D. Toedienen van vocht

Vastgesteld: 27-11-2010
Regiehouder: IKNL

Indien het besluit genomen wordt om vocht toe te dienen, moeten er duidelijke afspraken gemaakt worden tussen de betrokken zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en de patiënt en diens naasten over het doel en de duur van de vochttoediening.
Ook moeten keuzes gemaakt worden wat betreft:

de toedieningsweg (oraal, enteraal, subcutaan of intraveneus)
de aard en hoeveelheid van vocht en eventuele toevoegingen

Toedieningsweg

In bepaalde situaties kan het vocht oraal worden toegediend. Het gaat hierbij met name om situaties waarin er sprake is van een reversibele oorzaak van dehydratie (bijv. diarree) waarbij de patiënt in staat is om zelf te drinken.
Ook kan gebruik gemaakt worden van toediening van vocht via een neussonde of een PEG-katheter. Meestal gaat het om patiënten met slikklachten en/of passagestoornissen c.q. obstructie van de oesophagus of maag. Verder kan gekozen worden voor toediening van vocht via een neussonde indien de patiënt niet in staat is om zelf te drinken en parenterale toediening van vocht op praktische problemen stuit.

In de meeste gevallen wordt gebruik gemaakt van de intraveneuze toedieningsweg, meestal via een perifeer infuus, tenzij de patiënt reeds in het bezit is van een centrale veneuze katheter zoals een Peripherally Inserted Central Catheter (PICC-katheter), een subclaviakatheter, een Hickman-katheter of een Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem (VIT).
Voorwaarden voor het gebruik van een perifeer infuus zijn:

de patiënt is gemakkelijk te prikken
de betrokken zorgverlener (arts of verpleegkundige) heeft ervaring met het inbrengen van een perifeer infuus en is beschikbaar op momenten dat een nieuw infuus ingebracht moet worden
de verwachte duur van de vochttoediening bedraagt dagen tot hooguit enkele weken

In het ziekenhuis zal meestal gekozen worden voor een perifeer infuus. In verpleeghuizen en hospices zijn de mogelijkheden voor het inbrengen van een perifeer infuus wisselend; overleg vooraf is gewenst. In de thuissituatie kunnen de meeste technische thuiszorgteams een infuus vervangen bij problemen. Als er echter ook sprake is van intraveneus toegediende medicatie kan het inbrengen van een nieuw infuus soms niet wachten. In deze gevallen kan gekozen worden voor het inbrengen van een centrale veneuze katheter, echter alleen indien de levensverwachting enkele weken of langer bedraagt.

Ook kan gekozen worden voor de subcutane toedieningsweg (de zgn. hypodermoclyse). Het grote voordeel van deze methode is het feit dat in de thuissituatie de subcutane toedieningsweg minder praktische en logistieke problemen met zich meebrengt dan de intraveneuze toedieningsweg.

Voor de hypodermoclyse (zie kader hieronder) wordt gebruik gemaakt van een 22G kunststof infuuscanule, die door de arts of verpleegkundige subcutaan wordt ingebracht. De vroeger speciaal voor hypodermoclyse toegepaste (dikke) canules worden tegenwoordig niet meer gebruikt. Op deze wijze kan 0,5-2 l/24 uur worden toegediend. Lokale of gegeneraliseerde zwelling is de belangrijkste complicatie; dit treedt echter slechts zelden op. Aanpassing van de inloopsnelheid en/of toedieningsplaats kan dan uitkomst brengen.

Hypodermoclyse

Definitie

Met hypodermoclyse wordt bedoeld: subcutane infusie van infuusvloeistoffen.

Doel

Het bieden van een praktische leidraad voor hypodermoclyse volgens hedendaagse inzichten.
Hypodermoclyse volgens moderne methodiek is een patiëntvriendelijke, eenvoudige, doelmatige en veilige methode om in de geriatrie of de palliatieve fase een (dreigende) lichte tot matige dehydratie te behandelen of symptomen van dehydratie te bestrijden.
Hypodermoclyse bij zuigelingen en kinderen of als optie om medicatie toe te dienen valt buiten het bestek van dit protocol en wordt hier niet verder uitgewerkt.

