Francis PA, Richardson G, Malter W, van der Wall E, Aaronson NK, Senkus E, Urruticoechea A, Zopf EM, Bloch W, Stuiver MM, Wengstrom Y, Steindorf K, May AM. Supervised, structured and individualized exercise in metastatic breast cancer: a randomized controlled trial. Nat Med. 2024 Oct;30(10):2957-2966.
Kiss N, Loeliger J, Findlay M, et al. Clinical oncology society of Australia: position statement on cancer-related malnutrition and sarcopenia. Nutr Diet 2020; 77: 416-25.
Ligibel JA, Bohlke K, May AM, et al. Exercise, diet, and weight management during cancer treatment: ASCO guideline. J Clin Oncol 2022; 40: 2491-507.
Molloy C, Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, Coats AJ, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Mar 7;3(3):CD003331.
Morris BA, Sinaei R, Smart NA. Resistance is not futile: a systematic review of the benefits, mechanisms and safety of resistance training in people with heart failure. Heart Fail Rev 2024; 29: 827-39.
Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr 2021; 40: 2898-13.
Nadler MB, Desnoyers A, Langelier DM, Amir E. The Effect of Exercise on Quality of Life, Fatigue, Physical Function, and Safety in Advanced Solid Tumor Cancers: A Meta-analysis of Randomized Control Trials. J Pain Symptom Manage. 2019 Nov;58(5):899-908.e7.
Prokopidis K, Isanejad M, Akpan A, Stefil M, Tajik B, Giannos P, Venturelli M, Sankaranarayanan R. Exercise and nutritional interventions on sarcopenia and frailty in heart failure: a narrative review of systematic reviews and meta-analyses. ESC Heart Fail. 2022 Oct;9(5):2787-2799.
Reid J, Blair C, Dempster M, et al. Multimodal interventions for cachexia management. Cochrane Database Syst Rev 2025; 3: CD015749.
Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, Bruera E, Del Fabbro E, Dixon S, Fallon M, Herrstedt J, Lau H, Platek M, Rugo HS, Schnipper HH, Smith TJ, Tan W, Loprinzi CL. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020 Jul 20;38(21):2438-2453.
Sheill G, Guinan EM, Peat N, Hussey J. Considerations for Exercise Prescription in Patients With Bone Metastases: A Comprehensive Narrative Review. PM R. 2018 Aug;10(8):843-864.
Solheim TS, Laird BJ, Balstad TR, Stene GB, Bye A, Johns N, et al. A randomized phase II feasibility trial of a multimodal intervention for the management of cachexia in lung and pancreatic cancer. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 2017;8(5):778-88.
Toohey K, Chapman M, Rushby AM, Urban K, Ingham G, Singh B. The effects of physical exercise in the palliative care phase for people with advanced cancer: a systematic review with meta-analysis. J Cancer Surviv. 2023 Apr;17(2):399-415.
Uster A, Ruehlin M, Mey S, Gisi D, Knols R, Imoberdorf R, Pless M, Ballmer PE. Effects of nutrition and physical exercise intervention in palliative cancer patients: A randomized controlled trial. Clin Nutr. 2018 Aug;37(4):1202-1209.
Weller S, Hart NH, Bolam KA, Mansfield S, Santa Mina D, Winters-Stone KM, Campbell A, Rosenberger F, Wiskemann J, Quist M, Cormie P, Goulart J, Campbell KL. Exercise for individuals with bone metastases: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2021 Oct; 166: 103433.