A. Factoren die de keuze beïnvloeden

Verminderde orale inname van vocht

Indien de patiënt onvoldoende (< 1,5 liter) drinkt ontstaat de angst bij de naasten en de zorgverleners dat de patiënt gaat uitdrogen of al is uitgedroogd. Uit onderzoek bij terminale patiënten blijkt dat er ook bij een lage inname van vocht vaak geen symptomen van dehydratie zijn. Dit hangt samen met de eerder genoemde verminderde behoefte aan vocht van patiënten in de terminale fase (zie Ontstaanswijze).

Relatie dehydratie, symptomen en gevolgen

Relatie tussen dehydratie en symptomen of syndromen en de mogelijke positieve of negatieve gevolgen van toediening van vocht

In de literatuur zijn verschillende (meer en minder speculatieve) argumenten aangegeven voor het wel of niet toedienen van vocht (zie tabel 1).

Tabel 1 Mogelijke voor- en nadelen van het toedienen van vocht in de palliatieve fase

Niet toedienen van vocht
Voordelen	Nadelen
ten aanzien van uitscheiding urine minder toiletgang minder incontinentie minder snel blaaskatheter nodig   respiratoire secretie/speeksel minder reutelen minder longoedeem minder noodzaak tot afzuigen minder hoesten verstikkingsgevoel vermindert maag-/darmvocht minder braken minder diarree	ten aanzien van uitscheiding urine: verhoogde kans op urineweginfectie meer kans op bijwerkingen van medicamenten, die via de nier worden uitgescheiden respiratoire secretie/speeksel taaier slijm minder speeksel, drogere slijmvliezen, waardoor meer last van droge mond maag-/darmvocht obstipatie
ten aanzien van vochtbalans minder overvulling minder ascites minder oedeem rond tumor (waardoor afname van pijn) en hersenoedeem bewustzijnsdaling en daardoor verminderde lijdensdruk	ten aanzien van vochtbalans: meer kans op dorst vermoeidheid, apathie sufheid, verwardheid, onrust, delier neuromusculaire trekkingen ondervulling: neiging tot hypotensie, verhoogd decubitusrisico, verhoogde kans op trombose en embolie en/of bewustzijnsdaling
ten aanzien van overleving geen levensverlenging in situaties waar dat ongewenst is c.q. leidt tot verlenging van het lijden	ten aanzien van overleving geen levensverlenging in situaties waar dat haalbaar en gewenst is
en aanzien van toediening geen infuus noodzakelijk

 

Dorst

Eén van de belangrijkste redenen om te starten met vochttoediening is de overtuiging dat dehydratie altijd leidt tot dorst en dit een van de ergste dingen is die de patiënt kan overkomen.

Echter:

• Dehydratie, zeker in de terminale fase leidt niet vaak tot dorst.
• Dorstgevoel wordt vaak verward met een droge mond. Door middel van goede mondverzorging, wijziging van medicatie of behandeling van infecties van de mondholte kunnen deze klachten voor een belangrijk deel bestreden worden (zie richtlijn Klachten van de mond).
• Onderzoek laat zien dat er geen duidelijke relatie is tussen klachten over dorst en/of een droge mond enerzijds en de hydratietoestand anderzijds en dat het dorstgevoel vaak verlicht kan worden met goede mondzorg en bevochtiging van de mond en lippen.
• Adequate rehydratie leidt niet altijd tot een afname van het dorstgevoel c.q. klachten van een droge mond in de terminale fase.

Indien er sprake is van hypernatriëmie zal er bij een patiënt met een helder bewustzijn bijna altijd sprake zijn van dorst. Correctie van de hypernatriëmie door middel van vochttoediening zal dan waarschijnlijk leiden tot vermindering of verdwijnen van het dorstgevoel. Bij dehydratie en zeker bij dehydratie in de laatste 1-2 weken van het leven is er echter meestal sprake van isotone dehydratie.

Delier of verwardheid

Dehydratie wordt gezien als een precipiterende factor voor het optreden van een delier (zie richtlijn Delier). Dit kan samenhangen met een verminderde doorbloeding van de hersenen, maar ook met het optreden van verhoogde serumspiegels van medicamenten (m.n. van opioïden) als gevolg van een verminderde uitscheiding ervan via de nieren en andere metabole gevolgen van een afgenomen nierfunctie.

Er zijn aanwijzingen dat toediening van vocht kan bijdragen aan de preventie van een delier of aan de behandeling ervan, veelal samen met het aanpassen van de dosering opioïden of opioïdrotatie. Toediening van vocht in de laatste dagen vanaf 1-2 weken voor het overlijden blijkt niet effectief te zijn ter preventie of behandeling van een delier.

