Jeuk

Uitgangsvraag

Bij patiënten met eindstadium nierfalen en jeuk (P): wat is het effect van medicamenteuze behandeling of lichttherapie (I en C) op kwaliteit van leven en jeuk (O)?

P - Patiënten met eindstadium nierfalen en jeuk
I - Behandeling: gabapentine, capsaicine (topicaal), emolliëntia (bij droge huid), antihistaminica, naloxon, naltrexon, paroxetine, mirtazapine, nalfurafine, thalidomide, lichttherapie
C - Andere medicamenteuze behandeling
O - Jeuk, kwaliteit van leven

Methode: evidence-based (GRADE)

Aanbevelingen

Bij patiënten met jeuk bij eindstadium nierfalen:

1. Start met een neutrale vette crème (zoals cetomacrogolcrème met 20% vaseline of koelzalf) als er sprake is van een droge huid. Bij een minder droge huid is een gewone crème (zoals ureumcrème of cetomacrogol crème zonder toevoegingen) een goed alternatief. Ook levomentholcrème kan worden overwogen.
2. Start bij onvoldoende effect hiervan met gabapentine gedurende vier weken, in een dosering van 1dd 100 mg. Dit geldt zowel voor patiënten die dialyseren als patiënten die niet dialyseren. In het algemeen kan de dosis het beste voor de nacht worden ingenomen. Bij hemodialysepatiënten wordt gabapentine toegediend na dialyse. Het effect van gabapentine treedt binnen een week op en is na ongeveer vier weken goed te beoordelen. Indien noodzakelijk kan de dosering per 4 weken worden opgehoogd met 100 mg per dag tot een maximum dosis van 1dd 300 mg. Pregabaline kan als alternatief worden overwogen indien gabapentine niet verdragen wordt. De aanbevolen startdosis is dan 1dd 25 mg. Dit geldt zowel voor patiënten die dialyseren als patiënten die niet dialyseren. In het algemeen kan de dosis het beste voor de nacht worden ingenomen. Bij hemodialysepatiënten wordt pregabaline toegediend na dialyse. Het effect van pregabaline treedt binnen 1 week in en is na ongeveer 4 weken te beoordelen. Dosisverhoging wordt niet aanbevolen.
3. Overweeg lichttherapie met UVB als derde stap als voorgaande therapieën onvoldoende effectief zijn. De effectiviteit van de therapie dient regelmatig geëvalueerd te worden.
4. Het gebruik van antihistaminica bij de behandeling van jeuk bij patiënten met eindstadium nierfalen wordt afgeraden. Uitzondering hierop vormt jeuk ten gevolge van een allergische reactie/aandoening.

Inleiding

Bij patiënten met eindstadium nierfalen komt jeuk veel voor. Schattingen van de prevalentie onder hemodialysepatiënten variëren tussen 30% en 90% [Mathur 2010, Pisoni 2006, Narita 2006]. Klachten treden cyclisch op en zijn ’s nachts vaak heviger dan overdag. Er is sprake van fluctuatie van ernst en verdeling over het lichaam. Vaak zijn lichaamsdelen symmetrisch aangedaan [Mathur 2010]. De aanwezigheid van jeuk bij patiënten met eindstadium nierfalen heeft een sterke correlatie met het optreden van depressieve symptomen en is geassocieerd met een verslechtering van de kwaliteit van leven [Mathur 2010]. De aanwezigheid van ernstige jeuk bij patiënten met eindstadium nierfalen heeft ook een negatief effect op de slaap: bij een VAS-score van >7 slapen patiënten gemiddeld 2,2 uren per nacht minder [Mathur 2010].

