MDO: multidisciplinair overleg

Uitgangsvraag

Is het multidisciplinair overleg (MDO) over patiënten met symptomatische wervelmetastasen altijd nodig en hoe wordt dat dan georganiseerd?

Aanbevelingen

De werkgroep is van mening dat het beleid bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen in een multidisciplinair overleg (MDO) dient te worden besproken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de ernst van de klachten en de mate van spoed.
Bij een (relatieve) spoedindicatie, bijvoorbeeld bij

• progressieve neurologische uitval (radiculaire uitval, dwarslaesie)
• progressieve en ernstige pijn (bijvoorbeeld ondanks radiotherapie)
• ernstige instabiliteit

dient een ad hoc overleg gepland te worden tussen tenminste de mogelijke wervelbehandelaars (radiotherapeut, neurochirurg en/of orthopeed) en de regievoerend behandelaar (bijvoorbeeld medisch oncoloog, longarts). Bij voorkeur is hier ook een radioloog en een neuroloog/neuro-oncoloog bij aanwezig. (Zie voor criteria ook Patiëntenselectie).

Voor de overige niet-spoedeisende indicaties kan dit overleg tijdens een wekelijks structureel MDO plaatsvinden. De uitkomsten van het MDO dienen te worden genoteerd in het patiëntendossier en de huisarts dient (schriftelijk en/of telefonisch) op de hoogte te worden gesteld.

• Het regulier oncologische MDO of tumor specifieke MDO kan hiervoor dienen.
• Een dergelijk MDO is minimaal 1 x per week.
• Het multidisciplinair team voor patiënten met wervelmetastasen bestaat, ongeacht de klachten, tenminste uit een vertegenwoordiger van het oorspronkelijk behandelend specialisme (zoals internist-oncoloog, uroloog, longarts, of hematoloog), een radiotherapeut, een radioloog, bij neurologische uitval een neuroloog/neuro-oncoloogen indien de patiënt volgens de flowchart in aanmerking komt voor een operatie een neurochirurg en/of een orthopeed.
• Bij patiënten met progressieve neurologische uitval kan soms niet gewacht worden tot een wekelijks overleg en dient in elk geval (ad hoc) - tegelijkertijd -overleg plaats te vinden tussen bovenstaande specialisten.

Het bepalen van de beste behandeling voor een patiënt met symptomatische metastasen is complex en vereist een multidisciplinaire benadering. In het algemeen heeft het bespreken van een patiënt in een oncologisch multidisciplinair overleg (MDO) meerwaarde voor de kwaliteit van de uiteindelijke behandeling en het MDO wordt ook steeds vaker genoemd in richtlijnen en indicatorensets [Van Drielen 2012, Ottevanger 2013]. In het MDO kan ook een proactief beleid gevolgd worden ten aanzien van wervelmetastasering, met aandacht voor eventueel risico's op termijn bij voortschrijdende ziekte.

Er is in de literatuur geen hard bewijs over de effectiviteit van een MDO voor patiënten met wervelmetastasen [Hsu 2009, Fitzpatrick 2012]. In de studie van Fitzpatrick werd echter wel aangetoond dat patiënten minder vaak ten onrechte worden verwezen voor een operatie van een epidurale wervelmetastase indien vooraf virtuele consultatie (per e-mail, telefonisch en beeldvorming via online PACS systeem) plaatsvindt met de neurochirurg [Fitzpatrick 2012]. Deze neurochirurg kwam dan nog dezelfde dag met een advies. Dit voorkwam onnodige vertraging en transfers van patiënten.

Er is geen literatuur met betrekking tot de deelnemende specialisten van een MDO voor patiënten met wervelmetastasen, maar het ligt voor de hand dat alle specialisten die betrokken zijn bij de behandeling van wervelmetastasen vertegenwoordigd moeten zijn, zoals tenminste de mogelijke wervelbehandelaars (radiotherapeut, neurochirurg en/of orthopeed) en de regievoerend behandelaar (bijvoorbeeld medisch oncoloog, longarts). Bij voorkeur is hier ook een radioloog en een neuroloog/neuro-oncoloog (bij neurologische uitval) bij aanwezig.

Er zijn aanwijzingen dat er een aanzienlijke vertraging optreedt in de diagnostische fase bij patiënten met wervelmetastasen vanaf het begin van rugpijn, maar ook vanaf de klinisch tekenen van MESMC, door zowel patiënt- als doktersdelay.
[Rades 2011, Husband 1998]

Er zijn aanwijzingen dat patiënten minder vaak ten onrechte verwezen worden voor een operatie van een wervelmetastase als vooraf overleg aan de hand van diagnostiek plaats vindt met de chirurg.
[Fitzpatrick2012]

Een symptomatische wervelmetastase zonder epidurale uitbreiding zal meestal optreden in het kader van progressieve ziekte. In dat geval zal de patiënt dus al besproken worden in een tumorspecifiek MDO. Hierin zal aan de hand van de ernst van de pijn en de gevoeligheid voor systeemtherapie een inschatting gemaakt kunnen worden of de ingestelde systemische therapie op korte termijn soelaas zal bieden of dat patiënt voor lokale radiotherapie wordt verwezen.

Bij MESMC, hevige pijn en/of instabiliteit van de wervel is er meestal geen tijd om de patiënt te bespreken op een wekelijkse multidisciplinaire bespreking, maar zal ad hoc en tegelijkertijd in elk geval overleg plaats moeten vinden tussen de oorspronkelijk behandelend specialist, de radiotherapeut, en de neurochirurg/orthopeed indien de patiënt volgens de flowchart in aanmerking komt voor een operatie. Bij voorkeur is hier ook een radioloog en een neuroloog/neuro-oncoloog (bij neurologische uitval) bij aanwezig.