Cookies

Op Palliaweb wordt gebruik gemaakt van cookies. De site functioneert het beste als je de cookies accepteert. Meer informatie over onze cookies vind je hier. 

Toestaan Weigeren
Download hele richtlijn

Pijn

  • Vastgesteld: 01-03-2017
  • Regiehouder: IKNL en PAZORI

Uitgangsvraag

Bij patiënten met eindstadium nierfalen (P): Wat is het effect van medicamenteuze behandeling (I en C) op pijn en kwaliteit van leven (O)?

P - Patiënten met eindstadium nierfalen en pijn
I - Medicamenteuze behandeling: opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon), tricylische antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline), anti-epileptica (gabapentine, pregabaline)
C - Andere medicamenteuze behandeling
O - Pijn, kwaliteit van leven

Methode: evidence-based (GRADE)

Aanbevelingen

Bij patiënten met pijn bij eindstadium nierfalen:

  • Hanteer een stapsgewijze benadering bij de behandeling van pijn bij patiënten met eindstadium nierfalen. Ga naar de volgende stap als de vorige stap onvoldoende effect heeft en/of met onaanvaardbare bijwerkingen gepaard gaat.
  • Gebruik een gevalideerde pijnscore (bij voorkeur een NRS) om de ernst van de pijn en het effect van de behandeling te monitoren.

Bij nociceptieve pijn

  • Start met paracetamol in een dosering tot maximaal 4dd 1000 mg p.o. of rectaal.
  • Chronisch (>2 weken) gebruik van NSAID’s wordt niet aanbevolen. Geef kortdurend NSAID’s alleen als er geen sprake is van diurese en geen wens tot behoud van de nierfunctie.
  • Start bij onvoldoende effect van paracetamol met een sterk werkend opioïd.
    • Fentanyl transdermaal (in een dosering van 12 ug/uur) is het middel van eerste keuze.
    • Slow release hydromorfon, slow release oxycodon, tramadol en buprenorfine transdermaal zijn alternatieven. Start daarbij met de laagste dosering en hoog voorzichtig op.
    • Methadon moet alleen worden voorgeschreven door of in overleg met iemand met ervaring met dit middel.
    • Het gebruik van codeïne en morfine wordt afgeraden.
  • Geef bij onvoorspelbare doorbraakpijn een kortwerkend opioïd (bij voorkeur een snelwerkend fentanylpreparaat).
    • Kies bij voorspelbare doorbraakpijn voor immediate release hydromorfon of oxycodon (1/6 van de equivalente dagdosering fentanyl) of een snelwerkend fentanylpreparaat (start met laagst mogelijke dosering en titreer aan de hand van het effect). Houd bij het tijdstip van toediening rekening met de tijd die nodig is voor het optreden van het pijnstillende effect (30-40 minuten bij een immediate release opioïd en 10-15 minuten bij een snelwerkend fentanylpreparaat)
    • Laat u bij de keuze van het soort snelwerkende fentanylpreparaat of van het soort immediate release opioïd primair leiden door de voorkeur, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt; weeg zo nodig de kosten mee bij de keuze.
  • Combineer een sterk werkend opioïd altijd met een laxans (bij voorkeur macrogol/elektrolyten, evt. lactulose).
  • Overleg met de patiënt over het al dan niet continueren van de paracetamol. Daarbij moet het (mogelijke) additieve pijnstillende en opioïdsparende effect van paracetamol worden afgewogen tegen de nadelen van inname van extra medicatie.
  • Pas opioïdrotatie toe bij onvoldoende effect en/of onaanvaardbare bijwerkingen van het sterk werkende opioïd. 

Bij neuropathische pijn

  • Overweeg consultatie van een specialist (anesthesioloog/pijnspecialist, neuroloog of consulent palliatieve zorg).
  • Start met pregabaline (25 mg a.n.; bij oudere en kwetsbare patiënten evt. een lagere dosis) of gabapentine (300 mg a.n. om de dag; bij oudere en kwetsbare patiënten evt. een lagere dosis).
  • Overweeg bij onvoldoende effect een behandeling met een tricyclisch antidepressivum (nortriptyline of desipramine; cave anticholinerge bijwerkingen) of een SNRI (venlafaxine of duloxetine).
  • Geef bij een contra-indicatie voor of slecht verdragen van een tricyclisch antidepressivum of SNRI een sterk werkend opioïd (bij voorkeur fentanyl 12 ug/uur), evt. slow release hydromorfon, slow release oxycodon, tramadol of buprenorfine).