Er is nog weinig bekend over de pathogenese van jeuk bij eindstadium nierfalen. Verschillende mogelijke prognostische factoren zijn onderzocht, zoals hyperparathyreoïdie, ijzerverzadiging, hemoglobine en serumhistamine (dat een rol speelt bij allergische reacties), maar bij geen enkele factor is een onomstreden relatie aangetoond [Mettang 2014, Pisoni 2006]. Een verhoogd fosfaat, een te lage dialysedosis (onderdialyse) en een droge huid dragen mogelijk wel bij aan verergering van de klachten [Pisoni 2006, Mettang 2014, Ko 2013]. Adequate behandeling van jeuk bij eindstadium nierfalen is zeer moeilijk. Ter bestrijding van jeuk worden onder andere orale antihistaminica, lokale therapie, naltrexon/naloxon en lichttherapie toegepast. Als er sprake is van onderdialyse, kan de dialysedosis opgehoogd worden. Een goede fosfaatregulatie kan mogelijk ook bijdragen aan vermindering van jeukklachten. Deze factoren worden in deze uitgangsvraag en aanbevelingen verder niet meegenomen.

In studieverband wordt jeuk op verschillende manieren gemeten; de laatste jaren wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van scores met behulp van een VAS en NRS. Deze schalen zijn gevalideerd voor jeuk [Phan 2012]. Het effect van jeuk op de kwaliteit van leven bij eindstadium nierfalen kan gemeten worden met algemene vragenlijsten over de kwaliteit van leven, zoals de SF-36. Daarnaast zijn enkele vragenlijsten gevalideerd specifiek voor gebruik bij patiënten met jeuk en eindstadium nierfalen, te weten de Skindex-10, Brief Itching Inventory (BII), Self-Assessed Disease Severity (SADS) en de Itch MOS (Medical Outcomes Study) [Mathur 2010].

Literatuurbeschrijving

Beschrijving van de studies

Systematische reviews
De search identificeerde twee systematische reviews. Gooding et al. bestudeerden het effect van locale toediening van capsaicine bij dialysepatiënten met jeuk [Gooding 2010], terwijl Xander et al. de effectiviteit evalueerden van meerdere medicamenteuze interventies [Xander 2013].

RCT’s en controlled clinical trials
De search identificeerde aanvullend nog vier RCT’s [Boaz 2009, Ko 2011, Marquez 2012, Solak 2012], één quasi-gerandomiseerde studie [Lin 2012] en één niet-gerandomiseerde gecontroleerde (cross-over) studie [Razeghi 2009] die niet in één van de eerder vermelde reviews geïncludeerd werden.

Eén cross-over RCT vergeleek gabapentine (300 mg, 3x/week gedurende 3 weken) met desloratadine (5 mg, 3x/week gedurende 3 weken) bij 22 patiënten met uremische jeuk, die gedurende minstens 3 maanden stabiele hemodialyse kregen [Marquez 2012]. Een tweede cross-over RCT vergeleek gabapentine (300 mg/d gedurende 6 weken) met pregabaline (75 mg/d gedurende 6 weken) bij 50 patiënten met neuropathie en/of neuropathische pijn en jeukklachten [Solak 2012]. Alle patiënten ondergingen adequate dialyse gedurende minstens 6 maanden. Eén niet-gerandomiseerde cross-over studie vergeleek gabapentine (100 mg, 3x/week gedurende 4 weken) met placebo bij 34 patiënten met uremische jeuk die gedurende minstens 3 maanden hemodialyse kregen [Razeghi 2009]. Eén RCT vergeleek een body lotion met Dode Zee-mineralen met een gelijkwaardige body lotion zonder Dode Zee-mineralen (placebo 1) of body lotion zonder bevochtigende bestanddelen (Aloe barbadensis sap en natriumlactaat) (placebo 2) bij 78 patiënten met uremische jeuk die gedurende minstens 3 maanden stabiele hemodialyse kregen [Boaz 2009]. De lotions werden tweemaal per dag aangebracht, en na het baden. Een quasi-RCT vergeleek een behandeling met gekoelde baby-olie 15 minuten per dag gedurende 3 weken met ongekoelde baby-olie of gewone zorg bij 93 patiënten met uremische jeuk die gedurende minstens 3 maanden stabiele hemodialyse kregen [Lin 2012]. Eén RCT vergeleek narrow-band UVB drie maal per week gedurende zes weken met long-wave UVA bij 21 patiënten met chronische nierinsufficiëntie stadium III-IV (17 behandeld met dialyse) en uremische jeuk refractair voor orale antihistaminica en lokale toediening van emolliëntia [Ko 2011].

