Screening en diagnostiek

Ondervoeding kan vroegtijdig worden opgespoord door routinematig gestandaardiseerd te screenen. Door screening wordt een patiënt met een slechte/matige voedingstoestand of ondervoeding snel en eenvoudig herkend. De meeste screeningsinstrumenten zijn ontwikkeld door de vragen te selecteren die het meest voorspellend zijn voor ondervoeding. 
Er is geen bewijs op basis van onderzoek voor het effect van screenen op ondervoeding in de palliatieve fase.

De richtlijn ondervoeding adviseert om bij iedere ziekenhuisopname te screenen en maakt daarbij geen onderscheid op basis van de onderliggende ziekte en van het stadium ervan [Multidisciplinaire Richtlijn Ondervoeding 2019]. De richtlijnen van European Society for Medical Oncology (ESPEN), American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en European Society for Medical Oncology (ESMO) adviseren om te screenen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase als zij behandeld worden met systemische behandeling en/of wanneer ze een levensverwachting hebben van meer dan enkele maanden (zeer sterke consensus bij zeer laag wetenschappelijk bewijs) [Arends 2017, Arends 2021, Muscaritoli 2021]. De Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) richtlijn over het anorexie-cachexie-syndroom adviseert screening bij patiënten met kanker bij een levensverwachting van meer dan 3-6 maanden (consensus op basis van expert opinie zonder expliciete kritische beoordeling) [Soria Rivas 2023]. Bij al deze richtlijnen wordt het gebruik van een screeningsinstrument geadviseerd. De American Society of Clinical Oncology (ASCO) richtlijn Management of cancer cachexia geeft geen advies over screening [Roeland 2020].

De richtlijn COPD adviseert om na te gaan of er aanwijzingen zijn voor een verminderde voedingstoestand door het bepalen van de BMI en/of het uitvragen van het gewichtsbeloop bij de patiënt. Er wordt geen melding gemaakt van het gebruik van een screeningsinstrument. In reviews over ondervoeding/cachexie bij COPD en hartfalen wordt screening ook aangeraden [De Brandt 2022, De Jorge 2024, Keogh 2022].
De werkgroep is van mening dat screening op ondervoeding overwogen moet worden bij patiënten in de palliatieve fase, die nog actief behandeld worden voor hun ziekte (bijv. systemische therapie bij patiënten met kanker) en een levensverwachting hebben van meer dan 3 maanden met als doel ondervoeding tijdig te detecteren en de voeding zo nodig aan te passen. De screening vindt plaats in het ziekenhuis. Bij andere patiënten ligt de aandacht op symptoomverlichting [Arends 2021].
Deze screening wordt ten minste elke drie maanden uitgevoerd of op momenten waarbij de voedingstoestand/-behoefte veranderd is. Bij kankerpatiënten met actieve antitumortherapie heeft het de voorkeur om vaker te screenen.
Screening vindt plaats aan de hand van gewichtsverlies (voorkeur) en/of BMI of met behulp van een screeningsinstrument. Ondervoeding wordt vastgesteld aan de hand van de GLIM-criteria (zie Achtergrond). De screeningsinstrumenten zijn bij voorkeur eenvoudig en snel en hebben voldoende gevoeligheid en specificiteit [Muscaritoli 2021, Roeland 2020]. Er is geen consensus over hoe en welke screening moet worden uitgevoerd en welke afkappunten nodig zijn om de beoordeling uit te voeren [Multidisciplinaire Richtlijn Ondervoeding 2019].

Tabel Screeningsinstrumenten voor ondervoeding [Multidisciplinaire Richtlijn Ondervoeding 2019]

De PG-SGA SF (Patient-Generated Subjective Global Assessment – Short Form) is het best onderzocht bij patiënten in de palliatieve fase [Mcluskie 2025].
De PG-SGA SF kan meerwaarde bieden in de palliatieve fase omdat hierin ook klachten worden nagevraagd en dit dus een mogelijkheid biedt om deze klachten te behandelen.
De MNA-SF (Mini Nutritional Assessment – Short Form) is de basis van de Groningen Frailty Indicator, een belangrijke tool om kwetsbaarheid van ouderen te meten en wordt ook vaak gebruikt in de palliatieve fase bij ouderen [richtlijn Ondervoeding en sarcopenie bij ouderen met een kwetsbare gezondheid]. In instellingen zit MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) of één van de SNAQ’s (Short Nutritional Assessment Questionnaire) vaak ingebouwd in het elektronisch patiëntendossier en is dus een praktische keus.
Alle patiënten bij wie na screening ondervoeding is vastgesteld, worden doorverwezen naar een diëtist (zie module Organisatie van zorg) voor beoordeling van de voedings- en metabole status en evaluatie van de voedselinname [Multidisciplinaire Richtlijn Ondervoeding 2019].

