Dyspneu

Uitgangsvraag

Bij patiënten met eindstadium nierfalen (P): Wat is het effect van medicamenteuze behandeling (I en C) op dyspneu en kwaliteit van leven (O)?

P - Patiënten met eindstadium nierfalen en dyspneu
I - Medicamenteuze behandeling: opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon), anxiolytica (benzodiazepines)
C - Andere medicamenteuze behandeling
O - Dyspneu, kwaliteit van leven

Methode: evidence-based (GRADE)

Aanbevelingen

Bij patiënten met dyspneu bij eindstadium nierfalen:

• Overweeg altijd om de oorza(a)k(en) c.q. beïnvloedende factoren van de dyspneu te behandelen. Maak bij de besluitvorming om deze al dan niet te behandelen een afweging van haalbaarheid en zinvolheid van de interventie, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting.
• Overweeg een bloedtransfusie of behandeling met erythropoëtine, zo nodig in combinatie met intraveneus toegediend ijzer als de dyspneu het gevolg is van anemie en de levensverwachting langer dan enkele weken bedraagt.
• Start bij dyspneu door overvulling bij patiënten die niet (meer) gedialyseerd worden en nog restdiurese hebben met hoge doseringen lisdiuretica (2dd 250 mg furosemide p.o., evt. ophogen naar 2dd 500 mg of bumetanide 2dd 5-10 mg p.o.).
• Start bij de symptomatische medicamenteuze behandeling van dyspneu bij patiënten met een eindstadium nierfalen met een opioïd.
  • Fentanyl transdermaal (in een dosering van 12 ug/uur) is het middel van eerste keuze.
  • Slow release hydromorfon, slow release oxycodon, tramadol en buprenorfine transdermaal zijn alternatieven. Start daarbij met de laagste dosering en hoog voorzichtig op.
  • Methadon moet alleen worden voorgeschreven door of in overleg met iemand met ervaring met dit middel.
  • Het gebruik van codeïne en morfine wordt afgeraden.
• Combineer een sterk werkend opioïd altijd met een laxans (bij voorkeur macrogol/elektrolyten, evt. lactulose).
• Geef bij acute dyspneu een snelwerkend fentanylpreparaat preparaat (start met de laagste dosering en titreer aan de hand van het effect) of een immediate release opioïd:
  • immediate release hydromorfon 1,3 mg p.o. of 0,5 mg s.c. of i.v.
  • immediate release oxycodon 5 mg p.o. of 2,5 mg s.c. of i.v.
  • bij incidentele toediening: immediate release morfine 5 mg p.o. of 2,5 mg s.c. of i.v.

Inleiding

De prevalentie van dyspneu bij patiënten met eindstadium nierfalen wordt zeer wisselend opgegeven en varieert in 11 studies bij in totaal 1031 patiënten van 11-82% [Moens 2014]. Een recente studie bij patiënten met eindstadium nierfalen in de laatste twee weken van hun leven liet een prevalentie van 64% zien [Kwok 2015].
Er is nagenoeg geen literatuur gevonden over dyspneu bij patiënten met eindstadium nierfalen. Het is aannemelijk dat overvulling (inclusief pleuravocht), anemie en comorbiditeit (met name hartfalen en COPD) de belangrijkste oorzaken zijn.

Literatuurbeschrijving

Geen enkele systematische review of vergelijkende studie werd gevonden die het effect evalueerde van opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon) of anxiolytica (benzodiazepines) op dyspneu of kwaliteit van leven bij patiënten met eindstadium nierfalen en dyspneu.

Over het effect van opioïden op dyspneu bij patiënten met eindstadium nierfalen kan op basis van (het gebrek aan) systematische reviews en vergelijkende studies geen uitspraak worden gedaan.

Gelet op het vrijwel volledig ontbreken van literatuur over dyspneu bij patiënten met een eindstadium nierfalen zijn de aanbevelingen gebaseerd op de richtlijn Dyspneu in de palliatieve fase en de mening van de werkgroep.
Het is belangrijk om onderzoek te doen naar behandelbare oorzaken van dyspneu bij patiënten met nierfalen. Bij dyspneu door anemie kan een bloedtransfusie of behandeling met erythropoëtine, zo nodig in combinatie met intraveneus toegediend ijzer worden overwogen.
Als er sprake is van dyspneu door overvulling, dan zijn ultrafiltratie of aanpassing van de dialyse (hier verder niet besproken) en hoge doseringen lisdiuretica de behandelingen van keuze. Diuretica worden alleen gegeven als er sprake is van restdiurese.
Morfine is in het algemeen het middel van voorkeur bij de symptomatische medicamenteuze behandeling van dyspneu, zie richtlijn Dyspneu in de palliatieve fase. Het chronisch gebruik van morfine wordt echter afgeraden bij patiënten met eindstadium nierfalen (zie uitgangsvraag Pijn). Er is nauwelijks onderzoek verricht naar het effect van andere opioïden op dyspneu en de resultaten zijn niet eenduidig. De werkgroep is desondanks van mening dat het aannemelijk is dat deze middelen ook werkzaam zijn. Derhalve worden dezelfde aanbevelingen gedaan voor het gebruik van opioïden als bij de behandeling van pijn [Davison 2014, Douglas 2009, Kafkia 2011, Konicki 2015].

Gelet op het risico op obstipatie horen opioïden altijd gecombineerd te worden met een oraal laxans. Macrogol/elektrolyten is het laxans van voorkeur. Het vocht dat nodig is om de macrogol/elektrolyten op te lossen wordt niet meegerekend bij de vochtintake, omdat dit vocht niet wordt geresorbeerd in de darm. Eventueel kan lactulose worden voorgeschreven. Magnesiumhydroxide kan beter niet worden gebruikt vanwege het risico op hypermagnesiemie. Voor acute dyspneu kan een snelwerkend fentanylpreparaat of een immediate release opioïd (hydromorfon, oxycodon of (bij incidentele toediening) morfine) p.o., s.c. of i.v. worden gegeven.