Kwaliteit van het bewijs

De beide reviews waren van goede kwaliteit en deden een uitgebreide search naar studies, met expliciete rapportering van de gebruikte methodologie en resultaten [Gooding 2010, Xander 2013].

Eén RCT had een onduidelijk risico op bias door het ontbreken van een beschrijving van de allocation concealment [Boaz 2009]. De overige RCT’s hadden een hoog risico op bias door het ontbreken van blindering [Ko 2011, Marquez 2012, Solak 2012], het ontbreken van een intention-to-treat analyse [Ko 2011, Solak 2012], en/of onduidelijke allocation concealment [Ko 2011, Marquez 2012, Solak 2012]. De twee overige studies hadden een hoog risico op bias door het ontbreken van een (echte) randomisatie [Lin 2012, Razeghi 2009]

Effect op jeuk: kritische uitkomstmaat

A. Gabapentine

Xander et al. includeerden twee RCT’s die gabapentine vergeleken met placebo [Xander 2013]. Gunal [Gunal 2004] includeerde 25 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk in een cross-over trial. De behandelperiode bedroeg vier weken (300 mg, 3x/week). De gemiddelde jeukscore (VAS van 0-10) vóór behandeling bedroeg 8,4 (SD 0,94). Met placebo zakte de score tot 7,6 (SD 2,6; p=0,098), met gabapentine tot 1,2 (SD 1,8; p=0,0001). Het gemiddelde verschil bedroeg -6,4 (ten voordele van gabapentine), maar een standard error kon niet worden berekend. Naini [Naini 2007] randomiseerde 34 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk tussen gabapentine (400 mg, 2x/week) of placebo gedurende vier weken. Gabapentine had een significant effect op de jeukscore (VAS) in vergelijking met placebo (gemiddeld verschil = -5,20; 95%BI -6,70 tot -3,70).
Twee aanvullende RCT’s vergeleken gabapentine met een andere medicamenteuze interventie:

• Marquez et al. includeerden 22 patiënten met uremische jeuk in een cross-over trial, waarbij gabapentine vergeleken werd met desloratadine gedurende 3 weken [Marquez 2012]. Drie patiënten werden na randomisatie geëxcludeerd om diverse redenen. De gemiddelde jeukscore (VAS van 0-10) op het einde van elke behandeling bedroeg bij gebruik van gabapentine 4,6 en bij desloratadine 3,4 (p=0,16).
• Solak et al. includeerden 50 patiënten met neuropathie en/of neuropathische pijn in een cross-over trial, waarbij gabapentine vergeleken werd met pregabaline [Solak 2012]. Tien patiënten onderbraken de studie of werden na randomisatie geëxcludeerd om diverse redenen. Van de 40 overige patiënten had 72,5% jeuk bij de start van de studie. Dit is exact dezelfde populatie als die van Atalay et al. die in het hoofdstuk ‘pijn’ geïncludeerd werd [Atalay 2013]. Met gabapentine verbeterde de jeukscore (VAS van 0-10) significant van 5,84 tot 1,43 (-4,41, SD 1,78) en met pregabaline van 5,8 tot 1,36 (-4,43, SD 2,1). Het verschil tussen beide behandelingen was niet significant (gemiddeld verschil = 0,02; 95%BI -1,19 tot 1,23). 

Eén niet-gerandomiseerde cross-over studie vergeleek gabapentine met placebo in 34 patiënten met uremische jeuk [Razeghi 2009]. Negen patiënten werden om diverse redenen uitgesloten uit de analyse, onder andere omwille van non-compliance en afwezigheid van respons. De jeukscore (VAS van 0-100) nam met gabapentine af van 100 tot 6,44 (SD 8,46; p<0,001), nam opnieuw toe tot 15 (SD 11,27; p<0,001) na een week wash-out, en steeg verder tot 81,88 (SD 11,06; p<0,001) met placebo.