Bij de diagnostiek van anorexie en gewichtsverlies staan de anamnese en het lichamelijk onderzoek centraal. Bij gewichtsverlies wordt geprobeerd om te beoordelen in hoeverre ziekte- en behandelingsgerelateerde symptomen de oorzaak zijn van gewichtsverlies en in hoeverre metabole veranderingen een belangrijke rol spelen. 
Anamnese en lichamelijk onderzoek geven een indruk over de ernst van de anorexie, de mate van het gewichtsverlies, aanwezigheid van ondervoeding, het bestaan van symptomen die leiden tot verminderde inname en/of resorptie dan wel verhoogd verlies of verbruik van voedingsstoffen en de fysieke en psychosociale gevolgen van anorexie en gewichtsverlies. 
Na anamnese en lichamelijk onderzoek wordt overwogen of aanvullend onderzoek zinvol en aangewezen is.

Anamnese

Bij patiënten met anorexie komen vaak andere voedingsgerelateerde klachten voor, zoals snelle verzadiging (82%), gewichtsverlies (79%), smaakveranderingen (69%), aversie tegen eten (57%), braken (40%), obstipatie (32%) en misselijkheid (23%) [Yavuszen 2009]. Al deze symptomen kunnen bijdragen aan gewichtsverlies.
Gebrek aan eetlust, verstoorde slaap, vermoeidheid, gebrek aan energie en angst waren de symptomen met de hoogste incidentiepercentages en ernstscores in alle drie stadia van cachexie, gecorreleerd met de ernst van de stadia [Zhou 2017]. Na correctie voor confounders bleven significante verschillen te zien in pijn, duizeligheid, vermoeidheid, gebrek aan energie, verstoorde slaap, geheugenstoornissen, smaak- en reukstoornissen, gebrek aan eetlust, snelle verzadiging, droge mond, braken en diarree. 
Bij cachectische patiënten zijn de meest voorkomende gastro-intestinale symptomen: verlies van eetlust, snelle verzadiging, een opgeblazen gevoel, smaakveranderingen, xerostomie, dysfagie, misselijkheid en obstipatie. Daarnaast kunnen gevolgen van anorexie leiden tot kortademigheid, ernstige vermoeidheid, psychosociale klachten met een grote impact op conditie en kwaliteit van leven [Caillet 2017].

Bij de anamnese wordt gevraagd naar: 

• anorexie (de mate van anorexie kan eventueel door de patiënt gescoord worden op een schaal van 0 tot 10; herhalen van de score kan gebruikt worden om het beloop en het effect van de behandeling te evalueren); 
• vermoeidheid, lichamelijke conditie, inspanningstolerantie, beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven (ADL); 
• (onbedoeld) gewichtsverlies in de tijd;
• spierkracht;
• voeding en maaltijden: aantal maaltijden, hoeveelheid voeding, consistentie voeding (vast/zacht/vloeibaar), gebruik van tussendoortjes, aversie tegen eten, voorgeschreven of zelf opgelegde dieetbeperkingen of dieetaanvullingen, alternatieve diëten, gebruik van aanvullende drinkvoeding, gebruik van vitaminen of andersoortige supplementen, bereiding van voeding, omstandigheden van de maaltijden (plaats/gezelschap); 
• bijkomende klachten die van invloed zijn op inname en/of verlies van voedingsstoffen, zoals trismus, problemen met gebit of gebitsprothese, aversie tegen eten, veranderingen in smaak en reuk, droge of pijnlijke mond of keel, taai speeksel, slikstoornissen, voedselpassagestoornissen, misselijkheid en braken, snelle verzadiging, opgezette buik, buikpijn, diarree, obstipatie, koorts, pijn, kortademigheid; 
• psychosociale factoren: noodzaak en mogelijkheden voor hulp bij het eten, bereiden ervan en boodschappen doen, bezorgdheid over gebrek aan eetlust en gewichtsbeloop, vragen, kennis, ideeën en verwachtingen over (de rol van de) voeding (zowel bij patiënt als bij naasten), (culturele) waarde die aan de voeding toegekend wordt door de patiënt en zijn naasten, omgaan van de patiënt en zijn naasten met voeding en maaltijden, lichaamsbeeld, sociale gevolgen van het niet normaal kunnen eten; 
• gedachtes, wensen en knelpunten bij patiënt en naasten ten aanzien van de voeding;
• stemming;
• cognitieve functiestoornissen (stoornissen in aandacht, concentratie, geheugen en denken, bijv. bij dementie), afweergedrag bij eten; 
• existentiële factoren: doel en zin van het leven;
• medische voorgeschiedenis/comorbiditeit (bijv. diabetes mellitus); huidige behandeling; 
• medicatie. 

Routinematig gebruik van symptoomdagboeken leidt in het algemeen tot meer passende therapeutische interventies, wat leidt tot een betere symptoombeheersing en vervolgens tot een betere voedingsinname [Omlin 2013]. Het gebruik van een symptoomdagboek kan ook overwogen worden bij anorexie en gewichtsverlies. Hierbij kan bijv. het Utrecht Symptoom Dagboek worden gebruikt [Van der Baan 2020].

