Klinische verschijnselen

Uitgangsvraag

Wat zijn de klinische verschijnselen van wervelmetastasen?

Bespreking

Pijn

Pijn is bij 90% van de patiënten met wervelmetastasen de eerste klacht. Deze kan lokaal zijn of een radiculair karakter hebben (uitstralend of met een bandkarakter) [Bach 1990, Helweg-Larsen 2000]. De locatie van de pijn geeft niet altijd de precieze locatie van de wervelmetastase aan, onder andere door het fenomeen ‘referred pain' (zie ook Differentiaaldiagnose) [Cook 1998, Husband 2001, Levack 2002] Bij de analyse van rugpijn of radiculaire pijn bij patiënten met kanker, kan bij beeldvorming blijken dat er MESMC aanwezig is. Het interval tussen het optreden van rugpijn tot de eerste uitvalsverschijnselen van MESMCis gemiddeld 7 weken, met een grote spreiding [Kienstra 2000]. Het is dus van groot belang om bij patiënten met verdachte rugpijn (zie alarmsymptomen in de volgende alinea) en kanker in de voorgeschiedenis direct beeldvorming te verrichten. Daarnaast is het ook belangrijk dat niet alleen de behandelend medisch specialist, maar ook de patiënt en de huisarts op de hoogte zijn van de vroege tekenen van wervelmetastasen en de mogelijke gevolgen ervan (zie bijlage 2 en bijlage 3).

Bij alle patiënten met rugpijn en kanker (in de voorgeschiedenis) moet de diagnose wervelmetastasen worden overwogen. Het is niet nodig om elke patiënt met rugpijn en een maligniteit in de voorgeschiedenis beeldvorming te laten ondergaan. Er zijn echter alarmsymptomen waarbij patiënten zeker beeldvorming moeten ondergaan, ook als het neurologisch onderzoek normaal is [Kienstra 2000].

Alarmsymptomen bij rugpijn die kunnen wijzen op wervelmetastasen zijn:

• nachtelijke rugpijn
• progressieve rugpijn
• nieuwe lokale rugpijn
• druk-/kloppijn over de wervelkolom
• een matige conditie

Ook hevige pijn in alle houdingen en pijn tussen de schouderbladen is verdacht.

Pijn door een maligniteit ontstaat meestal geleidelijk en neemt geleidelijk in ernst toe. Dit in tegenstelling tot lumbago, waarbij de pijn vaak wisselt in ernst en een chronisch karakter heeft. Pijn bij houdingsverandering of bij overeind komen kan wijzen op een instabiele wervelkolom. Plotselinge toename van de pijn kan wijzen op een spontane wervelfractuur.

Radiculopathie

Radiculopathie is pijn of uitval die ontstaat door druk op een zenuwwortel door SEM. Bij zowel pijn als uitval spreekt men van een radiculair syndroom. De uitstralende pijn en de eventuele sensibele stoornissen zijn gelokaliseerd in het dermatoom van de aangedane zenuwwortel (zie figuur 1). Motorische uitval bij een radiculair syndroom beperkt zich tot de groep spieren die geïnnerveerd worden vanuit de aangedane zenuwwortel, ook wel myotoom genoemd (zie figuur 2). Een dubbelzijdig radiculair syndroom wordt dus gekenmerkt door pijn en/of uitval in hetzelfde dermatoom (en myotoom) beiderzijds, terwijl er meer distaal geen uitval is. In tegenstelling tot een bilateraal radiculair syndroom geeft myelum- of caudacompressie wel uitval distaal van het aangedane niveau.

De kans op SEM en MESMC neemt toe naarmate de klachten en symptomen duidelijker worden. Bij kankerpatiënten met alleen rugpijn is de kans op MESMC ongeveer 3-10%, bij uitstralende radiculaire pijn 20-30% en bij (motorische en/of sensibele) radiculaire uitval 40-50% [Byrne 1992, Kienstra 1996, Van der Linden 2005, Ruff 1989]. Dubbelzijdige radiculaire pijn en/of uitval wijst op uitgebreide epidurale uitbreiding met een grotere kans op MESMC. Ongeveer 50% van de patiënten met een wervelmetastase ontwikkelt radiculaire pijn. Het onderscheid met niet-radiculaire pijn is niet altijd makkelijk (zie Differentiaaldiagnose).

Figuur 1. Zenuwwortels met bijbehorende dermatomen

Figuur 2. Myotomen: spinale innervatie van belangrijke spier(groepen)
De donkerrode vlakjes geven de belangrijkste innerverende zenuwwortels aan voor die spier(groep). De lichtrode zenuwwortels dragen in het algemeen minder bij aan de innervatie van die spier(groep).

Myelum-/caudacompressie (MESMC)

De belangrijkste complicatie van wervelmetastasen is het optreden van een dwarslaesie of caudasyndroom door MESMC. Bij klinische tekenen van myelopathie of een caudasyndroom bij patiënten met een maligniteit is de kans op MESMC 65-70% [Kienstra 1996, Ruff 1989, Boogerd 1993]. Meestal staat de motorische uitval hierbij op de voorgrond, alhoewel sensorische uitval in de meerderheid van de gevallen ook aanwezig is [Gilbert 1978]. Soms zijn onduidelijke loop- of evenwichtsstoornissen (de patiënt klaagt bijvoorbeeld over rubber- of zwabberbenen) het eerste symptoom van myelum- of caudacompressie en staat pijn niet op de voorgrond. Bij het neurologisch onderzoek zal dus ook vooral aandacht moeten worden geschonken aan het staan en lopen van de patiënt, eventuele kloppijn over de wervels en een sensibel niveau van neurologische uitval. Vanwege de ascensus medullae komt het vaak voor dat het niveau van de myelumcompressie hoger ligt dan de sensibele grens die bij het lichamelijk onderzoek gevonden wordt. Ook bij een incomplete dwarslaesie kan de sensibele grens lager liggen dan het aangedane niveau, maar nooit hoger [Cook 1998, Husband 2001, Levack 2002]. Mictie- en defecatiestoornissen worden bij ongeveer de helft van de patiënten met een maligne dwarslaesie gezien, maar zijn zelden het enige symptoom van metastatische MESMC. Door myelumcompressie cervicaal kan ook het teken van Lhermitte optreden, met schietende pijn en tintelingen, langs de rug naar de benen, die ontstaan bij het buigen van de hals. Het symptoom van Lhermitte kan overigens ook ontstaan na radiotherapie op de CWK of hals [Lewanski 2000]. Ook cisplatine kan een voorbijgaand symptoom van Lhermitte geven. Hierbij worden de elektrische sensaties en tintels puur in de onderbenen/voeten gevoeld bij flexie van de nek (weken tot maanden na de behandeling) door een abnormale gevoeligheid van de achterwortels en dorsale ganglia [Walther 1987].