Bij gemengd nociceptieve en neuropathische pijn

  • Start met een sterk werkend opioïd (in combinatie met een laxans).
    • Fentanyl transdermaal (in een dosering van 12 ug/uur) is het middel van eerste keuze. Slow release hydromorfon, slow release oxycodon, tramadol en buprenorfine zijn alternatieven.
    • Methadon moet alleen worden voorgeschreven door of in overleg met iemand met ervaring met dit middel.
    • Het gebruik van morfine wordt afgeraden.
  • Voeg pregabaline of gabapentine toe bij onvoldoende effect van het sterk werkende opioïd.

Inleiding

Pijn komt voor bij 58% van de patiënten met een chronische nierziekte; 49% van de patiënten gradeert de pijn als matig of ernstig [Davison 2014]. De prevalentie van pijn bedraagt 37-50% bij patiënten die chronisch gehemodialyseerd worden; 89% van deze patiënten gradeert de pijn als matig of ernstig [Davison 2007, Konicki 2015]. Onderzoek suggereert vergelijkbare percentages en ernst bij patiënten die peritoneale dialyse ondergaan of bij patiënten met een chronische nierinsufficiëntie die niet gedialyseerd worden [Koncicki 2015].
Pijn bij patiënten met een chronische nierziekte is geassocieerd met slapeloosheid, psychologisch onwelbevinden, depressie en een slechtere kwaliteit van leven [Davison 2014].

Er wordt onderscheid gemaakt tussen nociceptieve pijn, neuropathische pijn en gecombineerd nociceptieve en neuropathische pijn [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016]. Nociceptieve pijn wordt primair behandeld met paracetamol, NSAID’s en opioïden, neuropathische pijn met anti-epileptica en antidepressiva.

Pijn bij patiënten met eindstadium nierfalen kan worden veroorzaakt door [Davison 2007]:

  1. De onderliggende ziekte (bijvoorbeeld cystenieren).
  2. Complicaties van de ziekte, zoals:
    • uremische neuropathie
    • renale osteodystrofie
    • calcifylaxie
  3. Dialyse gerelateerde problemen en/of complicaties:
    • Spierkrampen
    • hoofdpijn
    • pijn bij aanprikken van de shunt
    • stealsyndroom bij arterioveneuze fistel
    • infecties van het houdings- en bewegingsapparaat (discitis, osteomyelitis)
    • dialysegerelateerde amyloidose met als gevolg carpale tunnel syndroom, botcystes, spondylarthropathie, fracturen en arthritis
  4. Comorbiditeit, bijv. diabetische neuropathie, ischemische vasculaire aandoeningen of jicht.

Pijnklachten van het houdings- en bewegingsapparaat en pijn als gevolg van neuropathie komen het meeste voor.

Literatuurbeschrijving

Beschrijving van de studies

Systematische reviews

Er werden geen systematische reviews gevonden die het effect bestudeerden van opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon), tricylische antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline) of anti-epileptica (gabapentine, pregabaline) op pijn of kwaliteit van leven bij patiënten met eindstadium nierfalen en pijn.

RCT’s en controlled clinical trials

Eén cross-over RCT vergeleek het effect van gabapentine (300 mg/dag gedurende 6 weken) met dat van pregabaline (75 mg/dag gedurende 6 weken) op pijn en kwaliteit van leven bij 50 hemodialyse-patiënten met neuropathische pijn [Atalay 2013, Biyik 2013]. Alle patiënten ondergingen adequate dialyse gedurende minstens 6 maanden.

Kwaliteit van het bewijs

De studie heeft een hoog risico op bias, gezien de afwezigheid van blindering (open-label studie) en de hoge uitval (N=10). Het is onduidelijk of de toewijzing aan de behandelgroepen blind gebeurde (allocation concealment).

Effect op pijn: kritische uitkomstmaat

Het effect op pijn werd gemeten met de Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) na 6 weken behandeling. De totale pijnscore verminderde significant bij zowel gabapentine (-8,9; SD 4,1) als pregabaline (-9,3; SD 4,0), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant. Ook de SF-MPQ VAS score verminderde significant bij gabapentine (-33,5; SD 13,2) en pregabaline (-36,3; SD 12,4), maar ook hier was het verschil tussen beide groepen niet significant.

Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat

Het fysiek functioneren (gemeten met de SF-36) verbeterde significant met zowel gabapentine (+13,0; SD 9,2) als pregabaline (+16,1; SD 11,2), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant. Ook de mentale gezondheid (gemeten met de SF-36) verbeterde significant met zowel gabapentine (+9,6; SD 11,2) als pregabaline (+14,6; SD 11,6), en deze verbetering was significant groter met pregabaline (p=0,043).


Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het effect op pijn niet verschilt tussen gabapentine en pregabaline bij dialysepatiënten met neuropathische pijn.
[Atalay 2013, Biyik 2013]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat gabapentine en pregabaline in gelijke mate leiden tot verbetering van fysiek functioneren bij dialysepatiënten met neuropathische pijn; behandeling met pregabaline leidt tot een significant grotere verbetering van de mentale gezondheid dan behandeling met gabapentine.
[Atalay 2013, Biyik 2013]

Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag.

Voor de adviezen over medicamenteuze behandeling is gebruik gemaakt van een aantal recente reviews [Davison 2014, Douglas 2009, Kafkia 2011, Konicki 2015], van de richtlijn Pijn in de palliatieve fase [De Graeff 2010], de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016], de NHG-Standaard Pijn [Nederlands Huisartsen Genootschap 2015] en de richtlijn van Verenso ‘Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’ [Verenso 2011/2016].
De behandeling van spierkrampen en van pijn bij aanprikken van de shunt blijft hier buiten beschouwing. Gelet op het gebrek aan vergelijkend onderzoek bij pijn bij patiënten met nierfalen zijn de aanbevelingen niet of nauwelijks gebaseerd op evidentie.

Nociceptieve pijn

Bij nociceptieve pijn wordt bij patiënten met nierfalen in het algemeen aanbevolen de stappen van de analgetische ladder van de WHO te volgen. In een onderzoek bij patiënten met eindstadium nierfalen werd hiermee na 4 weken adequate controle van de pijn bereikt bij 96% van de patiënten [Barakzoy 2006].De eerste stap is paracetamol [Davison 2014, Kafkia 2011, Koncicki 2015]. Er is geen reden om de dosering aan te passen bij eindstadium nierfalen.Het chronisch gebruik van NSAID’s wordt niet aanbevolen gelet op de mogelijke bijwerkingen (hypertensie, oedeem, verslechtering van de restnierfunctie) [Davison 2014, Koncicki 2015]. NSAID’s kunnen wel kortdurend (korter dan 2 weken) worden toegepast bij patiënten zonder restnierfunctie (hier wordt onder verstaan dat er ondanks de dialyse ook nog een rest van de eigen nierfunctie behouden is gebleven, hetgeen zich in het algemeen uit in het behoud van diurese).

Het gebruik van codeïne (stap 2 van de WHO-ladder) wordt in twee reviews afgeraden vanwege het risico op stapeling van toxische metabolieten en daardoor bijwerkingen, vooral hypotensie en respiratoire depressie [Davison 2014, Koncicki 2015].
Alle reviews raden het chronisch gebruik van morfine af gezien het risico op stapeling van toxische metabolieten en daardoor bijwerkingen) [Davison 2014, Douglas 2009, Kafkia 2011, Koncicki 2015].

Ten aanzien van het gebruik van tramadol en de andere sterk werkende opioïden (fentanyl, oxycodon, hydromorfon en methadon) zijn de reviews (bij gebrek aan goed onderzoek) minder eenduidig. Douglas et al. [Douglas 2009] adviseren alleen fentanyl en geven bij oxycodon en hydromorfon aan dat er te weinig evidentie is om deze middelen aan te bevelen. Davison [Davison 2014] en Koncicki [Koncicki 2015] geven aan dat tramadol, buprenorfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon en methadon vermoedelijk veilig gegeven kunnen worden bij patiënten met eindstadium nierfalen, mits er laag gedoseerd wordt en met goede monitoring t.a.v. bijwerkingen. Kafkia [Kafkia 2011] geeft aan dat fentanyl veilig gegeven kan worden,tramadol, oxycodon en hydromorfon in aangepaste dosering moet worden gegeven en het gebruik van methadon wordt afgeraden vanwege het risico op cumulatie.

Op grond van het bovenstaande en eigen ervaring hebben de leden van de werkgroep een voorkeur voor fentanyl transdermaal als eerste keuze, met slow release hydromorfon, slow release oxycodon, tramadol en buprenorfine transdermaal als mogelijke alternatieven. Conform de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016] wordt het voorschrijven van methadon vanwege het risico op cumulatie alleen aangeraden door of in overleg met iemand met ervaring met het middel.