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen lengte en gewicht worden gemeten. Als handhaving of verbetering van de voedingstoestand een haalbaar en gewenst doel is van de behandeling, kan ervoor gekozen worden om regelmatig te wegen. 
BMI en percentage gewichtsverlies (meer dan 5% in de afgelopen 6 maanden of meer dan 10% over een langere periode) zijn belangrijke parameters voor ondervoeding. Daarbij is gewichtsverlies een betere maat dan de BMI. De BMI is een eenvoudige maatstaf, gemakkelijk te implementeren in de klinische praktijk, maar neemt het uitgangsgewicht van eerder niet mee.
Er wordt gelet op het bestaan van oedeem en ascites, waardoor het werkelijke lichaamsgewicht gemaskeerd kan worden. Inspectie van de mond/keelholte en onderzoek van de buik (inspectie, auscultatie, percussie en palpatie) kunnen relevante informatie opleveren. 

Comprehensive geriatric assessment

Bij geriatrische patiënten met verminderde eetlust en gewichtsverlies kan conform de richtlijn Ondervoeding en sarcopenie bij ouderen met een kwetsbare gezondheid overwogen worden om een comprehensive geriatric assessment (CGA) te (laten) verrichten.

Laboratoriumonderzoek

Inleiding
Anorexie en gewichtsverlies bij patiënten in de palliatieve fase kunnen vele oorzaken hebben. Het zou praktisch zijn om ondervoeding te kunnen diagnosticeren en vervolgen middels in de dagelijkse praktijk toepasbaar biochemisch onderzoek. 

Anorexie en gewichtsverlies bij ziekte treden op door een complex samenspel van verminderde inname, verhoogd verlies, en/of verminderde resorptie van voedingstoffen en van inflammatie [McMillan 2009]. Inflammatie is een verzamelnaam voor ontstekingsprocessen als reactie op prikkels zoals trauma, micro-organismen, ziekteactiviteit en prikkels van chemische aard. Niet alleen bij patiënten met kanker, maar ook bij patiënten met andere chronische ziekten treedt in een vergevorderd stadium een chronisch ontstekingsproces op met veranderde waardes van cytokines en acute fase-eiwitten. De ziekte zelf en/of het immuunsysteem van de patiënt maken, als reactie op de ziekte, cytokines die vrijkomen in de bloedbaan. De lever reageert op deze cytokines door het maken van acute fase-eiwitten. Acute fase-eiwitten zijn eiwitten waarvan de concentratie in het bloed al in een vroeg stadium van inflammatie stijgt (positieve acute fase-eiwitten, bijv. het C-reactief proteïne (CRP)) of daalt (negatieve acute fase-eiwitten, bijv. het serumalbumine).

Bij systemische inflammatie worden verschillende pro-inflammatoire cytokines geproduceerd zoals interleukines (IL-1 en IL-6) en tumor necrose factor alfa (TNF-α). Hierdoor wordt eiwitafbraak gepromoot, terwijl eiwitaanmaak wordt afgeremd met een dalend serumalbumine gehalte en een stijgend CRP tot gevolg [Keller 2019, Zhao 2021]. Serumalbumine kan worden gezien als een indicator voor de ernst van de inflammatie, maar niet als een marker van de voedingsstatus [Borbos-Silva 2008].  Er is namelijk enkel een associatie tussen viscerale eiwitten en voedingstoestand bij stabiele inflammatoire parameters [Ellegård 2008]. 

Een CRP van >10 mg/l en een serumalbumine van < 35 g/l wijzen op de aanwezigheid van inflammatie of metabole stoornissen. Ouder onderzoek laat zien dat ze gecorreleerd zijn met een slechte prognose bij patiënten met kanker [Del Fabbro 2010; McMillan 2009].  De mate van inflammatie heeft ook invloed op de effectiviteit van voedingsinterventies (zie verder).

Literatuuronderzoek werkgroep

Gang van zaken
In eerste instantie is door de literatuuronderzoeker een systematische literatuursearch gedaan. Vanwege gebrek aan middelen is daarna besloten dat de werkgroep de gevonden studies selecteerde en de uitkomsten besprak. De studies zijn dus niet gegradeerd volgens GRADE en de uitkomsten zijn consensus-based. Het literatuuronderzoek is beperkt tot studies bij patiënten met kanker.

Zoeken en selecteren van studies 

Onderzoeksvraag
Welke biochemische parameters zijn een goede maat voor de voedingstoestand en de overleving bij patiënten met kanker?

PICO

Op 10 april 2025 is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur gepubliceerd vanaf 2012. Deze zoekactie leverde na ontdubbelen en verwijderen van referenties in een andere taal dan Engels of Nederlands 2350 resultaten op. 
Deze resultaten zijn geselecteerd op basis van de volgende criteria: 

• Populatie en interventies zoals gedefinieerd in de zoekvraag; 
• Studietype: systematische reviews, meta-analyses, RCT’s of prospectieve studies; 
• Taal: Engels, Nederlands.

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Uiteindelijk zijn 8 prospectieve studies, 5 RCT’s en 3 systematische reviews behouden.
Zie tabel 1 voor de beschrijving van de prospectieve studies en de RCT’s en tabel 2 voor de uitkomsten ervan. Bijna alle studies hadden overleving als eindpunt. 