Sufheid

Sufheid in de terminale fase kan ontstaan door verminderde doorbloeding van de hersenen, maar soms ook door stapeling van opioïden of andere medicamenten. Onderzoek laat zien dat toediening van vocht leidt tot minder sufheid. Voor sommige patiënten draagt de sufheid echter ook juist bij aan een comfortabel sterfbed.

Respiratoire secretie

Uit onderzoek blijkt dat reutelen en het opgeven van veel en taai slijm vooral beïnvloed worden door het feit dat de patiënt longkanker heeft, een longontsteking of slikklachten. Beperkte hoeveelheden parenteraal vocht (<1000 ml per 24 uur) veroorzaken veelal geen (toename van) klachten van sputumproductie en/of reutelen bij de patiënt.

Andere symptomen

Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat hydratie leidt tot minder misselijkheid en myoclonieën. Observationeel onderzoek suggereert dat toediening van >1 liter vocht kan leiden tot toename van oedeem, ascites en pleuravocht.
De overige in tabel 1 genoemde overwegingen voor al dan niet toedienen van vocht zijn speculatief en kunnen ter discussie gesteld worden.

Oorzaak en snelheid van ontstaan van het vochttekort

Bij de besluitvorming rond het al dan niet toedienen van vocht spelen de oorzaak en snelheid van ontstaan van het vochttekort mede een rol. Indien er sprake is van een reversibele oorzaak (bijv. braken of diarree) zal sneller tot vochttoediening worden overgegaan. In een aantal gevallen gaat het dan om een tijdelijke toediening die gestaakt kan worden als de oorzaak is opgeheven c.q. behandeld. Bij de keuze om de oorzaak wel of niet te behandelen is het belangrijk om te bekijken of het effect van het behandelen van de oorzaak opweegt tegen de nadelen die de behandeling geeft voor de patiënt.

De snelheid van ontstaan heeft invloed op de symptomatologie en daarmee op de noodzaak en zin van rehydratie. Als een patiënt plotseling niet meer kan drinken, bijvoorbeeld door een ileus, is de kans groter dat hij meer last zal hebben van de nadelige effecten van het vochttekort. Als het vochttekort geleidelijk ontstaat, bijvoorbeeld doordat de patiënt minder zin heeft in drinken of niet kan drinken omdat hij te suf of te vermoeid is, zijn de klachten veelal minder of afwezig.

Haalbaarheid en wenselijkheid van vochttoediening

Het toedienen van vocht via een sonde of een infuus heeft als voordeel dat er geen druk meer staat op het moeten drinken van de patiënt en dat er minder kans is op braken of verslikken.
Anderzijds kan het ook belangrijke bezwaren met zich mee brengen:

• de nadelen van de toediening:
  • bij een sonde: de aanwezigheid van een neussonde of de noodzaak tot inbrengen van een PEG-katheter en de kans op complicaties daarbij
  • bij een infuus: het optreden van flebitis en de noodzaak tot het (frequent) inbrengen van een nieuw infuus, waarbij het inbrengen van het infuus problematisch kan zijn of worden
  • bij hypodermoclyse: ontstaan van lokaal oedeem, pijn, rode huid
• de inzet en (niet altijd gewenste) aanwezigheid van zorgverleners
• tijd en aandacht van de naasten en de zorgverleners, welke misschien beter besteed kan worden aan de begeleiding en ondersteuning van de patiënt.

Parenterale toediening van vocht kan leiden tot een ongewenste medicalisering van het sterfbed.

Levensverwachting

Een patiënt met een levensverwachting korter dan 1-2 weken houdt op met drinken als onderdeel van het stervensproces. Dit impliceert dat het overlijden niet wordt veroorzaakt of versneld door het feit dat de patiënt niet meer drinkt.
Bij een dergelijke patiënt is het zeer discutabel of er gestart moet worden met het toedienen van vocht. Vaak wordt gedacht dat het niet starten of het stoppen van vocht de dood versnelt. Retrospectieve studies laten zien dat patiënten in de laatste week van het leven mét vochttoediening niet langer leven dan zonder vochttoediening. Het is aannemelijk dat bij een korte levensverwachting een patiënt overlijdt aan de ziekte zonder dat uitdroging het overlijden versnelt.
Ook wanneer de ingeschatte levensverwachting langer is dan een week moet een zorgvuldige afweging worden gemaakt of een eventuele levensverlenging als gevolg van vochttoediening wel gewenst is en niet slechts een verlenging van het lijden betekent.

Wens van de patiënt

De patiënt heeft in het algemeen weinig inzicht in de gevolgen van dehydratie in de terminale fase van zijn ziekte. Om een beslissing te kunnen nemen moeten de patiënt en/of diens naasten goed geïnformeerd worden over de voor- en nadelen van het toedienen van vocht. Zeker in de laatste één tot twee weken van het leven zal vochttoediening alleen plaatsvinden op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt en/of naasten en alleen als het medisch zinvol wordt geacht.