B. Capsaicine (lokaal)

Xander et al. includeerden vier RCT’s die het effect van lokale toediening van capsaicine evalueerden op uremische jeuk [Xander 2013]. Drie studies rapporteerden onvoldoende gegevens om een goede inschatting van het effect mogelijk te maken. Deze drie studies werden ook geïncludeerd in de tweede review [Gooding 2010]. Breneman [Breneman 1992] includeerde zeven patiënten met eindstadium nierfalen en vergeleken lokale toediening van capsaicine 4x per dag gedurende 6 weken met placebo, toegediend op de linker- of rechterarm. Slechts vijf patiënten konden geanalyseerd worden, en de resultaten werden narratief gerapporteerd zonder statistische analyse. Cho [Cho 1997] includeerde 22 patiënten met eindstadium nierfalen in een cross-over trial die lokale toediening van capsaicine 4x per dag gedurende 4 weken vergeleek met placebo. Een significante vermindering in jeuk werd gerapporteerd, maar de eigenlijke resultaten en een vergelijking tussen beide behandelgroepen werden niet gerapporteerd. Tarng [Tarng 1996] includeerde 19 patiënten eindstadium nierfalen in een cross-over trial die lokale toediening van capsaicine gedurende 4 weken vergeleek met placebo. Ook hier werd een significant effect gerapporteerd, maar een vergelijking tussen beide behandelgroepen was niet mogelijk voor de eerste fase van de cross-over.

In de vierde (cross-over) studie van Makhlough [Makhlough 2010] werden 34 patiënten met eindstadium nierfalen behandeld met capsaicine 0,3% en placebo gedurende 4 weken elk. Na 4 weken werd een significant effect op de jeukscore (score volgens Duo) gevonden van capsaicine in vergelijking met placebo (gemiddeld verschil = -0,80; 95%BI -1,34 tot -0,25).

C. Emolliëntia

Boaz et al. randomiseerden 78 patiënten met uremische jeuk tussen body lotion met Dode Zee-mineralen, dezelfde body lotion zonder Dode Zee-mineralen (placebo 1) of body lotion zonder actieve bestanddelen (placebo 2) [Boaz 2009]. De lotion werd tweemaal per dag aangebracht gedurende twee weken. Op het einde van de behandeling was er geen significant verschil in de mediane jeukscore (5-punt Likert-schaal) tussen de drie behandelgroepen (interventiegroep: 1; placebo 1: 0,5; placebo 2: 1; p=0,44).
Lin et al. includeerden 93 patiënten met uremische jeuk in een studie met quasi-experimenteel design [Lin 201278]. Patiënten werden toegewezen aan behandeling met gekoelde baby-olie 15 minuten per dag gedurende 3 weken, ongekoelde baby-olie of gewone zorg (niet verder toegelicht). Behandeling met baby-olie had een significant effect op de jeukscore (Itch Severity Scale) ten opzichte van gewone zorg (gemiddeld verschil ten opzichte van baseline: gekoeld 3,81 (SD 3,18), ongekoeld 3,11 (SD 2,45), controle 1,04 (2,47); ANOVA p=0,0003).

D. Antihistaminica

Xander et al. includeerden één RCT [Legroux-Crespel 2004] die naltrexon (50 mg/dag gedurende 2 weken) vergeleek met de H1-receptor antagonist loratadine (10 mg/dag gedurende 2 weken) bij 52 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk [Xander 2013]. Na zeven dagen verbeterde de jeukscore (VAS) significant bij zowel naltrexon (4,45) als bij loratadine (3,96), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant (geen p-waarde gerapporteerd).

E. Naloxon

Er werd geen vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van naloxon op uremische jeuk.