Tabel 1 - Beschrijving van de studies
Tabel 2 - Uitkomsten van de geselecteerde studies

Prospectieve studies

Roncolato [2018] toonde aan dat de modified Glasgow Prognostic Score (mGPS) een significante voorspeller voor overleving bleef na correctie voor o.a. performance status, fysiek en sociaal functioneren, aanwezigheid van ascites, CA125, hemoglobine, trombocyten, neutrofielen, lymfocyten ratio en platinumresistentie (p 0.024). De mGPS was ook voorspellend voor progressievrije overleving. Een hogere mGPS was geassocieerd met meer ernstige symptomen en slechtere levenskwaliteit, onafhankelijk van performance status (p<0.001).

Sanchez-Lara [2012] vond geen onafhankelijke associatie tussen albumine, Platelet Lymfocyte Ratio (PLR), Neutrophil Lymfocyte Ratio (NLR), CRP en overleving. Volgens de auteurs komt dit door onbekende mechanismen bij inflammatie en confounders zoals corticosteroïdgebruik.

Pumtako [2025] zag een correlatie tussen CRP, mGPS  en NLR enerzijds en overleving anderzijds (p <0.05). De combinatie van CRP, mGPS en NLR met gewichtsverlies en BMI leidde tot een betere voorspelling van de overleving. Er was een duidelijke verband tussen CRP, mGPS en NLR met fenotypische kenmerken van GLIM zoals gewichtsverlies. 

Mao [2024] vond een significante associatie van serumalbumine met overleving (HR 1.67, p 0.024). De niet-significante associatie van pre-albumine en CRP met overleving werd verklaard door een zeer hoog aantal patiënten met een verlaagd pre-albumine (88.6%) en verhoogd CRP (80.2%). Hierdoor kon geen minimale referentiegroep in de Cox regressieanalyse gemaakt worden.

Gagnon [2024] toonde matig tot sterke associaties aan tussen de verschillende inflammatoire parameters. De mGPS en de aanwezigheid van cachexie en gewichtsverlies waren significant voorspellend voor de overleving. Door een twee stap clusteranalyse werden patiënten in 4 groepen onderverdeeld. Patiënten in groepen 3 en 4 hadden een significant hogere CRP (HR 14.33; 95% CI 5.82-22.84, p 0.001) en grotere kans op gewichtsverlies, lage BMI en fenotypische cachexiekenmerken t.o.v. groepen 1 en 2 (HR 4.01; 95% CI 1.84-9.09, p 0.0006). Groep 3 en 4 (gecombineerd) hadden een significant slechtere overleving dan groep 1 en 2 (gecombineerd).

Souza-Cunha [2018] laat een sterke correlatie zien van serumalbumine, mGPS en PG-SGA  met de overleving. De CRP werd in een multivariate analyse niet als een onafhankelijke voorspeller gezien.

In de studie van Read [2006] waren de resultaten van multivariate analyse afhankelijk van de wijze waarop het CRP werd opgenomen in de regressieanalyse:

• Bij gebruik van CRP als dichotome variabele was de GPS significant voorspellend voor de overleving (en niet het CRP).
• Bij gebruik van CRP als continue variabele was de uitkomst precies omgekeerd: het CRP was voorspellend voor de overleving, maar de GPS niet.

Zhang [2022] toonde een positieve correlatie tussen hemoglobine en serumalbumine met risico op ondervoeding (resp. p<0.05 en p<0.01).

RCT’s

Alle RCT’s hadden alleen (progressievrije) overleving als eindpunt.

Vernerey [2016] onderzocht 30 baseline prognostische factoren in een RCT bij 442 patiënten met een lokaal vergevorderd pancreascarcinoom die al dan niet behandeld werden met chemoradiatie na inductiechemotherapie. Er is geen vermelding van cachexie. Vijf onafhankelijk prognostische factoren bleken te zijn: leeftijd, pijn, tumorgrootte, CA19.9 en serumalbumine (HR 0,963, p 0.0006). Een externe validatieset van 106 patiënten met lokaal vergevorderd pancreascarcinoom bevestigde deze resultaten.        

Liposits [2022] onderzocht de prognostische waarde van biochemische parameters (CRP, dNLR, YKL-40, IL-6) in een RCT met twee chemotherapeutische schema’s bij 160 oudere (>70 jaar) patiënten met gemetastaseerde CRC. CRP en dNLR waren allebei significant verhoogd bij gewichtsverlies en waren gecorreleerd met overleving (resp. HR 3.4 (95% CI 2.20-5.26), p<0.001 en HR 1.65 (95% CI 1.11-2.44), p 0.013). Voor progressievrije overleving was er enkel CRP als onafhankelijke voorspeller (HR 1.64 (95% CI 1.16-2.34), p 0.005).  