De patiënt moet een keuze maken welk levensdoel hij wil nastreven. Dit hangt samen met wat hij kwaliteit van leven vindt. Is dit het zo lang mogelijk blijven leven of geen verdere levensverlenging en een comfortabele situatie, met zo min mogelijk klachten? Als een wilsbekwame patiënt na adequate informatie te hebben ontvangen besluit om af te zien van toediening van vocht is dit bindend. Anderzijds wordt toediening van vocht beschouwd als een medische handeling; als de arts het beschouwt als medisch zinloos, kan deze besluiten om toediening van vocht te staken of niet te starten.

Houding van de naasten

De naasten van de patiënt spelen een belangrijke rol in de laatste levensfase. Regelmatig is de patiënt zelf al te suf om goede keuzes te kunnen maken en is de hulp van de naasten hierbij nodig. Voor de naasten is het niet meer kunnen drinken door de patiënt vaak een teken van achteruitgang van de ziekte en roept daarom emoties op. Vocht wordt gezien als synoniem van leven. De houding van de naasten wordt mede bepaald door de mate van acceptatie dat de patiënt gaat overlijden. Vooral als naasten nog niet kunnen accepteren dat de patiënt gaat overlijden, kunnen zij bij de zorgverleners aandringen op het starten van het toedienen van vocht.

Naasten hebben eigen denkbeelden over dehydratie en het eventueel toedienen van vocht. Ze denken dat de patiënt langer zal blijven leven, en dat vochttoediening de patiënt kan behoeden voor een nare dood. Dit vraagt goede voorlichting en begeleiding.
Daarnaast willen de naasten graag wat doen voor hun dierbare en het geven van vocht wordt vaak gezien als een zinvolle vorm van zorg en aandacht. Belangrijk is dat naasten goed geïnformeerd worden over de gevolgen van het wel of niet starten of stoppen van vochttoediening. Daarnaast is het goed aan te geven wat de naaste nog actief kan bijdragen aan de zorg (bijv. mondverzorging) en de begeleiding van de patiënt.

Maatschappelijke aspecten van vochttoediening

Vocht wordt door de maatschappij gezien als symbool van leven en wordt als één van de meest basale behoeften beschouwd. Op jonge leeftijd al worden we bewust gemaakt van het belang van vocht en de relatie met gezondheid en het leven. Het geven van vocht wordt gezien als humane zorg, als uiting dat je om iemand geeft.
Een ander aspect is de visie op sterven en de dood. In onze samenleving overheerst vaak het gevoel dat er altijd iets gedaan kan en moet worden. Het kan dan moeilijk zijn te aanvaarden dat het einde van het leven in zicht is en dus te accepteren om geen vocht toe te dienen.

Houding van de zorgverlener(s)

Zorgverleners (m.n. de medici) hebben een belangrijke invloed op de beslissing van de patiënt en/of de naasten. De zorgverleners zijn zich niet altijd bewust van die grote invloed.
Parenterale toediening van vocht is een medische handeling. De arts moet beoordelen of het een zinvolle handeling is. Bij deze beslissing spelen ook persoonlijke opvattingen van de zorgverlener een rol. Door veel zorgverleners wordt vochttoediening nog gezien als uiting van bezorgdheid en compassie. Ze willen voorkomen dat een patiënt aan ‘uitdroging' overlijdt, omdat het idee bestaat dat dit een zeer onaangename manier van doodgaan is.

De zorgverlener en vooral de zorgverlener in het ziekenhuis is primair gericht op het behandelen van ziekte. Men is gewend te handelen. De omslag maken van actief handelen naar begeleiden en ondersteunen kan moeilijk zijn binnen een klimaat waarin actieve behandeling centraal staat. Het druist in tegen de primaire uitgangspunten van sommige zorgverleners. Belangrijk is bij de analyse onderscheid te maken tussen wat de wens van de patiënt is en wat de wens van de zorgverlener is.

Uit de literatuur blijkt dat er verschillen in inzicht en handelwijze bestaan die mede samenhangen met de discipline en de werksetting van de zorgverlener. Artsen zijn meer geneigd tot het toedienen van vocht dan verpleegkundigen. Zorgverleners die werkzaam zijn in de thuissituatie of in een verpleeghuis of een hospice hebben over het algemeen een meer terughoudende opstelling ten aanzien van het toedienen van vocht dan zorgverleners die werkzaam zijn in een ziekenhuis. Indien wordt besloten tot vochttoediening, wordt in het algemeen in het ziekenhuis een grotere hoeveelheid vocht toegediend dan in hospices.