Inleiding

Palliatieve zorg bij patiënten met koorts

De richtlijn ‘Koorts in de palliatieve fase’ is een symptoomgebonden richtlijn. De richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, voorlichting en behandeling van koorts bij patiënten in de palliatieve fase en de klachten die daar het gevolg van zijn. 
De focus van de zorg dient echter de mens met koorts te zijn en niet koorts op zichzelf. Dat impliceert het volgende voor de zorg:

• De zorgverlener heeft aandacht voor alle dimensies: niet alleen de lichamelijke dimensie (koorts en de daardoor veroorzaakte klachten), maar ook de psychische, sociale en spirituele/existentiële dimensies. Het hebben van een levensbedreigende ziekte met een beperkt levensperspectief heeft grote gevolgen op al deze gebieden. Zie hiervoor het ‘Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland’ en ‘Algemene principes van palliatieve zorg’.
• Het Kwaliteitskader noemt de volgende kernwaarden:

•    Bij de zorg wordt uitgegaan van de volgende principes, zoals beschreven staat in het Kwaliteitskader:

• De zorgverlener heeft niet alleen aandacht voor de patiënt, maar ook voor de naasten. De definitie van palliatieve zorg in het kwaliteitskader geeft expliciet aan dat de zorg zich ook uitstrekt tot de naasten. Zie hiervoor ook het Kwaliteitskader, domein 5 (sociale dimensie) en de themapagina 'Mantelzorgondersteuning in de palliatieve fase' op Palliaweb.
• De zorgverlener informeert de patiënt en diens naasten goed en volledig over koorts, de klachten die er het gevolg van (kunnen) zijn, (mogelijke) diagnostiek en (mogelijke) behandeling. Zie hiervoor de module Voorlichting. In deze module wordt ook verwezen naar websites waarin adviezen worden gegeven over goede en begrijpelijke communicatie. Voor het brengen van slecht nieuws kan de Handreiking slecht-nieuwsgesprek worden gebruikt.
• De zorgverlener beslist samen met de patiënt en de naasten welke diagnostiek en behandeling gewenst, haalbaar en zinvol zijn (gezamenlijke besluitvorming ofwel ‘shared decision making’/'samen beslissen’). Dat kan ook betekenen dat de patiënt besluit geen diagnostiek of behandeling te willen. In dit proces komen de zorgverlener en de patiënt met diens naasten tot besluiten die het beste passen bij de waarden, wensen en behoeften van de patiënt in die fase van zijn leven. Wederzijdse informatie-uitwisseling is hierin een essentieel onderdeel, en met name de wijze waarop deze informatie met elkaar wordt gedeeld. Zie hiervoor de desbetreffende pagina van Palliaweb (https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/gezamenlijke-besluitvorming).
• De zorgverlener anticipeert op problemen die zich in de toekomst kunnen voordoen en gaat in gesprek met de patiënt over diens wensen en voorkeuren en passende zorg in de toekomst, mits deze hier open voor staat. Zie hiervoor richtlijn ‘Proactieve zorgplanning’.

Begripsbepaling

Onder koorts verstaan we een verhoging van de centrale lichaamstemperatuur van boven de 38° C. De rectaal gemeten temperatuur wordt beschouwd als een maat voor de centrale lichaamstemperatuur. Bij een patiënt met een stoma na een rectumextirpatie kan de temperatuur niet meer rectaal worden gemeten. De orale lichaamstemperatuur is gemiddeld 0,6° C lager dan de rectale lichaamstemperatuur. De oortemperatuur is eveneens 0,6° C lager. Tegenwoordig wordt meestal een oorthermometer gebruikt. Deze telt echter automatisch 0,6° C op bij de gevonden temperatuur en geeft dus de centrale lichaamstemperatuur weer. 
Koorts is een gecontroleerde lichaamstemperatuurstijging die het gevolg is van de hogere instelling van de centrale ‘thermostaat’ [Dinarello 2022].

Koorts kan gepaard gaan met koude rillingen, warmte- of juist koudegevoel, zweten, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, lage bloeddruk, versnelde pols en ademhaling, vermoeidheid en gevoel van ziek zijn. De lichaamstemperatuur heeft vaak een golvend of piekend verloop. De bovengenoemde verschijnselen treden met name op in de periode dat er een sterke stijging of daling van de lichaamstemperatuur optreedt.

We spreken bij oncologische aandoeningen van tumorkoorts of paraneoplastische koorts als er geen andere verklaring voor koorts wordt gevonden dan de ziekte kanker [Kudlovitz 2014, Zell 2015].

Er is sprake van neutropene koorts als koorts optreedt bij een laag aantal neutrofielen (meestal <0,5 x 10⁹/l).

Koorts is onderdeel van de zogenaamde B-symptomen (koorts, nachtzweten en gewichtsverlies) die op kunnen treden bij maligne lymfomen (ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin lymfomen).

Koorts als gevolg van medicamenten (drug fever) is gedefinieerd als koorts die optreedt bij de toediening van een medicament en verdwijnt bij staken ervan, zonder dat er een andere oorzaak aanwijsbaar is [Spelman 2022].

Bij hyperthermie is de balans tussen warmteproductie en warmteverlies zodanig verstoord dat de lichaamstemperatuur hoger oploopt dan de centraal ingestelde waarde [Dinarello 2022]. Hyperthermie kan levensbedreigend zijn.

Prevalentie

De prevalentie van tumorkoorts wordt zeer wisselend opgegeven en varieert van 5-56% [Kudlowitz 2014, Zhukovsky 2002]. Er is geen informatie bekend over hoe vaak koorts door andere oorzaken dan tumorkoorts optreedt bij patiënten in de palliatieve fase.