Wallengren [2013] verzamelde meerdere RCTs met verschillende interventies in de palliatieve fase bij 405 kankerpatiënten zonder beschikbare standaard antitumorbehandeling en een prognose van >6 maanden. Lichaamsgewicht en BMI werd gecategoriseerd in BMI <20, gewichtsverlies van >2, >5 of >10% en in BMI <20 met gewichtsverlies >2%. Cachexie werd gedefinieerd volgens drie mogelijke diagnostische sets. CRP, BSE, serumalbumine en hemoglobine werden gemeten. Een CRP > 10 mg/L was geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven en functioneren en met meer symptomen. Een serumalbumine < 35 g/L en gewichtsverlies > 5% waren eveneens gelinkt aan verminderde kwaliteit van leven en functioneren, terwijl hemoglobine < 120 g/L en gewichtsverlies > 10% aan meer symptomatologie. Verminderde loopafstand werd gezien bij BSE > 20 mm/uur en serumalbumine < 35 g/L. CRP > 15 mg/L en serumalbumine <35 g/L zijn geassocieerd met een slechtere overleving (p<0.03).

Fuchs [2017] onderzocht in twee RCTs over ramucirumab vs. placebo of ramucirumab en paclitaxel vs. paclitaxel als tweede lijn behandeling bij 953 maagkankerpatiënten met ECOG PS 0-1. Biochemische parameters waren o.a. serumalbumine, hemoglobine, leukocyten, lymfocyten, neutrofielen. In een multivariate analyse werden twaalf onafhankelijke prognostische factoren geïdentificeerd waaronder laag lymfocyten gehalte met HR 1.31 (95% CI 1.05-1.63), p 0.0015; hoog neutrofielen gehalte met HR 1.52 (95% CI 1.17-1.99), p <0.0001 en laag serumalbumine met HR 1.33 (95% CI 1.07-1.65), p 0.0006. Daarnaast werden ook alkalisch fosfatase, AST, LDH en natriumgehaltes met overleving geassocieerd.

Pan [2021] onderzocht in twee RCTs over abiraterone vs. placebo in eerste of latere lijnsbehandeling bij 2205 patiënten met gemetastaseerde castratieresistent prostaatcarcinoom. BMI, PSA, hemoglobine, LDH, alkalisch fosfatase, en albumine werden gemeten. In multivariate analyse voorspelde een serumalbumine <40 g/L onafhankelijk de prognose in beide RCTs met HRs van 1.4 en 1.54, p <0.001. Een BMI <25 (dus normaal of verlaagd) was in de ene RCT een significante voorspeller van de overleving (HR 1.30, p <0.01) en in de andere niet (HR 1.19, p .0,106. Patiënten werden verdeeld in vier groepen: BMI <25 en albumine <40 g/L; BMI <25 en serumalbumine >40; BMI >25 en serumalbumine <40; BMI >25 en albumine >40. Patiënten met een normaal of verlaagd BMI en laag serumalbumine hadden de slechte prognose. 

Het Hb was in de studie van Fuchs [2017] voorspellend voor de overleving bij univariate analyse, maar niet bij multivariate analyse. In andere studies [Gagnon 2024, Mao 2024, Read 2005, Souza-Cunha 2018, Vernerey 2016, Wallengren 2013] was het Hb niet voorspellend voor de overleving.

Systematische reviews (zie tabel 3 - Beschrijving systematische reviews)

Cordeiro [2020] onderzocht de relatie tussen inflammatie en voedingstoestand bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Er werden 9 studies geïncludeerd. Zes studies gebruikten het CRP als maat voor inflammatie. Hierbij werden verschillende afkappunten (5, 10, 50 en 100 mg/L) gebruikt. In 5/6 studies werd een significant verband gevonden tussen een verhoogd CRP en verlies van gewicht en/of spiermassa. De mGPS werd onderzocht in drie studies. Een studie vond geen verband tussen de mGPS en gewicht, BMI en PG-SGA. De tweede studie vond een verband tussen de mGPS en cachexie. In de derde studie bleek de mGPS een significante voorspeller van de overleving. Serumalbumine werd onderzocht in één studie. Het was gecorreleerd met spiermassa en overleving. Cytokines (IL-1, Il-6, IL-8, IL-10, interferon-γ, TNF-α) werden onderzocht in twee studies. Een studie vond geen relatie tussen cytokines en cachexie. De tweede studie vond alleen een verband tussen IL-1 en gewichtsverlies en niet bij andere cytokines; alle cytokines waren echter wel gecorreleerd met de overleving.

Bullock [2020] verrichte een systematische review en meta-analyse over de relatie tussen biochemische markers voor ondervoeding en klinische uitkomsten bij oudere (>70 jaar) patiënten met kanker. Er werden 42 studies bij in totaal 21.032 patiënten geïncludeerd. Hier wordt alleen de relatie tussen biochemische markers en overleving (22 studies) besproken. Geen van de studies onderzocht de relatie tussen biochemische markers en ondervoeding.
Een significante relatie tussen biochemische markers en overleving werd gevonden voor:

• Hb: 4/5 studies;
• Serumalbumine: 1/4 studies;
• CRP: 1/2 studies;
• Prognostic Nutritional Index (PNI, gebaseerd op serumalbumine en lymfoctenaantal): een meta-analyse van 4 studies liet een significante correlatie zien tussen de PNI en overleving (HR 1.89, p 0.04);
• Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI, gebaseerd op serumalbumine en gewicht): 1/2 studies;
• Controlling Nutritional Status Score (CONUT, gebaseerd op serumalbumine, serumcholesterol en lymfocytenaantal): 1/2 studies;
• Nutritional Risk Index (NRI, gebaseerd op serumalbumine en gewicht): 1/1 studie.