F. Naltrexon

Xander et al. includeerden twee RCT’s die naltrexon vergeleken met placebo en één RCT die naltrexon vergeleek met de H1-receptor antagonist loratadine [Xander 2013]. Peer [Peer 1996] includeerde 15 patiënten met eindstadium nierfalen en ernstige resistente jeuk in een cross-over trial die naltrexon (50 mg/dag gedurende 1 week) vergeleek met placebo. Een significante daling van de mediane jeukscore (VAS) werd gezien na behandeling met naltrexon (sequentie naltrexon-placebo: daling van 9,9 tot 2,1; sequentie placebo-naltrexon: daling van 9,9 tot 1,0). Een vergelijking ten opzichte van placebo werd echter niet gerapporteerd. Pauli-Magnus [Pauli-Magnus 2000] includeerde 23 patiënten met eindstadium nierfalen en ernstige resistente jeuk in een cross-over trial die naltrexon (50 mg/dag gedurende 4 weken) vergeleek met placebo. Tijdens de behandeling met naltrexon daalde de jeukscore met 29,2% op de VAS-schaal en met 17,6% op de gedetailleerde jeukschaal volgens Duo, maar het verschil met placebo was niet statistisch significant.
In een derde RCT vergeleek Legroux-Crespel [Legroux-Crespel 2004] naltrexon (50 mg/dag gedurende 2 weken) met de H1-receptor antagonist loratadine (10 mg/dag gedurende 2 weken) in 52 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk [Xander 20131]. Na zeven dagen verbeterde de jeukscore (VAS) significant na zowel naltrexon (4,45) als na loratadine (3,96), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant (geen p-waarde gerapporteerd).

G. Paroxetine of mirtazapine

Er werd geen vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van paroxetine of mirtazapine op uremische jeuk.

H. Nalfurafine

Xander et al. includeerden drie RCT’s die nalfurafine vergeleken met placebo [Xander 2013]. Twee studies [Wikström 2005a & 2005b] werden gecombineerd in een meta-analyse. Eén studie had een parallel-groep design en randomiseerde 79 patiënten met eindstadium nierfalen tussen nalfurafine (5 µg i.v. 3x/week gedurende 4 weken) of placebo. De tweede studie had een cross-over design, en vergeleek nalfurafine (5 µg i.v. 3x/week gedurende 4 weken) met placebo in 34 patiënten met eindstadium nierfalen. Een derde studie [Kumagai 2010] randomiseerde 337 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk tussen nalfurafine 5 µg/dag oraal gedurende 2 weken, nalfurafine 2,5 µg/dag oraal gedurende 2 weken of placebo. Xander et al. poolden de resultaten van deze drie studies, en vonden een significant effect van nalfurafine op de jeukscore (VAS) (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,46; 95%BI -0,65 tot -0,28).

I. Thalidomide

Xander et al. includeerden één cross-over RCT [Silva 1994] die thalidomide (100 mg/dag gedurende 7 dagen) vergeleek met placebo bij 29 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk [Xander 2013]. Slechts 18 patiënten konden geanalyseerd worden. Een positief effect van thalidomide op de jeukscore (3-item score) werd gevonden bij 67% van de patiënten, met een gemiddelde vermindering van de score van ongeveer 80%. Een vergelijking met placebo werd niet gerapporteerd. 

J. Lichttherapie

Ko et al. randomiseerden 21 patiënten met uremische jeuk refractair voor orale antihistaminica en lokale toediening van emolliëntia tussen narrow-band UVB drie maal per week gedurende zes weken of long-wave UVA [Ko 2011]. Zowel in de UVB- als de controlegroep werd een significante verbetering gezien in de jeukscore (VAS), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant (gemiddeld verschil in verandering t.o.v. baseline: 3 weken -0,28 (p=0,76); 6 weken -0,15 (p=0,92); 9 weken 0,18 (p=0,89); 12 weken -1,67 (p=0,24)).

Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat

Solak et al. includeerden 50 patiënten met neuropathie en/of neuropathische pijn en jeukklachten in een cross-over trial, waarbij gabapentine vergeleken werd met pregabaline [Solak 2012]. Tien patiënten onderbraken de studie of werden na randomisatie geëxcludeerd om diverse redenen. Van de 40 overige patiënten had 72,5% jeuk bij de start van de studie. Dit is exact dezelfde populatie als die van Atalay et al. die in het hoofdstuk Pijn geïncludeerd werd [Atalay 2013]. Fysiek functioneren, gemeten met de SF-36 verbeterde significant met zowel gabapentine (+13,0; SD 9,2) als pregabaline (+16,1; SD 11,2), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant. Ook mentale gezondheid verbeterde significant met zowel gabapentine (+9,6; SD 11,2) als pregabaline (+14,6; SD 11,6); deze verbetering was significant groter met pregabaline (p=0,043).

Er is bewijs van matige kwaliteit dat gabapentine een significant effect heeft op uremische jeuk in vergelijking met placebo.
[Xander 2013]

Er is bewijs van lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen gabapentine en desloratadine.
[Marquez 2012]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk en kwaliteit van leven niet verschilt tussen gabapentine en pregabaline.
[Solak 2012]

Er is bewijs van lage kwaliteit dat lokale toediening van capsaicine een significant effect heeft op uremische jeuk in vergelijking met placebo.
[Xander 2013]

Er is bewijs van lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen body lotion met Dode Zee-mineralen, dezelfde body lotion zonder Dode Zee-mineralen of body lotion zonder actieve bestanddelen.
[Boaz 2009]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat baby-olie een significant effect heeft op uremische jeuk in vergelijking met gewone zorg.
[Lin 2012]

Er is bewijs van lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen naltrexon en loratadine.
[Xander 2013]

Er is bewijs van lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen naltrexon en placebo bij patiënten.
[Xander 2013]

Er is bewijs van matige kwaliteit dat nalfurafine een significant effect heeft op uremische jeuk in vergelijking met placebo.
[Xander 2013]

Over het effect van thalidomide op jeuk bij patiënten met uremische jeuk kan op basis van het beschikbare bewijs van zeer lage kwaliteit geen conclusie getrokken worden.
[Xander 2013]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen UVB en UVA.
[Ko 2011]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het effect op kwaliteit van leven bij dialysepatiënten met neuropathische pijn en jeuk niet verschilt tussen gabapentine en pregabaline.
[Atalay 2013]

Algehele kwaliteit van bewijs = matig tot zeer laag.

De kwaliteit van het bewijs voor lokale therapie met emolliëntia is laag. Een droge huid kan jeukklachten echter doen toenemen. Behandeling met een neutrale vette crème (zoals cetomacrogol creme met 20% vaseline of koelzalf) is goedkoop en kent geen bijwerkingen. Ureumcrème, levomentholcrème of een andere crème (zoals cetomacrogolcrème zonder toevoegingen) zijn mogelijke alternatieven bij een minder droge huid. Niet al deze opties worden vergoed door de zorgverzekeraar.

Lichttherapie met UVB straling wordt nog regelmatig toegepast. Recente literatuur bevestigt de effectiviteit echter niet [Ko 2011]. De grootte van het risico van optreden van huidmaligniteiten bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals patiënten die immunosuppressiva gebruiken (bijvoorbeeld na een niertransplantatie) en/of een ernstig verminderde nierfunctie, staat nog ter discussie. Daarnaast is de belasting, zeker voor dialysepatiënten of patiënten met een korte levensverwachting, aanzienlijk, aangezien de patiënt 3x per week gedurende 6-10 weken naar het ziekenhuis moet voor behandeling. De behandeling zelf is kort: dit wordt opgebouwd van enkele minuten naar maximaal een half uur per sessie. Het effect van lichttherapie treedt pas na enkele weken op, wat deze optie minder geschikt maakt voor patiënten met een beperkte levensverwachting. Een zorgvuldige afweging van de mogelijke voor- en nadelen van lichttherapie dient plaats te vinden alvorens deze (tijdsintensieve) therapie te starten.

Voor de adviezen over medicamenteuze behandeling van jeuk is tevens gebruik gemaakt van een recente review [Mettang 2014].