Bij de beoordeling van het effect van medicamenteuze behandeling wordt gebruik gemaakt van een pijnscore, bij voorkeur een Numeric Rating Scale (NRS) [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016]. Fentanyl transdermaal en slow release oxycodon en hydromorfon moeten altijd worden gecombineerd met een snel- en kortwerkend middel voor doorbraakpijn. Voor dit doel zijn diverse snelwerkende fentanylpreparaten op de markt, die buccaal, oromucosaal, sublinguaal of intranasaal kunnen worden toegediend [De Graeff 2010, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016]. Het voordeel van de snelwerkende fentanylpreparaten boven immediate release hydromorfon en oxycodon is de snellere werking. Bij voorspelbare doorbraakpijn geldt dit voordeel niet omdat de medicatie ruim van tevoren kan worden gegeven. Daarbij wordt bij het tijdstip van toediening rekening gehouden met de tijd die nodig is voor het pijnstillend effect. Bij de keuze van het middel kunnen kosten mede een rol spelen [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016]. Als er sprake is van langdurige doorbraakpijn kan de kortere werking van de snelwerkende fentanylpreparaten een nadeel zijn.

Er zijn geen data over het gebruik van medicatie voor doorbraakpijn bij patiënten met eindstadium nierfalen. Gelet op het risico op obstipatie horen opioïden altijd gecombineerd te worden met een oraal laxans. Macrogol/elektrolyten is het laxans van voorkeur. Het vocht dat nodig is om de macrogol/elektrolyten op te lossen wordt niet meegerekend bij de vochtintake, omdat dit vocht niet wordt geresorbeerd in de darm. Eventueel kan lactulose worden voorgeschreven. Magnesiumhydroxide kan beter niet worden gebruikt vanwege het risico op hypermagnesiemie.

Er zijn geen data over de zin van het al dan niet continueren van paracetamol als er gestart is met een opioïd. Overwegingen om dit te doen zijn een mogelijk additief effect en/of een opioïdsparend effect van paracetamol [De Graeff 2010].

Er zijn geen data over het effect van opioïdrotatie (het switchen van het ene opioïd naar het andere vanwege onvoldoende effect en/of onaanvaardbare bijwerkingen) bij patiënten met eindstadium nierfalen. Naar analogie van de situatie bij patiënten met kanker [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016] adviseert de werkgroep om te roteren naar een andere van de eerder genoemde opioïden als er sprake is van onvoldoende effect en/of onaanvaardbare bijwerkingen.

Neuropathische pijn

De behandeling van neuropathische pijn is minder gestandaardiseerd dan die van nociceptieve pijn. In de meeste gevallen is overleg met een specialist (anaesthesioloog/pijnspecialist, neuroloog of palliatief consulent) aangewezen [De Graeff 2010].

Davison [Davison 2014] en Konicki [Konicki 2015] adviseren pregabaline en gabapentine als eerste keus middelen bij neuropathische pijn bij patiënten met eindstadium nierfalen. Mede gelet op de studie van Atalay [Atalay 2013] kan geen voorkeur worden uitgesproken voor één van beide middelen. De geadviseerde doseringen bedragen voor pregabaline 25-75 mg/dag (met een supplementaire dosis na dialyse) voor pregabaline en voor gabapentine 300 mg/dag (met een supplementaire dosis van 200-300 mg na dialyse) [Konicki 2015]. Voor oudere en kwetsbare patiënten worden lagere doseringen aangehouden (pregabaline: 25 mg om de dag met een supplementaire dosis van 25 mg na dialyse; gabapentine: 100 mg om de dag met een supplementaire dosis van 100 mg na dialyse).

Tricyclische antidepressiva zijn tweede keusbehandeling gelet op het risico op anticholinerge bijwerkingen (sufheid, urineretentie, orthostatische hypotensie, droge mond, accommodatiestoornissen) bij patiënten met eindstadium nierfalen [Davison 2014, Konicki 2015]. Er bestaat een voorkeur voor nortriptyline en desipramine boven amitriptyline. Wellicht hebben SNRI’s (venlafaxine en duloxetine) de voorkeur boven TCA’s bij neuropathische pijn, maar de ervaring hiermee bij patiënten met eindstadium nierfalen is beperkt.

Gemengd nociceptive en neuropathische pijn

Er zijn geen data over behandeling van gemengd nociceptieve en neuropathische pijn bij patiënten met eindstadium nierfalen. Conform de richtlijn Pijn in de palliatieve fase [De Graeff 2010] adviseert de werkgroep om te starten met een sterk werkend opioïd en bij onvoldoende effect hiervan pregabaline of gabapentine toe te voegen.