Ontstaanswijze

In de hypothalamus bevindt zich het lichaamstemperatuurregulatiecentrum, verbonden met warmte- en koudegevoelige neuronen. De warmtegevoelige neuronen reageren op verhoging van de (perifere) lichaamstemperatuur, de koudegevoelige neuronen vooral op daling van de buitentemperatuur. Deze lichaamstemperatuursensoren bevinden zich in de huid, het ruggenmerg, de hersenstam en de ingewanden.
Het lichaamstemperatuurregulatiecentrum in de hypothalamus wordt behalve door lichaams- en buitentemperatuur ook beïnvloed door slaap, stress, emotionele opwinding, hypercapnie, serumosmolariteit, dehydratie en intravasaal volume.
Als het lichaamstemperatuurregulatiecentrum verandering registreert worden er signalen afgegeven waardoor men zijn gedrag aanpast (gezocht wordt naar afkoeling of verwarming). Daarnaast zorgt het autonome zenuwstelsel voor maatregelen ter afkoeling (vasodilatatie in de huid, zweten) of verwarming (vasoconstrictie in de huid, kippenvel).

Koorts treedt meestal op als gevolg van het vrijkomen van lichaamstemperatuurverhogende cytokinen, zoals Tumour Necrosis Factor (TNF), interleukine-1, interleukine-6 en interferon [Dinarello 2022]. Deze cytokinen kunnen geproduceerd worden door leukocyten of macrofagen (als reactie op infectie of tumor) of door tumorcellen en/of het gevolg zijn van tumornecrose. Als gevolg hiervan komt prostaglandine E2 vrij in de hypothalamus en verandert het set-point van de lichaamstemperatuur. De thermostaat gaat als het ware omhoog. Daarbij is de normale lichaamstemperatuurregulatie intact en is het lichaam in staat tot het nemen van maatregelen om de warmte kwijt te raken (bijv. door zweten en verhoogde huiddoorbloeding). In zeldzame gevallen ontstaat koorts door aandoeningen van de hypothalamus (trauma, bloeding, infectie of tumor).

Bij hyperthermie daarentegen faalt dit lichaamstemperatuurregulerend vermogen (bijvoorbeeld bij een zonnesteek bij extreem hoge omgevingstemperaturen of metabole aandoeningen, zoals hyperthyreoïdie) of als bijwerking van drugs (XTC/ecstasy) of medicatie (maligne neurolepticasyndroom of serotonerg syndroom) [Chow 2020, Dinarello 2022, Spelman 2022]. Naast verhoogde lichaamstemperatuur kunnen bij hyperthermie ook hoofdpijn, duizeligheid, zwakte, desoriëntatie, stuipen en bewustzijnsverlies optreden.

Drug fever (inclusief maligne hyperthermie) kan optreden als gevolg van allergische reacties (meest voorkomend), idiosyncratische reacties, reacties die samenhangen met de werking van het medicament (bijv. chemotherapie), verstoringen van de thermoregulatie in de hypothalamus (bijvoorbeeld schildklierhormoon, anticholinergica, sympathicomimetica) en reacties als gevolg van de toediening (contaminatie van infusievloeistof, flebitis) [Spelman 2022].

Oorzaken

[Foggo 2015, Johnson 1996, Toussaint 2006, Zell 2005, Zhukovsky 2002]

Ziektegerelateerd

• paraneoplastisch (tumorkoorts), met name bij maligne lymfomen (ziekte van Hodgkin, non-Hodgkin lymfomen), maar ook bij andere hematologische (leukemie) en niet-hematologische maligniteiten (m.n. bij levermetastasen, sarcomen en niercelcarcinoom, maar ook bij andere solide tumoren) [Foggo 2015, Kudlowitz 2014, Zell 2005];
• gestoorde lichaamstemperatuurregulatie door primaire tumor of metastasen in de hersenstam.

Complicaties van ziekte of behandeling

• infecties (viraal, bacterieel, schimmels, parasieten). Een review uit 2002 includeerde 8 retrospectieve studies bij in totaal 957 patiënten met een gevorderd stadium van kanker in diverse settings (ziekenhuis, palliatieve zorgunit, thuis, hospice) [Nagry-Agren 2002]. Infecties (wisselend gedefinieerd) werden vastgesteld bij 42% van de patiënten. Latere studies bij palliatieve populaties vonden infecties bij 39-80% van de patiënten [Lam 2005, Nakagawa 2010, Oh 2006, Reinbolt 2005, White 2003]; het gaat vooral om urineweginfecties en luchtweginfecties/ pneumonieën [Clayton 2003, Homsi 2000, Lam 2005, Nagy-Agren 2002];
• reacties op geneesmiddelen (drug fever) [Spelman 2022], vooral:
  • systemische therapie (cytostatica (vooral bleomycine), doelgerichte therapie (vooral BRAF/MEK-inhibitors), interferon, interleukine-2, immunotherapie);
  • groeifactoren;
  • bisfosfonaten;
  • antibiotica (meest voorkomende oorzaak);
  • antimycotica (amfotericine B);
  • anticonvulsiva;
  • neuroleptica en SSRI's, leidend tot hyperthermie [Chow 2003].
• bestralingsreactie (bijv. radiatiepneumonitis);
• staken van medicatie (opioïden, benzodiazepinen, steroïden);
• trombose en/of longembolie;
• reactie op bloed of bloedproducten;
• bijnierinsufficiëntie (ook na staken van steroïden) [Margolin 2007];
• graft versus hostreactie na allogene beenmergtransplantatie.

Comorbiditeit

• infecties (niet gerelateerd aan ziekte of behandeling);
• andere immuungemedieerde ziekten die met koorts gepaard kunnen gaan (bijv. SLE, vasculitis, jicht).