Differentiaaldiagnose

Uitgangsvraag

Wat is de differentiaaldiagnose bij pijn in de rug of nek bij een patiënt met een maligniteit in de voorgeschiedenis?

Bespreking

Pijn in de rug, radiculaire pijn, radiculaire uitval of tekenen van MESMC kunnen bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis naast wervelmetastasen ook veroorzaakt worden door een degeneratief, infectieus, inflammatoir of traumatisch proces. [Kienstra 2000, Posner 1995]. Alvorens een behandeling te starten, moet dus zorgvuldige diagnostiek plaats te vinden, zo nodig ook met verkrijgen van een histologische diagnose. Dit geldt des te meer, indien de klachten een eerste teken van de primaire maligniteit/metastasering zijn.

Indien de rugpijn, al dan niet met uitstraling, op de voorgrond staat, houdt men onder andere rekening met:

• osteoporotische wervelfractuur (vooral bij langdurig corticosteroïdengebruik)
• hernia nuclei pulposi
• spondylodiscitis of spondylitis (vooral bij immuungecompromitteerde patiënten)
• tumorgroei in dorsale pleura
• spondylose (spondylartrose)

Indien de neurologische uitval op de voorgrond staat houdt men onder andere rekening met:

• leptomeningeale metastasen
• radiatiemyelopathie (bij bestraalde patiënten)
• bacteriële of virale meningitis (vooral bij immuun gecompromitteerde patiënten)
• epiduraal abces of hematoom (bij spinale pijnstilling)
• intramedullaire tumor (primair of metastase)
• spinale lipomatose (bij langdurig gebruik van corticosteroïden)
• benigne tumor (bijvoorbeeld een meningeoom of schwannoom)
• arterioveneuze malformatie
• primaire bottumor
• myelitis transversa
• sarcoïdose
• multiple sclerose

Zeker indien het beeldvormend onderzoek van de wervelkolom geen oorzaak laat zien, dan dient het verschijnsel ‘referred pain' ook overwogen te worden. Zo kunnen bijvoorbeeld aandoeningen van organen in de bovenbuik pijn geven ter hoogte van de thoracolumbale overgang, die in de onderbuik kunnen midlumbaal gevoeld worden en sacrale pijn kan berusten op een aandoening in het kleine bekken. Pijn uitstralend naar de flank, de schouder of het schouderblad kan ook ‘referred pain' door viscerale metastasen betreffen. Zo kan ingroei in het middenrif (diafragma) pijn geven in de schouders. Een andere vorm van ‘referred pain' zijn afwijkingen ter hoogte van de wervels thoracale 12 en/of lumbale 1 die alleen pijn geven ter plaatse van de sacro-iliacaal gewrichten.

Ongeveer 50% van de patiënten met een wervelmetastase ontwikkelt een (uitstralende) radiculaire pijn, maar de differentiaaldiagnose met niet-radiculaire pijn is niet altijd duidelijk. Zo kunnen bijvoorbeeld ook botmetastasen in het bekken en de heupen uitstralende pijn geven naar de voorkant van het bovenbeen of soms alleen pijn in de knie. In dat geval neemt de pijn echter vaak toe bij het belasten van het aangedane ledemaat [Posner 1995].