Doelgroep

Deze leidraad is bestemd voor artsen en verpleegkundigen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in de laatste levensfase.
Het uitvoeren van de handelingen wordt geacht te geschieden door personen die hiertoe bekwaam en bevoegd zijn en wordt, afgezien van enkele aandachtspunten, niet tot in detail beschreven.
De basisvaardigheden komen overeen met subcutaan injecteren en het inbrengen van een infuus.

Indicaties

dreigend vochttekort t.g.v. reversibele oorzaken als koorts, braken of diarree, als orale rehydratie ontoereikend is
gewenste optimalisering van de lichamelijke conditie c.q. levensverlenging bij onvoldoende (mogelijkheid tot) enterale vochtopname
behandeling van symptomen veroorzaakt door uitdroging of gestoorde elektrolytenbalans, bijv. delier, sufheid, algehele zwakte, dorstgevoel t.g.v. hypernatriëmie
als intraveneuze toediening niet wenselijk of mogelijk is

Contra-indicaties

hypodermoclyse is niet geschikt voor het behandelen van acute problemen zoals hypovolemische shock, ernstige elektrolytstoringen en ernstige uitdrogingsverschijnselen
(serum Na+ van >150 mmol/l , serum osmolaliteit >300 mOsmol/kg).
stollingsstoornissen of therapeutische antistollingstherapie (met cumarinederivaten)
oedemen t.g.v. hypoalbuminemie of andere oorzaken
ernstig hartfalen
nierinsufficiëntie

Infusiebeleid

Infuusvloeistof
Bij vochtsuppletie ter voorkoming van verdere (isotone) dehydratie of ter optimalisering van de conditie wordt bij voorkeur een NaCl 0,9% oplossing gegeven.
Bij bestrijding van symptomen t.g.v. hypernatriëmie (hypertone dehydratie) wordt glucose 5% of NaCl 0,45%/Glucose 2,5% gebruikt.De toe te dienen infuusvloeistof dient isotoon te zijn. Het geven van een glucoseoplossing heeft geen waarde van betekenis als bron van voeding of energie.
Hoeveelheid
Per infusieplaats 0,5 liter tot 1 liter, waarbij een totale hoeveelheid van meer dan 1 liter dus over twee locaties verdeeld wordt (bijv. beide bovenbenen).
Als maximum wordt 2 liter totaal aangehouden, waarbij aangetekend dient te worden dat voor palliatieve toepassingen zelden meer dan 1 liter gegeven hoeft te worden; grotere hoeveelheden kunnen in de palliatieve fase zelfs tot meer problemen aanleiding geven (zie Tabel 1).
Infusiesnelheid
De infusiesnelheid is enigszins afhankelijk van de subcutane resorptie en dient afgestemd te worden op de individuele patiënt. Meestal wordt 100-200 ml/uur toegediend; als maximum geldt 250 ml/uur.

Complicaties

Bij hypodermoclyse welke volgens moderne richtlijnen wordt gegeven zijn hoogst zelden complicaties van betekenis te verwachten. Hypodermoclyse geeft zelden pijnklachten. Lokaal kan wat (reversibel) oedeem of erytheem ontstaan. Ook kan een hematoom, een lokale infectie of ecchymose ontstaan.

Benodigdheden

kunststof infuuscanule 22G (heeft voorkeur boven metalen canules/naalden)
1-2 infuussystemen of hypodermoclyse-
systeem (= dubbelloops)
enkele steriele gaasjes
eventueel desinfectans
infuusfixatie: folie of hechtpleister
zak(ken) infuusvloeistof 500 tot 1000ml
ophangmogelijkheid c.q. infuuspaal

Inbrengen van een subcutane canule

Geschikte inbrengplaatsen zijn (zie tekening):

bovenbeen aan voor- of zijkant
buikstreek rond de navel
thorax, subclaviculaire regio links of rechts van het sternum in het gebied tussen sleutelbeen en borst of lager dan de borst. Bij het inbrengen van de canule bij ernstig vermagerde patiënten, de naald niet te diep evenwijdig aan de tussenribspieren steken,zodat er geen long aangeprikt kan worden.
rugzijde inter- of subscapulaire regio
bovenarm aan zij-, voor- of achterkant

De thoraxregio blijft bij terminale patiënten het langst goed doorbloed.