Fruchtenicht [2015) verrichte een systematische review met betrekking tot methodes over het vaststellen van risico op ondervoeding. Er werden 6 studies bij 1151 patiënten (‘critically ill’) met kanker gevonden; twee studies vielen af omdat er geen biochemische parameters in werden bepaald. 
Een significante relatie tussen biochemische markers en overleving werd gevonden voor:

• Serumalbumine: 3/3 studies;
• CRP: 1/1 studie;
• GPS: 1/1 studie.

Eén studie vond dat de Prognostic Inflammatory and Nutrional Index (PINI), gebaseerd op CRP, alpha(1)-acid glycoproteïne, albumine en transthyretine (=pre-albumine) een goede maat was voor ondervoeding.

De literatuursearch was beperkt tot prospectieve studies. Dolan [2017] verrichte een systematische review en meta-analyse van studies naar de relatie tussen inflammatoire markers en overall of kankerspecifieke overleving bij patiënten met een ver voortgeschreden stadium van kanker. Het grootste deel van de studies was retrospectief. CRP werd onderzocht in 56 studies met overall overleving als eindpunt, serumalbumine in 31 studies, de mGPS in 36 studies en de Neutrophil Lymfocyte Ratio (NLR) in 58 studies.
Daarbij werden de volgende hazard ratio’s gevonden:

• CRP: HR 1.47 (95%BI 1.40-1.54), p<0.00001; wanneer CRP >10 mg/l werd vergeleken met een CRP <10 mg/l (19 studies) was de HR 1.73 (95%BI 1.55-1.93), p<0.00001;
• Serumalbumine: HR 1.77 (95%BI 1.54-2.03), p < 0.00001; wanneer een serumalbumine <35 werd vergeleken met een serumalbumine >35 (13 studies) was de HR 2.21 95%CI 1.60-3.06, p < 0.00001; 
• mGPS: HR 2.06 95%BI 1.86-2.28, p < 0.00001; 
• NLR: HR 1.71 95%BI 1.57-1.86, p < 0.00001) wanneer een NLR >5 werd vergeleken met een NLR <5 was de HR 1.64 95%BI 1.42-1.89, p < 0.00001.

Conclusies literatuuronderzoek 2013 en 2025

Het systematische literatuuronderzoek van de richtlijn van 2013 leidde tot de conclusie dat het CRP, het serumalbumine en de PINI geen betrouwbare maat zijn voor de voedingstoestand bij patiënten in de palliatieve fase. In dat literatuuronderzoek is overleving niet meegenomen als eindpunt.
Het literatuuronderzoek van de periode 2013-2025 (analyse verricht door de werkgroep) had zowel de voedingstoestand als overleving als eindpunten en beperkte zich tot patiënten met kanker. Het grootste deel van de gevonden studies richtte zich alleen op de prognostische betekenis van biochemische parameters. Serumalbumine, CRP, de (modified) Glasgow Prognostic Scale ((m)GPS, waarin metingen van serumalbumine en CRP worden gecombineerd) en het serum-Hb waren met afstand de meest onderzochte biochemische parameters. Met deze parameters wordt de mate van systemische inflammatie vastgesteld. Serumalbumine (soms als onderdeel van indices zoals de PNI, GNRI, CONUT en NRI), CRP en (m)GPS waren zowel bij univariate als bij multivariate analyse in het grootste deel van de studies significant voorspellend voor de overleving (zie ook Tabel 2). Het serum-Hb was zelden voorspellend voor de overleving.
Een meta-analyse van retro- en prospectieve studies liet HRs voor overlijden zien voor CRP, serumalbumine, GPS en NLR variërend van 1.40 tot 1.86 [Dolan 2017].
De studies van Zhang [2022], Read [2006] en Pumtako [2025] en de systematische review van Cordeiro [2020] lieten verbanden zien tussen biochemische parameters (met name CRP, verder ook serumalbumine en NLR) en de voedingstoestand.

Alle beschreven studies gaan over kankerpatiënten. Echter, de onderliggende systemische inflammatie wordt ook in andere chronische ziektebeelden beschreven. Hierdoor zijn de bevindingen waarschijnlijk ook van toepassing op patiënten met een niet-oncologische ziekte.

Aanbevelingen richtlijnen en consensusbijeenkomsten

Er is een sterke consensus binnen de werkgroep van ESPEN-richtlijn rondom het inzetten van biochemische parameters ter voorspelling van het effect van voedingsinterventies bij opgenomen patiënten met multimorbiditeit [Wunderle 2023]. De richtlijn doet geen concrete aanbeveling voor een keuze, maar geeft aan dat in de EFFORT studie het CRP een betere voorspeller was voor het effect van voedingsinterventies dan het serumalbumine. 