De systemische medicamenteuze interventies waarbij de kwaliteit van de studies het best is, zijn gabapentine en nalfurafine. Gabapentine geeft in de hierboven beschreven placebo-gecontroleerde studies een afname van de VAS variërend van 5,2 tot 6,4 op een schaal van 10 in vergelijking met placebo. In vergelijkende cross-over studies werd een afname gezien van de VAS van 1,35 en 4,41 t.o.v. wash-out. In de open-label cross-over studie van Marquez met gabapentine en desloratadine leek desloratadine tenminste even effectief als gabapentine. Aangezien de studie van Marquez van lage kwaliteit was worden de resultaten van deze studie als minder doorslaggevend beschouwd dan de placebogecontroleerde trials met gabapentine.

Een afname van de VAS van tenminste 1,4 wordt beschouwd als klinisch relevant [Mettang 2014]. Er is dus sprake van een duidelijke klinisch relevante afname van de jeuk in vrijwel alle studies. Het effect van gabapentine treedt in binnen een week en is na ongeveer vier weken goed te beoordelen [Naini 2007].

De dosering in de studies varieerde tussen 2x per week 400 mg [Naini 2007], 3x per week 100 mg [Razeghi 2009] en 3x per week 300 mg [Atalay 2013, Gunal 2004, Marquez 2012, Solak 2012]. Gabapentine wordt voor andere indicaties regelmatig toegepast bij patiënten met eindstadium nierfalen, bijvoorbeeld bij patiënten met diabetische neuropathie. Indien de dosering is aangepast aan de nierfunctie, is het een middel met een acceptabele balans tussen effectiviteit en veiligheid. Daarnaast is het goedkoop en overal beschikbaar.

Pregabaline zou gezien het vergelijkbare werkingsmechanisme een alternatief kunnen zijn voor gabapentine. Er is echter minder bewijs voor de effectiviteit ervan bij deze indicatie. De twee studies in patiënten met chronische jeuk en nierfunctiestoornissen die zijn uitgevoerd [Yue 2015, Shavit 2013] laten een afname in de VAS-score zien variërend van 4 tot 6 punten op een schaal van 10. De studie van Yue, uitgevoerd in hemodialysepatiënten, was gerandomiseerd en had twee controlegroepen (placebo en naltrexon). Het verschil in VAS tussen pregabaline en placebo bedroeg 4 punten. De studie van Shavit was een prospectieve, niet-gecontroleerde studie bij 12 patiënten met chronische jeuk en stadium 4-5 nierfalen. Primair eindpunt van de studie was de VAS-score voor de jeuk in de eerste twee weken na start van de studie. De VAS score voor start van de studie was 9,7±0,9 en deze nam na 1 week af tot 3,7±2,35. De afname van de VAS-score bleef behouden bij continueren van de behandeling gedurende 24 weken (VAS na 24 weken 3,0±1,5). De gebruikte doseringen waren 75 mg 2x per week [Yue 2015] en 25 mg 3x per week (als startdosis) tot een dosis van maximaal 50 mg per dag [Shavit 2013]. Praktisch gezien lijkt een dagelijkse startdosis van 25 mg (voor de nacht) het meest voor de hand liggend. Het effect van pregabaline is binnen 1 week merkbaar en het maximale effect kan na een periode van 4 tot 12 weken worden verwacht.

Nalfurafine geeft in de beschreven studies een gemiddelde afname in de VAS score van 0,46 op een schaal van 10 [Xander 2013]. Deze statistisch significante afname is echter klinisch niet relevant. Nalfurafine is in Europa niet beschikbaar. Begin 2014 heeft de fabrikant de handelsvergunningaanvraag ingetrokken, nadat de EMA in eerste instantie de aanvraag had afgekeurd.

In de praktijk worden antihistaminica vaak toegepast bij uremische pruritus. Histamine speelt echter geen rol van betekenis in de pathofysiologie van jeuk bij patiënten met eindstadium nierfalen. De effectiviteit van antihistaminica is in onderzoek niet aangetoond.