9 Deel 2 Beoordeling van patiëntgebonden problemen

Met behulp van deel 2, waarin vooraf vastgestelde aandachtspunten en zorgdoelen zijn opgenomen, observeren verzorgenden en verpleegkundigen op regelmatige tijdstippen patiënt. Het uitvoeren van de gestructureerde observatie geeft overzicht en duidelijkheid. Het is direct inzichtelijk wanneer het op een bepaald moment niet goed gaat met de patiënt en er gerichte actie nodig is, zoals het inschakelen van de arts.

Figuur 5 voorbeeld van registratie met de letters B en A

De verzorgenden en verpleegkundigen registreren aan de hand van vooraf vastgestelde doelen en aandachtspunten. Hiervoor worden de letters B en A gebruikt. Je noteert bij elke registratie twee letters. De eerste letter betreft de situatie in de voorafgaande periode; de tweede letter de situatie op het tijdstip van de registratie zelf. De verzorgende/verpleegkundige vult een letter B in bij het Behalen van een zorgdoel en een letter A als het Anders is. De verpleegkundige/verzorgende kijkt bij het invullen van de observatielijst hoe het de afgelopen uren ging met de patiënt in de stervensfase en hoe het op het moment van registratie is. De eerste letter die je invult is altijd dezelfde letter waarmee de vorige registratie geëindigd is. Als jouw collega eindigt met de letter B, dan vul jij als eerste de letter B weer in. Daarna beoordeel je de huidige situatie en kies je voor het invullen van de letter A of B. Als de patiënt zelf niet meer kan aangeven of een doel bereikt is, is het oordeel van de zorgverlener (in afstemming met de naaste) bepalend. In de onderstaande tabel wordt beschreven welke lettercombinaties er gemaakt kunnen worden en wat de betekenis is van de combinaties.

Tabel 3 Overzicht lettercombinaties. Klik op de afbeelding om te vergroten

Je komt als verzorgende of verpleegkundige bij een patiënt in de stervensfase. De patiënt is de afgelopen nacht pijnvrij geweest. Tijdens jouw bezoek om 08:00 geeft de patiënt aan pijn te hebben. Je belt een arts en vraagt om advies. De arts adviseert om de pijnmedicatie op te hogen.

Welke letters vul je in bij doel 1: de patiënt is pijnvrij? Wanneer gevraagd is het antwoordformulier te gebruiken noteer je je antwoord hierin. 

  1. BB
  2. AA
  3. AB
  4. BA

Voorbeeld
Om 08:00 wordt het zorgdoel ‘de patiënt is pijnvrij' behaald. De patiënt geeft om 08:00 aan geen pijn te hebben. De zorgverlener vult BB in (het doel is behaald). Na vier uur om 12:00 komt de zorgverlener weer bij de patiënt. Nu geeft de patiënt aan pijn te hebben. De zorgverlener vult in B (want in de voorafgaande periode was de patiënt pijnvrij) en vult daarna de letter A in (want de patiënt heeft op het tijdstip van observatie pijn). De letter A wordt toegelicht, bijvoorbeeld dat er contact is geweest met een arts. Om 16:00 komt de volgende zorgverlener bij de patiënt. Gelukkig heeft de pijnmedicatie geholpen, de patiënt geeft aan geen pijn meer te hebben.

De zorgverlener vult in A (want je vult altijd eerst de letter in van de voorafgaande periode) gevolgd door de letter B (want de patiënt is pijnvrij en het doel is behaald).