In de ESPEN richtlijn ‘Clincal nutrition in cancer’ wordt het inzetten van inflammatoire markers aangeraden bij opgenomen patiënten met kanker met aanwijzingen voor ondervoeding bij screening [Muscaritoli 2021]. Het doel ervan en de keuze worden niet duidelijk omschreven. Later in de richtlijn wordt wel aangegeven bij geactiveerde systemische inflammatie de kans op effect van voedingsinterventies geringer is.

In de ESPEN richtlijn rond enterale voeding in de thuissituatie was er 83% consensus om het serumalbumine mee te nemen in de monitoring tijdens een voedingsinterventie met als doel om het effect van sondevoeding te monitoren [Bischoff 2022].

De ASPEN richtlijn rond enterale voeding in de thuissituatie noemt het inzetten van inflammatoire markers, maar geeft tegelijkertijd aan dat ze niet indicatief zijn voor het bestaan van ondervoeding [Boullata 2017]. In een ASPEN standaard over biochemische parameters worden albumine en pre-albumine als indicatoren van de inflammatie geduid, maar deze biomarkers worden niet aangeraden tijdens monitoring en beoordeling van effect van voedingsinterventies [Evans 2020].

In de Nederlandse richtlijn Ondervoeding wordt laboratoriumonderzoek (albumine, pre-albumine en CRP) genoemd als ondersteuning bij het vaststellen van ziektelast/inflammatie, maar niet expliciet aanbevolen [Multidisciplinaire richtlijn ondervoeding (2019)]. Er worden geen afkappunten vermeld.

Een werkgroep van het Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) doet een zeer sterke aanbeveling om het CRP te bepalen als bevestiging van inflammatie als bijdragende factor bij ondervoeding, als er onzekerheid daarover is op basis van diagnose en klinische beoordeling [Cederholm 2024, Jensen 2024]. Een CRP van 3.3-9.9 mg/L, 10-50 mg/L en >50 mg/L worden beschouwd als resp. een milde, matige en ernstige vorm van inflammatie. CRP-metingen kunnen ook bij patiënten met niet-oncologische ziekten duiding geven rondom de systemische inflammatie en ondervoeding. De consequenties van het vaststellen van de mate van systemische inflammatie worden in de publicaties niet uitgewerkt.

Bespreking: de rol van biochemische markers bij de diagnostiek van anorexie en gewichtsverlies

Het inzetten van biochemische parameters kan worden overwogen als maat voor inflammatie bij patiënten met anorexie en gewichtsverlies in de palliatieve fase. Daarbij kunnen de volgende doelen worden nagestreefd:

1. Het vaststellen van ondervoeding;
2. Als hulp voor het maken van een keuze met betrekking tot een voedingsinterventie;
3. Monitoring van het effect van voedingsinterventies;
4. Duidelijkheid over de prognose.

Ad 1: Vaststellen van ondervoeding
De werkgroep ziet – net als in de vorige versie van deze richtlijn – geen toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek bij het vaststellen van ondervoeding. De GLIM-criteria volstaan.

Ad 2: Als hulp voor het maken van een keuze met betrekking tot een voedingsinterventie
In zijn algemeenheid geldt dat er een hoge mate van inflammatie gepaard gaat met een lagere kans op effect van voedingsinterventies, zoals een eiwit- en energieverrijkt dieet, sondevoeding of parenterale voeding. 

Dit werd bevestigd door recent onderzoek (EFFORT-trial) waarbij de prognostische waarde van IL-6, TNF-α en CRP bij ziekenhuispatiënten met risico op ondervoeding en hun respons op voedingsinterventie werd onderzocht [Wunderle 2025]. Hoge (>11.2 pg/ml) waardes voor IL-6 waren gecorreleerd met hogere sterfte na 30 dagen (HR 3.50, p <0.01) en na 6 maanden, 1, 2, 3 en 5 jaar (HRs variërend van 1.60 tot 1.97, p<0.01). Er werd geen significante correlatie gevonden tussen CRP en overleving. Bij patiënten met lage IL-6-waarden (<11.2 pg/ml) had de voedingsinterventie een duidelijk sterfte-reducerend effect (HR 0,32, p 0.047). Bij hoge IL-6-waarden verdween dit voordeel grotendeels (HR 0,82; niet significant). Patiënten met een CRP >100 mg/L lieten ook een trend zien voor een verminderde response op de voedingsinterventie (HR 1.25 bij hoge CRP-waardes (niet significant) versus 0.47 bij lage CRP-waardes (p 0.034)). De bevindingen ondersteunen de stelling dat een hoge inflammatoire toestand gekoppeld is aan verminderde voordelen van voedingsbehandeling. Blijkbaar voorspellen CRP en IL-6 effectief de behandelrespons, maar IL-6 kan daarnaast dienen als een prognostische marker voor verhoogde mortaliteit. IL-6 is een sterke prognostische marker voor mortaliteit en heeft een betere voorspellende waarde dan CRP en TNF-α. Dit sluit aan bij eerdere literatuur die IL-6 als betrouwbaardere marker van systemische inflammatie en mortaliteit beschrijft. Dit wijst erop dat een hoge inflammatiestatus, waar IL-6 een marker van is, de effectiviteit van voedingsinterventies ondermijnt. IL-6 lijkt een goede marker te zijn om het effect op voedingsinterventie te voorspellen, maar is zeker nog niet ingeburgerd als standaard laboratoriumtest en dus niet algemeen bruikbaar [Wunderle 2025]. De gegevens over de waarde van CRP in dit verband zijn onvoldoende om een aanbeveling te doen.