Zorg verder dat de canule en het verloop van de slang de patiënt zo min mogelijk hindert bij beweging en verzorging. Contra-indicaties zijn oedeem, huidlaesies of bestraald gebied, verminderde doorbloeding, verlamde ledematen en lastige plaatsen voor het verwisselen van kleding.

Verdere aandachtspunten:

Breng de infuusvloeistof voor toediening op kamertemperatuur, voor het comfort van de patiënt.
Geef de hypodermoclyse bij voorkeur 's nachts, tenzij de patiënt dan onrustig is.
Verwijder in principe de canule als de infusie is toegediend, tenzij de patiënt het dagelijks opnieuw prikken vervelend vindt.
Wissel zo mogelijk dagelijks van locatie; eventueel kan de canule enkele dagen achter elkaar gebruikt op dezelfde plaats blijven zitten.
Verminder de inloopsnelheid als lokaal oedeem ontstaat dat klachten veroorzaakt.
Als het infuus niet loopt zit de canule niet goed in de subcutane ruimte of is de canule of het systeem ergens afgeknikt.
Verwijder de canule als de punctieplaats erg pijnlijk wordt of rood/ontstoken raakt (een lichte niet-pijnlijke roodheid is geen probleem).

BRON: Integraal Kankercentrum Oost, 2006 (in 2011 gefuseerd tot Integraal Kankercentrum Nederland)

Aard en hoeveelheid vocht en eventuele toevoegingen

Indien gekozen wordt voor orale toediening of toediening via een sonde kan gebruik gemaakt worden van kraanwater of orale rehydratievloeistof met natriumconcentraties van 30 of 60 mmol/l. Orale rehydratievloeistof wordt alleen gebruikt als er sprake is van tekort aan water en zout (bijv. bij ernstige diarree).

Bij intraveneuze of subcutane toediening van vocht zal vrijwel altijd gekozen worden voor isotone infuusvloeistoffen, meestal 0,9% NaCl of glucose-oplossingen. Er bestaat een voorkeur voor 0,9% NaCl boven 5% glucose, omdat glucose in de laatste oplossing gemetaboliseerd wordt en 5% glucose dus feitelijk als een hypotone oplossing beschouwd moet worden. Indien er sprake is van hypernatriëmie wordt meestal gekozen voor 5% glucose of 0,45% NaCl /5% glucose.

De hoeveelheid toe te dienen vocht is discutabel. Vanwege de in tabel 1 genoemde argumenten is een ruime hoeveelheid vocht niet gewenst. Voor het aanvullen van tekorten aan vocht moet gedurende de eerste dag(en) meestal 1000-2000 ml/24 uur toegediend worden; daarna kan volstaan worden met 500-1000 ml/24 uur. Indien er sprake is van veel vochtverlies, bijv. door veel zweten, braken of diarree, moet de hoeveelheid vocht hieraan aangepast worden.

Als er sprake is van hypokaliëmie of als er een grote kans bestaat op het ontstaan hiervan (bijv. bij braken of diarree) bij een patiënt met een levensverwachting van enkele weken of langer, verdient het aanbeveling om KCl aan de infuusvloeistof toe te voegen, meestal in een concentratie van 30 mmol/l. De kans op een flebitis neemt hierdoor toe. Bij bestaande hypokaliëmie en/of braken of diarree moet de hoeveelheid KCl worden aangepast. Indien gewenst kan medicatie aan de infuusvloeistof worden toegevoegd. In veel gevallen verdient het de voorkeur om deze via een aparte lijn met een infuuspomp toe te dienen.