Stappenplan

Stap 1 - Overweeg preventie van hypercalciëmie

• Overweeg om bij een patiënt met botmetastasen t.g.v. een mammacarcinoom te starten met zoledroninezuur 4 mg i.v. elke 12 weken om het optreden van hypercalciëmie te voorkomen. 
• Overweeg om bij een contra-indicatie voor zoledroninezuur (bijvoorbeeld een kreatinineklaring <30 ml/min) bij een patiënt met botmetastasen t.g.v. een mammacarcinoom te starten met denosumab 120 mg s.c. om de vier weken om het optreden van hypercalciëmie te voorkomen.

Stap 2 - Signalering en diagnostiek bij (verdenking op) hypercalciëmie

• Denk bij klachten van algehele malaise, vermoeidheid, misselijkheid, braken, anorexie, obstipatie, polyurie en polydipsie, spierzwakte en verwardheid aan de mogelijkheid van hypercalciëmie, vooral bij een patiënt met multipel myeloom of botmetastasen. Vraag bij de anamnese naar richtinggevende klachten, zoals gevoelde knobbeltjes in de borst of andere veranderingen aan de borsten, hoesten, botpijn, gewichtsverlies, en naar de voorgeschiedenis, medicatiegebruik (inclusief voedingssupplementen en/of medicatie die in de vrije verkoop is aangeschaft via internet of drogist) en intoxicaties.
• Beoordeel de hydratietoestand, inclusief bloeddruk (liggend en staand) en hartfrequentie. Doe zo nodig een neurologisch onderzoek (spierkracht, coördinatie en reflexen) en beoordeel de mentale status. Let op zwellingen in het kader van een maligniteit.
• Zet alleen laboratoriumonderzoek in als behandeling van hypercalciëmie mogelijk en aangewezen is in het licht van de wens van de patiënt, de symptomatologie en de levensverwachting. Bepaal het geïoniseerd calcium, of, indien dit niet mogelijk is, het gecorrigeerde serumcalcium. Bepaal daarnaast een serumkreatinine, serumnatrium en serumkalium, bloedbeeld, M-proteïne in bloed en urine, PTH, PTHrP en vitamine D.
• Zet aanvullend onderzoek in als de oorzaak van hypercalciëmie niet duidelijk is en als dit therapeutische consequenties heeft. Overweeg een ECG te maken bij vermoeden op ritmestoornissen of een (gecorrigeerd) calcium >3,5 mmol/l en zet op indicatie beeldvormend onderzoek in: echo hals, CT-hals/thorax/abdomen, PET-CT of botscan.

Stap 3 - Geef voorlichting over hypercalciëmie

• Heb tijd en aandacht voor de patiënt en diens naasten. Stem de voorlichting af op de behoefte van de patiënt en diens naasten. Houd bij de voorlichting rekening met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt (onder andere het gemak waarmee geschreven tekst begrepen wordt) en sociaaleconomische en culturele achtergrond.
• Geef voorlichting aan patiënten en naasten over: 
  • wat hypercalciëmie is, hoe het ontstaat en hoe het behandeld kan worden;
  • het belang van voldoende inname van vocht;
  • terughoudendheid met inname van calcium en vitamine D als er eerder hypercalciëmie is opgetreden of als er een actuele hypercalciëmie is;
  • wanneer, hoe en met wie contact op te nemen bij klachten, die zouden kunnen passen bij een recidief hypercalciëmie.
• Wijs de patiënt op de informatie van Overpalliatievezorg.

Stap 4 - Overweeg behandeling van de oorzaak van hypercalciëmie

• Overweeg om bij patiënten met hypercalciëmie in de palliatieve fase de onderliggende aandoening te behandelen volgens de geldende richtlijnen, voor zover dit passend is bij de situatie en wensen van de patiënt. 
  Denk daarbij aan:
  • behandeling van de onderliggende maligniteit d.m.v. systemische therapie als dit gewenst is door de patiënt en er een redelijke kans op respons is in het licht van de eerdere behandeling en de lichamelijke toestand van de patiënt;
  • behandeling van hyperparathyreoïdie;
  • behandeling van andere onderliggende aandoeningen, zoals genoemd in deze richtlijn;
  • staken van oorzakelijke medicatie (bijvoorbeeld supplementen of preparaten met calcium, vitamine D en/of vitamine A).

Stap 5 - Overweeg behandeling van maligne hypercalciëmie

• Overweeg behandeling van hypercalciëmie bij patiënten met kanker in de palliatieve fase afhankelijk van de wens van patiënt, de hoogte van de calciumconcentratie, de aard en ernst van klachten en de levensverwachting. 
  Indien behandeling wenselijk is:
  • Geef een infuus met 1-2 liter natriumchloride 0,9% in 4 uur, gevolgd door 2-4 liter per 24 uur, eventueel aangevuld met kaliumchloride. Houd daarbij rekening met het risico op overvulling. 
  • Bij een geïoniseerd calciumconcentratie hoger dan 1,5 mmol/l (overeenkomend met een gecorrigeerd calciumgehalte van ongeveer 3,0 mmol/l) of bij onvoldoende effect van hydratie op de hoogte van calciumconcentratie of bij aanhoudende klachten als gevolg van hypercalciëmie:
    • Geef zoledroninezuur 4 mg i.v. in 15 minuten als eerste keus bisfosfonaat voor de behandeling van maligne hypercalciëmie.
    • Bij contra-indicaties voor zoledroninezuur (bijvoorbeeld ernstige nierfunctiestoornis) of bij refractaire maligne hypercalciëmie na behandeling met bisfosfonaten: geef denosumab 120 mg s.c.
    • Bij levensbedreigende hypercalciëmie waarin snel effect gewenst is: geef calcitonine (2dd 4-8 IE/kg s.c. of 8-16 IE/kg/24 uur s.c./i.v.). Start gelijktijdig met zoledroninezuur. 

Stap 6 - Overweeg behandeling van hypercalciëmie thuis, in een hospice of verpleeghuis

• Behandel hypercalciëmie thuis, in een hospice of verpleeghuis alleen als voldaan is aan de volgende voorwaarden:
  • wens van de patiënt voor behandeling thuis;
  • deskundigheid t.a.v. het voorschrijven en uitvoeren van behandeling van hypercalciëmie (inclusief het inbrengen van een infuus of omgaan met een centrale veneuze katheter);
  • beschikbaarheid van een zorgverlener voor monitoring tijdens de infusie;
  • geen risico op overvulling of andere complicaties;
  • de benodigde materialen beschikbaar zijn en de financiering ervan geen probleem is;
  • overleg hierover zo nodig met de netwerkcoördinator palliatieve zorg van de regio of met het transmurale of regionale consultatieteam palliatieve zorg of kijk voor regionale afspraken op PalliArts (app).