Ad 3: Het monitoren van het effect van voedingsinterventies
De werkgroep ziet geen argument om biochemische parameters voor dit doel te gebruiken. Het effect van voedingsinterventies wordt afgemeten aan het effect op het gewicht en algehele toestand.

Ad 4: Duidelijkheid over de prognose
Het literatuuronderzoek laat duidelijk zien dat een verlaagd serumalbumine, een verhoogd CRP, een hoge (m)GPS en een hoge NLR gecorreleerd zijn met een hogere kans op sterfte. Dit is bruikbaar voor indeling in prognostische groepen bij onderzoek, maar niet in de individuele situatie. Het Hb is geen goede maat voor de overleving.
Gelet op bovenstaande overwegingen wordt het gebruik van biochemische parameters (CRP, serumalbumine, mGPS, NLR) niet aanbevolen bij de diagnostiek van anorexie en gewichtsverlies in de palliatieve fase.

Meting van spiermassa

Een nauwkeurige beoordeling van de spiermassa en lichaamssamenstelling kan bereikt worden door duale-energie röntgenabsorptiometrie (DEXA), echografie, computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) [Cruz-Jentoft 2019, Han 2018, Multidisciplinaire Richtlijn Ondervoeding 2019]. Bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) is een handige, draagbare en goedkope gewichtsmeting en kan de vetvrije massa en vetmassa meten. Bij patiënten met kanker kan BIA echter de vetvrije massa onderschatten in vergelijking met DEXA. [Ellegård 2009]. Al deze methoden zijn gevalideerd voor het meten van sarcopenie. Sarcopenie kan gebruikt worden als prognostische biomarker of als uitkomstmaat van het effect van voedings- en/of bewegingsinterventies. Bij patiënten in de palliatieve fase acht de werkgroep het weinig zinvol om spiermassa te meten. Het in kaart brengen van de achteruitgang van spiermassa heeft weinig meerwaarde omdat er geen therapeutische opties zijn ter verbetering. Daarom raadt de werkgroep meting van spiermassa voorlopig alleen aan in studieverband.

Ander aanvullend onderzoek

Op indicatie kan ander aanvullend onderzoek verricht worden, zoals onderzoek van de feces op vet, beeldvormend onderzoek van de buik of een gastroscopie, alleen als dit passend is in de situatie van de patiënt en therapeutische consequenties heeft. In de palliatieve fase zal hier meestal van worden afgezien.

Met behulp van anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek kan informatie worden verkregen over:

• voedingsgerelateerde symptomen;
• voedingsinname;
• psychosociale problematiek;
• lichamelijke conditie;
• het bestaan van ondervoeding. Daarbij wordt beoordeeld in hoeverre er sprake is van starvation type ondervoeding en/of van cachexia type ondervoeding (zie Achtergrond) met inflammatie/metabole stoornissen.
  Inflammatie/metabole veranderingen kunnen niet worden aangetoond door anamnese en lichamelijk onderzoek of op basis van specifieke laboratoriumafwijkingen. Ze worden gediagnosticeerd bij uitsluiting van andere oorzaken. 
  Aan inflammatie/metabole veranderingen moet worden gedacht als: 
  • er sprake is van een onderliggende ziekte (bijv. een pancreascarcinoom) waarvan bekend is dat deze vaak gepaard gaat met metabole veranderingen of er sprake is van vergevorderde ziekte of een korte levensverwachting, en/of 
  • er klachten zijn (zoals anorexie, aversie, snelle verzadiging, gebrek aan eetlust of smaakveranderingen) die wijzen op een metabole ontregeling, en/of er sprake is van gewichtsverlies terwijl er weinig of geen symptomen aanwijsbaar zijn die leiden tot verminderde voedselinname en/of verhoogd verbruik of verlies van voedingsstoffen.
• Bovengenoemd onderscheid is van belang voor de keuze van de behandeling. Voedingsinterventies zijn vooral aan de orde als er sprake is van starvation (zie module over voedingsinterventies). Vooralsnog wordt laboratoriumonderzoek niet aanbevolen om de mate van inflammatie en daarmee de keuze voor voedingsinterventies te bepalen.
• sarcopenie.
  Deze informatie is de basis van een multidimensioneel en multidisciplinair plan van aanpak bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies.